Приоритетные направления в терапии острых кишечных инфекций
Статьи Опубликовано в журнале:«Гастроэнтерология» №1, 2009
М.З.Шахмарданов, В.В.Никифоров, М.В.Зуева
Инфекционная клиническая больница №3 ДЗ, Москва
В структуре острых кишечных инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, более 80% приходится на пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии. Этиологическая расшифровка диагноза последних в случае спорадической заболеваемости обоснованно признана не целесообразной [6], равно как и их этиотропная терапия. Не подлежат этиотропному лечению также и локализованные формы сальмопеллеза [4].
Обсуждая этиотропную терапию острой дизентерии, следует отметить, что с начала 1990-х годов шигеллезная инфекция выдвинулась на передовые рубежи инфектологии в связи с появлением значительного количества тяжелых, осложненных форм заболевания, обусловленных преимущественно шигеллой Флекснера 2а. Это потребовало разработки эффективных способов лечения, и препаратом выбора явился ципрофлоксацин. В результате его применения снизилось количество осложнений и неблагоприятных исходов. Прошло неполных 10 лет, количество тяжелых клинических форм шигеллезов значительно снизилось, а опыт применения ципрофлоксацина показывает присутствие негативных проявлений его воздействия на макроорганизм, важнейшим из которых является подавление нормальной кишечной микрофлоры особенно при длительном приеме фторхинолонов. Возникают предпосылки к возврату «лояльных» по отношению к макроорганизму и его микрофлоре методов лечения. Ведь одним из важнейших принципов лечения больного является принцип минимального неблагоприятного воздействия на его организм.
Другая не менее важная сторона вопроса этиотропной терапии состоит в том, что использование новых противобактериальных средств, возможно, имеет риск искусственного клонирования штаммов возбудителей, несущих плазмиды резистентности к этиотропным препаратам, либо детерминацию новых факторов патогенности, которые будут определять тяжесть болезни. С таким прецедентом мы столкнулись в начале 1990-х годов, когда неожиданно дизентерия Флекснера 2а стала давать летальность до 10% при тяжелом течении и появились осложнения, связанные с полиорганной недостаточностью, ранее не встречавшиеся [2].
Конечной целыю лечения любого инфекционного заболевания является ликвидация возбудителя и патологического процесса с минимальными негативными воздействиями на макроорганизм. При этом макроорганизм должен не утратить в результате лечения то ценное, что он имел до болезни, а, напротив, приобрести.
Все вышесказанное подчеркивает актуальность совершенствования патогенетической терапии острых кишечных инфекций.
Основные направления патогенетической терапии острых кишечных инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, следующие:
- дезинтоксикация;
- коррекция водно-электролитных нарушений;
- коррекция моторно-секреторных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- коррекция нарушений кишечной микрофлоры;
- усиление репаративных процессов в слизистой оболочке толстой кишки;
- энтеросорбция.
| Диагноз | Общее число больных (n=232) |
Опытная группа (n=112) |
Контрольная группа (n=120) |
| Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма | 92 | 44 | 48 |
| Острая дизентерия | 66 | 33 | 33 |
| Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма | 74 | 35 | 39 |
Первым и основным направлением патогенетической терапии инфекционных заболеваний является дезинтоксикационная терапия. Целыю дезинтоксикационной терапии является удаление токсинов возбудителя из организма. Дебют острых кишечных инфекций, сопровождающихся синдромом диареи, связан с попаданием возбудителя в ЖКТ и действием его факторов патогенности. Противобактериальные препараты ликвидируют интоксикацию опосредованно - путем уничтожения возбудителя и прекращения продукции последним токсинов. Одновременно наступает угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями. Следовательно, перспективными для дезинтоксикационной терапии являются препараты, способные максимально обеспечить связывание и элиминацию патогена в месте его локализации и не оказывать повреждающего действия на нормофлору кишки. Также должен быть соблюден ведущий принцип этиопатогенетического лечения: максимальное воздействие препарата в месте локализации патологического процесса и минимальное влияние на не заинтересованные в патологии органы и системы. Такая задача возлагается на энтеросорбенты.
Энтеросорбция при острых кишечных инфекциях является не только патогенетическим способом терапии, но и этиологическим, так как сорбенты способны поглощать не только эндо - и экзотоксины возбудителей, но и фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, выключая их таким образом из патологического процесса. Способность энтеросорбентов связывать эндо- и экзотоксины возбудителей оказывает существенный вклад в дезинтоксикацию макроорганизма. Энтеросорбенты практически не изменяют состав нормальной кишечной аутофлоры [1, 3]. В лечении инфекционных больных широко применяются такие энтеросорбепты, как Смекта, Неосмектин, Полифепан. Форма выпуска указанных препаратов (в виде порошка и ли геля) не всегда удобна в применении. Родоначальник энтеросорбентов - активированный уголь - обладает значительно более низкими сорбционными свойствами по сравнению с сорбентами, созданными на основе медицинского лигнина. Также в медицинской литературе появляются данные о том, что прием активированного угля может спровоцировать воспалительные изменения в слизистой оболочке ЖКТ [5]. Немаловажную роль для практического здравоохранения играет также стоимость лекарственного препарата.
Рис. 1. Продолжительность основных клинических симптомов у больных с острой дизентерией (в днях).
В настоящей работе представлены результаты применения нового отечественного таблетированного энтеросорбента Фильтрум-СТИ, состоящего из продуктов гидролиза компонентов древесины полимера лигнина, в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.
Оценка клинической эффективности применения Фильтрум-СТИ у больных с острыми кишечными инфекциями проводилась в инфекционной клинической больнице №3 ДЗ г. Москвы (гл. врач Л.ИЛазуткина).
