Псориатический артрит
Статьи Опубликовано в журнале:«Леди Вита»; Март; 2013; стр. 18-20.
Псориатический артрит (псориатическая артропатия) - прогрессирующее системное заболевание воспалительного характера, ассоциированное с псориазом, при котором поражаются суставы и окружающие их ткани.
До недавнего времени псориатический артрит (ПА) считался «легким» воспалительным процессом в суставах, однако исследования последних лет показали, что это заболевание может серьезно нарушать функциональные возможности человека и значительно ухудшать качество его жизни.
По данным разных авторов, распространенность ПА в человеческой популяции составляет от 0,5 до 2-3%. Среди больных псориазом распространенность ПА варьирует от 7 до 40%.
Причины возникновения заболевания
Несмотря на то, что в последние годы достигнуты немалые успехи в изучении ПА, этиология и патогенез этого заболевания пока что остаются неизвестными. При этом не вызывает сомнений участие в его возникновении генетических факторов, это подтверждается тем фактом, что у 40% людей, страдающих псориазом и ПА, это заболевание выявляется у близких родственников.
Также установлено, что воспалительные процессы в различных органах и системах организма при ПА носят аутоиммунный характер, что подтверждается наличием аутоантител к клеточным структурам собственного организма, повышенной выработкой циркулирующих иммунных комплексов (особенно содержащих IgA), а также обнаружением фиксированных иммуноглобулинов и комплемента в синовиальных оболочках. Косвенным подтверждением тому, что в возникновении ПА повинна «слетевшая с катушек» иммунная система, является эффективность в его лечении иммуносупрессивных средств.
Пусковым механизмом в возникновении ПА могут стать инфекционные заболевания (чаще всего в качестве инфекционных агентов выступают стрептококковая или вирусная (грипп, ВИЧ) инфекция), травмы сустава, психоэмоциональные стрессы (проявления заболевания могут возникнуть после сильного волнения или испуга).
Клинические проявления ПА
Клиническая картина ПА имеет определенное сходство с другими заболеваниями, сопровождающимися поражением суставов, однако намного превосходит их по разнообразию вариантов суставного синдрома и многообразию характера течения.
У большинства пациентов суставной синдром проявляется после появления кожных проявлений псориаза или одновременно с ними, однако в некоторых случаях (около 10-15%) поражение суставов может предшествовать поражению кожи (иногда за 5 и более лет).
До недавнего времени считалось, что четкой взаимосвязи между течением кожного и суставного синдрома при псориазе не существует. Однако исследования, проведенные National Psoriasis Foundation (США), показали, что у пациентов с незначительными кожными проявлениями заболевания ПА развивается только в 6% случаев, а если площадь поражения кожи превышает 10%, то ПА диагностируется у 56% пациентов.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего первые его проявления возникают в 25-40 лет. Начало заболевания, как правило, постепенное, «плавное». Сначала появляются припухлость и периодические боли в суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, заметного ограничения их подвижности не наблюдается. Со временем боль в суставах становится постоянной, причем в ночное время, в покое она выражена больше, при движениях уменьшается.
Болезнь чаще всего начинается с поражения только одного сустава (моноартрит) без тенденции к распространению и вовлечению других суставов. Обычно первыми поражаются межфаланговые суставы пальцев кистей (как дистальные, так и проксимальные), реже - коленный, лучезапястный, плечевой, плюснефаланговый сустав. Со временем в патологический процесс могут вовлекаться и другие суставы (как правило, в виде олигоартрита, то есть с поражением лишь нескольких - 2-3 - суставов), причем характерной для ПА является асимметричность их поражения. При поражении суставов пальцев в большинстве случаев обнаруживается дистрофия ногтевых пластинок.
Для ПА характерны такие проявления патологического процесса, как дактилит, энтезит и спондилит.
Дактилит - это поражение костей, суставов и мягких тканей пальца. При ПА могут поражаться все суставы одного пальца (осевой артрит) и сухожилия сгибателей (тендовагинит), в результате чего палец приобретает сосискообразную форму, кожа становится багровосинюшного цвета. Поражает чаще всего пальцы стоп.
Энтезит - воспаление энтезиса (место прикрепления к костям связок, сухожилий, суставных капсул) с последующей резорбцией костной ткани. При ПА чаще всего поражаются пяточная кость в месте прикрепления ахиллова сухожилия, нижний край пяточного бугра в месте прикрепления подошвенного апоневроза, реже - в местах прикрепления сухожилий плеча (вращающая манжета).
