Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ
СтатьиОпубликовано в журнале:
Детский Доктор »» № 4'99
Хронические болезни легких
С.М. Гавалов
Новосибирская государственная медицинская академия
В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.
В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с тем распространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальной астмы [1]. Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивности бронхов [2]. В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивности бронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствиях этого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило нас поделиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивности бронхов.
Гиперреактивность бронхов - это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).
I - высокая ПЧ, II - средняя ПЧ, III - умеренная ПЧ, IV - нормальная ПЧ (здоровье)
Пороговой чувствительностью (ПЧ) считают наименьшую дозу вещества, которая вызывает уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (не всегда).
Рис. 1. Варианты гиперреактивности бронхов в ответ на ингаляцию ацетилхолина (АЦХ) и гистамина (Гис).
С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе [3] допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.
Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики [3-5].
Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции
| Воздействие вирусного агента на слизистую оболочку дыхательных путей | Возможные последствия |
| Повреждение и десквамация мерцательного эпителия дыхательных путей, "оголение" ирритативных рецепторов | Повышение пороговой чувствительности ирритативных рецепторов; угнетение мукоцилиарного клиренса |
| Снижение функциональной активности мерцательного эпителия вплоть до "паралича" цилиарного аппарата | Мукостаз - задержка выведения воспалительного секрета |
| Воздействие на субэпителиальные чувствительные клетки - активация нервно-рефлекторных механизмов | Гиперчувствительность ирритативных рецепторов к ацетилхолину, гистамину, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды |
| Нарушение гомеостатического равновесия между адренергической и холинергической иннервацией | Формирование гиперреактивности бронхов у здоровых и обострение бронхиальной астмы у больных детей |
| Дисбаланс парасимпатической регуляции, обусловленный повышенным выделением ацетилхолина | Развитие рецвдивирующего обструктивного бронхита, "имитирующего" таковой инфекционного генеза; развитие бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку |
| Адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активности или возрастание альфа-адренергической активности | Развитие бронхообструктивного синдрома при вдыхании холодного воздуха |
| Усиление действия сувстанции Р (бронхоконстрикторный эффект) и усиление воспаления | Развитие приступов "беспричинного пароксизмального кашля" |
Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ
| Нозологическая форма | Общее число детей | Пороговая чувствительность | |||
| высокая (10-900) |
средняя (900-4500) |
умеренная (4500-8500) |
нормальная (8500-20000) |
||
| Острая пневмония | 104 | 8 | 30 | 14 | 48 |
| Острый бронхит | 125 | 8 | 33 | 9 | 49 |
| Всего | 229 | 8 | 33 | 12 | 47 |
Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую - 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы - у 70%.
Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней - у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной - у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.
Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ [4-7].
Частота бронхолегочных заболеваний среди "нормо" - (квадрат) и "гиперчувствительных" детей -(треугольник) в течение 12 мес. постгоспитального периода.
Рис. 2. Прогностическое значение показателей пороговой чувствительности ирритативных рецепторов бронхов.
Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза
| Клинические и параклинические параметры | Генез | |
| неифекционный | ифекционный | |
| Повышение температуры тела до 38-39°C | Нехарактерно | Характерно |
| Признаки интоксикации | Не наблюдаются | Выражены в разной степени |
| Начало заболевания | Постепенное, но может быть и острым | Первые два симптома развиваются с первых же часов болезни |
| Вздутие грудной клетки | Достаточно выражено | Умеренно выражено |
| Данные аускультации | При гиперреактивности гамма-холинорецепторов - сухие, жужжащие, низкой тональности хрипы. При гипофункции бета2-адренорецепторов - жесткое дыхание с удлиненным выдохом с превалированием влажных хрипов | Аускультативная картина довольно богата: на фоне ослабленного и жесткого дыхания - сухие свистящие и влажные хрипы |
| Лабильность аускультативной картины | Очень характерна | Не наблюдаются |
| Метеолабильность | Наблюдается часто | Не наблюдаются |
| Лейкоциты крови | В пределах нормы | Лейкопения, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилллез |
| СОЭ | В пределах нормы | Умеренно ускорена |
| Эуфиллиновая проба | Как правило, положительная | Отрицательная или слабо положительная |
| Проба с атровентом | Бывает положительной при отрицательной эуфиллиновой пробе | Оказывает весьма положитепьное влияние на бронхообструктивный синдром |
Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант - синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 - клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 - бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 - рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).
Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)
| Исходные клинические параметры | Изменнения исходных клинических параметров после введения эуфиллина через | |||
| 15 мин | 30 мин | 45 мин | 60 мин | |
| Одышка | +++ | ++ | + | - |
| Втяженин податливых мест грудной клетки | +++ | ++ | + | - |
| Повышенная активность вспомогательной мускулатуры грудной клетки | +++ | ++ | + | - |
| Вздутие грудной киетки | +++ | ++ | + | - |
| Наличие дистанционных хрипов (не всегда) | +++ | ++ | - | - |
| Над легкими мозаичный перкуторный звук | +++ | ++ | + | - |
| При аускультации сухие и влажные хрипы с обеих сторон | +++ | ++ | + | - |
| Данные пикфлоуметрии | <70-60% | <80-7О% | Норма | Норма |
Правомерен вопрос: почему мы используем термин "имитирующий" обструктивный бронхит? Для этого необходимо вновь обратиться к табл. 3, в которой представлена сравнительная характеристика ведущих симптомов бронхообструктивного синдрома, обусловленного гиперреактиппостью бронхов. Что их различает? Дебют развития заболевания, лабильность или стойкость аускультативной картины, данные параклинического исследования, результаты эуфиллиновой пробы. Рецидивирующий пароксизмальный кашель, бронхообструктнвный синдром физического напряжения оценены в настоящее время как малые эквиваленты бронхиальной астмы у детей и у взрослых. Этому факту педиатры уделяют мало внимания, тем не менее в нем кроется одна из причин поздней диагностики бронхиальной астмы. В России диагноз бронхиальной астмы запаздывает на 4-6 лет с момента дебюта заболевания. Мы считаем, что все больные с проявлениями рецидивирующего пароксизмального кашля и бронхообструктивного синдрома физической нагрузки, имеющие атонический анамнез и наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, при тщательном исследовании и исключении других причин должны быть включены в группу риска по бронхиальной астме. Им следует проводить все лечебные мероприятия, которые рекомендованы детям с легкой формой бронхиальной астмы.
В заключение следует подчеркнуть гетерогенность гиперреактивности бронхов: 1 - гиперреактивность бронхов - ведущее патофизиологическое звено бронхиальной астмы, и она наблюдается у всех страдающих этим заболеванием; 2 - гиперреактивность бронхов может быть следствием вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей, носить временный характер и проявляться в виде трех различных клинических форм; 3 - гиперреактивность бронхов может быть обнаружена у здоровых людей и никак не проявляться.
Литература
1. Sears M.R. et al. Relation between Airway Re.sponsiveness and lgE in Children with Asthma and in Apparantly Normal Children, N Engl J Meet, 1991, Vol. 325, P. 1067-1071.
2. Szentivani A. The beta-adrcnergic Theory of the Atopic Abnormality in Bronchial Asthma, J Allergy, 1968, Vol. 42, N. 4, P. 203-232.
3. Гавалов С.М. Аллергозы дыхательной системы у детей, Здравоохранение Белоруссии, 1976, N10, С. 3-9.
4. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Патогенетические основы рецидивов после острой пневмонии у детеи, В кн.; Вопросы реактивности и адаптации в педиатрии, Сб. стачей, Свердловск, 1979, С. 36-42.
5. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Новые концепции рецидивов после острых бронхолегочных заболепаний у детей, МРЖ, P.V. 1983, С. 19.
6. Гавалов С.М. Острые пневмонии у детей, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1990,273 с.
7. Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1993,283 с.