Всего были обследованы и пролечены 232 больных. В таблице представлены группы обследованных больных.
Все больные поступали в состоянии средней тяжести. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинико-эпидемиологических данных. Верификация диагноза острой дизентерии и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза осуществлялась бактериологическими методами. У 29 больных с острой дизентерией изолирована копрокультура S. Jlexneri 2а, у 24 - S. sonnei 2g. При отсутствии бактериологического подтверждения диагноза острой дизентерии больным проводилось эндоскопическое исследование толстого кишечника, обнаружившее катарально-геморрагические, либо эрозивные и язвенные изменения слизистой оболочки нисходящих отделов толстой кишки и в прямой кишке, соответствующие патогномоничпым изменениям при острой дизентерии. У 62 больных с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза изолирована копрокультура S. гр. D enteritidis, у остальных - сальмонеллы более редких групп.
Рис. 2. Продолжительность основных клинических симптомов у больных с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза (в днях).
Рис. 3. Продолжительность основных клинических симптомов у больных с пищевыми токсикоинфекциями (в днях).
112 больных получали в дополнение к общепринятой базисной терапии препарат Фильтрум-СТИ в дозе по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 5 суток, или в более короткий срок в случае регресса основных клинических проявлений. 120 больных получали только базисное лечение без использования препарата Фильтрум-СТИ и составили группу сравнения. Группы больных, получавших Фильтрум-СТИ, и группа сравнения были рандомизированы простым слепым методом.
Базисная терапия при острой дизентерии предполагала назначение этиотропных препаратов нитрофуранового ряда (фуразолидон) и фторированных хинолонов (ципрофлоксацин), патогенетических препаратов - инфузионное введение полиионных кристаллоидных растворов «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактосоль», назначение вяжущих средств, репарантов, симптоматических средств. При пищевых токсикоинфекциях и гастроинтестинальной форме сальмонеллеза базисное лечение включало регидратационную терапию кристаллоидными полиионными растворами парентерально и перорально, симптоматические средства.
Клиническая эффективность применения препарата Фильтрум-СТИ оценивалась по продолжительности основных симптомов: температуры, жидкого стула, присутствия слизи в стуле (только при дизентерии и сальмонеллезе), гемоколита (только при дизентерии), болей в животе, болезненности при пальпации, вялости и анорексии.
Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами; для оценки достоверности различий использовали Т-критерий Стъюдента.
Результаты
Продолжительность основных клинических симптомов болезни у больных с острой дизентерией, гастроинтестинальной формой сальмонеллеза и пищевыми токсикоинфекциями представлена соответственно на рисунках 1-3.
Результаты, представленные на рисунке 1, свидетельствуют о достоверно меньшей продолжительности температуры, диареи, болей в животе и болезненности при пальпации живота (р<0,05), вялости и анорексии (р<0,01) у больных с острой дизентерией, принимавших Фильтрум-СТИ, по сравнению с контрольной группой. Продолжительность присутствия патологических примесей в стуле (слизи и крови) в исследуемых группах больных не имела достоверных различий.
Назначение препарата Фильтрум-СТИ больным с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза (рис. 2) сопровождалось достоверной меньшей продолжительностью температуры (р<0,01), болей в животе и болезненности при пальпации, вялости и анорексии (р<0,05) по сравнению с больными, не принимавшими указанного препарата. Продолжительность диареи при назначении Фильтрума-СТИ была также короче, но без достоверных различий по сравнению с больными с сальмонеллезом, получавшими только базисное лечение.
Максимально эффективным явилось лечение Фильтрумом-СТИ больных с гастроэнтеритической формой пищевой токсикоинфекции: продолжительность всех основных симптомов заболевания была достоверно более низкой (р<0,01 и р<0,001) по сравнению с группой больных, не получавших указанного препарата (диаграмма 3).
Проведение бактериологического обследования по окончании этиопатогенетической терапии Фильтрумом-СТИ показало отсутствие бактериовыделения патогенного возбудителя у больных с острой дизентерией и сальмонеллезом. У 5 больных с острой дизентерией и 12 больных с сальмонеллезом по окончании базисного лечения были обнаружены повторные выделения соответственно шигелл и сальмонелл. Ухудшения самочувствия, развития побочных реакций и проявлений гиперчувствительности к препарату Фильтрум-СТИ у больных не зафиксировано.
В настоящее время энтеросорбент Фильтрум-СТИ назначается в комплексной терапии всем больным с острыми кишечными инфекциями, находящимся на излечении в ИКБ №3. Хорошая клиническая эффективность, удобство в применении, минимальные материальные затраты на препарат Фильтрум-СТИ позволяют использовать его как препарат выбора и отказаться от назначения других энтеросорбентов.
Выводы
- Клиническую эффективность препарата Фильтрум-СТИ у больных с острыми кишечными инфекциями определяет сокращение продолжительности основных симптомов при пищевых токсикоинфекциях, сальмонеллезе и дизентерии на фоне назначения указанного препарата.
- Отсутствие выделения патогенных возбудителей у больных с сальмонеллезом и острой дизентерией после проведенного лечения энтеросорбентом Фильтрумом-СТИ свидетельствует не только о высокой сорбционной способности препарата в отношении факторов патогенности возбудителей, но и указывает на санирующий эффект, заключающийся в элиминации самих возбудителей.
- Безопасность препарата Фильтрум-СТИ, назначаемого в дозе по 2 таблетки 4 раза в сутки, подтверждается хорошей переносимостью и отсутствием побочного действия у больных с острыми кишечными инфекциями.
Литература