Спондилит при ПА встречается довольно часто и в большинстве случаев сочетается с периферическим артритом. Изолированные формы спондилита крайне редки. Чаще всего поражаются крестцово-подвздошные сочленения, межпозвоночные диски, связочный аппарат позвоночника.
В клинической практике выделяются 5 основных форм ПА:
1) асимметричный моно- и олигоартрит;
2) симметричный ревматоидноподобный артрит;
3) артрит дистальных межфаланговых суставов;
4) псориатический спондилит;
5) мутилирующий артрит.
Асимметричный моно- и олигоартрит - самая распространенная форма ПА (около 70% от всех форм), поражается только 1 или 2-3 сустава в «произвольном» порядке. Может сопровождаться дактилитом.
Симметричный ревматоидноподобный артрит также встречается достаточно часто (около 15%), при нем обычно поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пальцев кисти с обеих сторон. В отличие от ревматоидного артрита, при котором наблюдается отклонение пальцев в локтевую сторону (ульнарная девиация в виде «порыва ветра»), при этой форме ПА наблюдается разноосевое смещение суставов - «анархический» тип деформации.
Дистальный межфаланговый артрит - наиболее типичное проявление ПА, поражаются дистальные межфаланговые суставы пальцев рук и ног. Эта форма редко бывает изолированной и часто сочетается с поражением других суставов.
Псориатический спондилит по своей клинической картине похож на болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), однако поражение позвоночника не всегда последовательно «поднимается» от поясничного к верхним отделам позвоночника, да и подвижность в нем при псориатическом артрите ограничена не так резко. Псориатический спондилит обычно сочетается с периферическим артритом.
Мутилирующий (обезображивающий) артрит - самая редкая, но в то же время наиболее разрушительная форма ПА, она отличается тяжелыми деструктивными изменениями в суставах пальцев рук и ног, обусловленными остеолизом, вследствие чего пальцы деформируются и укорачиваются. При этой форме часто встречается поражение позвоночника. Мутилирующая форма ПА наблюдается, как правило, при тяжелых кожных проявлениях псориаза.
Лечение ПА
Лекарственные средства для лечения ПА можно разделить на две основные группы: болезнь-модифицирующие и симптом-модифицирующие.
Болезнь-модифицирующие препараты являются базисными при лечении ПА, их действие направлено на подавление аутоиммунного процесса, снижение темпов прогрессирования заболевания, его перевода в состояние ремиссии. К таким препаратам относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, циклоспорин. Могут также применяться колхицин, препараты золота, ароматические ретиноиды, правда, широкого применения в клинической практике они не нашли из-за относительно невысокой эффективности и высокого риска развития побочных эффектов.
Курсы лечения ПА достаточно длительные и могут составлять несколько месяцев, а продолжительное использование НПВС может привести к появлению нежелательных побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта, почек, системы крови, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. В таких случаях разумной альтернативой является применение местных НПВС, не оказывающих системного действия, но способных создать необходимую терапевтическую концентрацию НПВС в очаге воспаления.
Симптом-модифицирующие препараты применяются с целью снижения воспалительной активности в суставах, устранения болевого синдрома, чувства скованности в суставах. Средствами первой линии в терапии ПА являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в комплексе с ними могут также использоваться глюкокортикоиды и миорелаксанты.
В последние годы в лечении ПА стали применяться иммунобиологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к альфа-фактору некроза опухоли (инфликсимаб, этанерцепт, адалимубаб). Эти препараты отличаются высокой эффективностью в лечении ПА, однако их применение требует очень тщательного наблюдения за пациентом для своевременного выявления и предупреждения серьезных побочных эффектов.
В лечении ПА также могут использоваться методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, гемосорбция), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, фотохимотерапия (сочетание УФ-облучения и приема фотосенсибилизирующего препарата - т. н. ПУВА-терапия), различные физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез с глюкокортикоидами и др.), бальнеотерапия. В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
Псориатический артрит представляет собой чрезвычайно серьезное заболевание, заметно снижающее качество жизни человека, нередко приводящее к утрате трудоспособности и инвалидизации. Однако своевременно начатое и адекватное лечение позволяет добиться стойкой ремиссии, избежать выраженных деформаций суставов и утраты трудоспособности. Современная медицина обладает немалым арсеналом лекарственных средств для этого.
