Клиническая картина рака предстательной железы
Статьи| »» Содержание | Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев |
Глава 3. Клиническая картина рака предстательной железы
За последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, маркеры), значительно чаще стали выявляться заболевания на более ранних стадиях. Раньше у большинства больных заболевание проявлялось похуданием, болями в костях, сонливостью, симптомами обструкции мочевых путей, что было обусловлено местнораспространенной опухолью или метастазами. Однако за последние годы заболевание все чаще диагностируют на более ранней стадии, когда больные практически не предъявляют жалоб. Ранняя диагностика заболевания привела в свою очередь к возможности выбирать метод лечения.
Симптомокомплекс рака предстательной железы имеет множество различных проявлений, тем не менее, он связан с двумя основными проявлениями болезни. Во-первых, симптомы обструкции мочевого пузыря (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя и т.д.); во-вторых, симптомы болезни, вызванные распространением опухоли (гематурия и боль). Условно симптомы рака предстательной железы можно разделить на характерные для ограниченного заболевания и для местнораспространенного опухолевого процесса.
Симптомы обструкции мочевого пузыря при раке предстательной железы встречаются довольно часто. Это связано с тем, что основной контингент больных встречается в возрасте за 60 лет и нередко у них имеется сопутствующая доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Выраженность симптомов обструкции (вялая струя, затрудненное мочеиспускание и т.д.) напрямую связана со степенью сдавления опухолью мочеиспускательного канала. Сама по себе обструкция мочевого пузыря может вызвать и сопутствующую симптоматику - повторяющиеся воспаления мочевых путей, которые могут проявляться также болезненным частым мочеиспусканием. В зависимости от величины сдавления может возникнуть хроническая задержка мочи. Чем больше сдавление, тем выраженное симптомы обструкции.
Симптомы раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание, невозможность сдержать мочеиспускание), возникают в результате нестабильности самого детрузора в результате обструкции. Все описанные симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс тазовых нервов и области треугольника.
Таблица 12. Клиническое проявление ограниченного и местно распространенного рака предстательной железы.
| Ограниченное заболевание | Местно-распространенная опухоль |
| Учащенное мочеиспускание | Гематурия |
| Затрудненное начало мочеиспускания | Болезненное мочеиспускание |
| Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря | Недержание мочи |
| Вялая струя мочи | Боль в пояснице или анурия из-за обструкции мочеиспускания |
| Императивные позывы на мочеиспускание | Боль в промежности и над лобком |
| Недержание мочи | Симптомы почечной недостаточности |
| Гемоспермия | |
| Импотенция | |
| Симптомы вовлечения прямой кишки в опухолевой процесс |
Для того, чтобы более или менее унифицировать оценку состояния больных, тяжесть симптомов оценивают по Международной шкале (IPSS, см. таблицу). Из восьми вопросов семь из них касаются отдельных симптомов проявления болезни, и один направлен на оценку качества жизни болезни.
Таблица 13. Тяжесть симптомов заболевания предстательной железы оценивают по Международной шкале (IPSS) : 0-8 легкие, 9-19 умеренные, >20 тяжелые.
| Нет | Менее чем 1 раз за 5 актов мочеиспускания | Менее чем половину времени | Примерно половину времени | Более половины времени | Почти всегда | Число баллов | |
| 1. Неполное опорожнение мочевого пузыря. Как часто Вы испытывали неполное опорожнение мочевого пузыря после мочеиспускания за последний месяц? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 2. Учащенное мочеиспускание. Как часто за последний месяц Вы мочились менее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 3. Прерывистое мочеиспускание. Как часто за последний месяц во время мочеиспускания Вы несколько раз останавливались и начинали вновь? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 4. Императивные позывы. Как часто за последний месяц Вы обнаруживали, что вам трудно сдержать мочеиспускание? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 5. Вялая струя. Как часто за последний месяц Вы отмечали вялую струю? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 6. Напряжение при мочеиспускании. Как часто за последний месяц Вы чувствовали, что вам приходится делать усилие или напрягаться при мочеиспускании? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 7. Никтурия. Как часто за последний месяц Вам приходилось вставать ночью до утреннего пробуждения чтобы помочиться? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Общее число баллов IPSS | Отлично | Хорошо | В основном нормально | Смешанное чувство | В основном неважно | Плохо | Ужасно |
| Качество жизни из-за нарушения мочеиспускания. Если Вам придется до конца жизни находиться в теперешнем состоянии, как Вы к этому отнесетесь? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Симптомы ограниченного и местно-распространенного рака предстательной железы. Симптомы обструкции мочевыводящих путей, как было отмечено выше, встречаются довольно часто и обычно сопровождаются рядом других проявлений болезни. Так при прорастании опухолью простатической части уретры возникает гематурия и болезненное мочеиспускание. В том же случае, если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного канала, развивается недержание мочи. В подобной ситуации врачу необходимо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задержки и переполнения мочевого пузыря с опухолевым поражением сфинктера. При хронической задержке все симптомы возможно устранить при помощи трансуретральной резекции предстательной железы.
Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-нервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в свою очередь может сказаться на потенции больного. Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего вызывает боли в промежности. Этот возможный вариант возникновения болей необходимо учитывать, когда речь идет о подозрении на простатит.
Местно-распространенный рак предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой кишки и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запорами, тенезмами кровотечениями, выведением слизи из прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимости.
Диссеминированный рак предстательной железы. Появление отдаленных метастазов рака предстательной железы меняет и клиническое проявление болезни.
В России до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми - из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою очередь, может вызвать параплегию.
У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани - уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных органов в опухолевое поражение. Например, сдавление или прорастание мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в свою очередь, может привести к анурии. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных и т.д. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения. В начальных стадиях рак предстательной железы практически клинически не проявляется, и его выявляют обычно случайно, после трансуретарльной резекции доброкачественной гиперплазии простаты, либо после морфологического изучения материала, полученного после надлобкового удаления узлов по поводу доброкачественной гиперплазии. Примерно у 5-10% мужчин после названных операций выявляется рак; из них у 2/3 обычно - высокодифференцированные опухоли, которые занимают менее 5% иссеченной ткани. По международной классификации TNM - это Т1а. Менее дифференцированные опухоли, занимающие более 5% иссеченной ткани, будут относиться к стадиям T1b или T1c. Тем не менее полагаться на гистологическое исследование материала, полученного после трансуретральной резекции предстательной железы, необходимо осторожно, так как при этом удаляется в основном ткань из переходной зоны простаты, в которой рак развивается только в 15-25% случаев. При этом возможны два варианта оценки. Если опухоль располагается в переходной зоне, она может быть полностью удалена при ТУРе. При множественно-очаговой форме опухоль может остаться неудаленной, а в полученном материале возможно отсутствие опухоли.
Таблица 14. Клинические проявления диссеминированного рака предстательной железы.
Симптомы заболевания
1. Боли в костях пораженных метастазами (чаще всего боли в пояснице и костях таза)
2. Параплегия, ишалгия из-за сдавления спинного мозга
3. Отеки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и сдавлением вен
4. Увеличение лимфатических узлов
5. Боль в пояснице возможна с появлением олигурии и анурии из-за обструкции мочеточников
6. Похудание, кахексия, сонливость, кишечное кровотечение
