Чесотка у детей
Статьи Опубликовано в "Врпросы практической педиатрии" 2006г., т.1, №4, с. 117–123 К.Н.Суворова, Р.Б.Опарин, Т.А.Сысоева, О.Б.Тамразова, Т.Н.ГришкоРоссийская медицинская академия последипломного образования, Москва;
Городская клиническая кожно-венерологическая больница № 14 им. В.Г.Короленко, Москва
Чесотка известна в человеческом обществе с древности и остается самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. В лекции, основанной на анализе литературных источников и на собственных наблюдениях, авторы подробно излагают историю заболевания, клиническую картину и ее особенности у детей и взрослых, а также дают подробную характеристику основных акарицидных препаратов. Ключевые слова: чесотка, дети, диагностика, акарицидная терапия, спрегаль
Scabies in children
K.N.Suvorova, R.B.Oparin, T.A.Sysoeva, O.B.Tamrazova, T.N.GrishkoRussian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow;
V.G.Korolenko Municipal Clinical Hospital of Skin and Venereal Diseases No 14, Moscow
Scabies has been known since ancient times and remains the most common parasitic disease of the skin. The lecture based on an analysis of literature and authentic observations contains a full history of the disease, its clinical picture and specific features in children and adults, and also gives detailed characteristics of main acaricide drugs. Key words: scabies, children, diagnosis, acaricide therapy, spregal
Чесотка - строгий антропонозный однохозяинный паразитоз, вызываемый зудневым клещем, - одна из первых нозологических форм в дерматологии с точно установленной этиологией. Она высоко контагиозна и распространена повсеместно; заболеваемость чесоткой отражает социально-экономические условия, бытовые, культурные и поведенческие особенности общества.
Историческая справка
Возникновение чесотки у людей относят к древним временам; с одомашненных животных на человека стали переползать зудневые клещи; одна из их мелких разновидностей приспособилась к внутрикожному паразитированию на человеке и потеряла способность вызывать заболевание у животных [1, 2]. Чесотка упоминалась в египетских папирусах, была известна в Ассирии, Вавилоне и Китае. В античной греческой медицине существовал термин «псора» (от греч. -«зуд, чесотка, короста»); Гиппократ включил описание хронического сильного зуда в свое сочинение «Эпидемии». В Древнем Риме (Авл Корнелий Цельс) чесотка получила название «скабиес» (лат. scabo - зуд). Абу Али ибн Сина (Х-ХI вв. н.э.) доказывал, что чесотка так же заразна, как вшивость и лепра. Предупреждение распространения заразных болезней с античных времен включало изоляцию; например, в 13 в. больных чесоткой в городах средневековой Европы признавали такими же заразными, как больных лепрой, рожей, оспой и любой лихорадкой, протекающей с сыпью; их высылали за пределы города.
Несмотря на малые размеры чесоточного клеща (около 0,33 мм), его удалось рассмотреть: клеща видели у больных чесоткой и считали его причиной болезни арабский ученый Авензоар (ХХI в. н.э.) и французские врачи Гюи де Шолиак (ХIV в.) и Амбруаз Паре (ХVI в.). Во второй половине ХVII в. микроскопические детали строения клеща наблюдали врачи Муффе, Гауптман, Энтмюллер, Честони; особенно детально его описал и изобразил, указав также пути передачи, ливорнский врач Бономо в 1687 г. В 1796 г. врач Вихман вызвал чесотку у своего друга Хакера путем непосредственного перенесения на его кожу клеща с кожи больного. В 1834 г. Ренуччи публично продемонстрировал возбудителя чесотки в парижской кожной клинике Жана Луи Алибера. Научную идентификацию паразитарной чесотки как отдельной нозологической единицы произвел Ф.Гебра в 1844 г. Его исследования заложили основы для нозологической дифференциации самой большой и сложной этиологически гетерогенной группы зудящих дерматозов. Высокий авторитет венской дерматологической школы Ф.Гебры, занявшей в III декаде ХIХ в. лидирующее положение в Европе, способствовал внедрению новых взглядов на паразитарную чесотку и дифференцированные формы пруриго и экземы в практику и клиническое мышление дерматологов во многих странах. Эрнст Бенье, более 30 лет возглавлявший парижскую дерматологическую школу, выделив в 1892 г. в качестве самостоятельной нозологической единицы заболевание, известное сейчас как атопический дерматит, назвал его «экземато-лихеноидной формой диатезического пруриго Гебры». Антуан Пьер Эрнст Базен, развивавший версии конституциональных диатезов, одним из первых признал этиологическую роль клеща; Альфред Арди (председатель первого международного дерматологического конгресса в Париже в 1889 г.) описал характерный признак чесотки в виде скоплений на локтях везикулезно-импетигинозных корковых элементов. Переведенные на русский язык руководства Ф.Гебры и его ученика М.Капоши издавались и в России (1876, 1881, 1883 гг.). Родоначальник московской дерматологической школы Н.П.Мансуров, автор первого русского руководства «Накожные болезни» (1863, 1873 гг.), разработал в 1884 г. диагностический метод взятия материала для микроскопии клеща путем срезов покрышки везикул. Дальнейшие исследования чесотки, проводившиеся в России, совершенствование диагностики и терапии были отражены в диссертациях, руководствах, монографиях, методических рекомендациях [3-8]. Всеобщее признание во всем мире получили работы и важные теоретические обобщения выдающегося биолога и паразитолога академика Е.Н.Павловского, учение которого об эволюционном формировании антропонозных паразитозов явилось основой для понимания эпидемиологии чесотки у человека и клещевых дерматитов.
Эпидемиология
Чесотка очень контагиозна; популяция клещей пополняется чрезвычайно быстро (от одной самки за 3 мес рождаются до 150 млн. клещей) [9].
К ХХ веку чесотка как заразное паразитарное заболевание уже была хорошо известна; наблюдающаяся во всех слоях населения и возрастных группах, чаще всего она встречалась у проституток и скученно живущего необеспеченного населения [10]. В дореволюционной России в некоторых селах население почти поголовно страдало чесоткой [11]; в 1913 г. в России насчитывалось 5,5 млн. больных чесоткой, в 1914 г. они составили 3,7% всего населения России. В начале 1920-х гг. в СССР на долю чесотки приходилось более 30% кожных заболеваний [11]. Большой подъем заболеваемости отмечался в периоды первой и второй мировых войн; в 1944-46 гг. в Европе 10-15% кожных больных страдали чесоткой. В 1950-х гг. началось повсеместное снижение распространенности чесотки (до 1-2% от всех кожных заболеваний); в СССР к 1960 г. наблюдались лишь эпизодические случаи чесотки [3-4]. Однако вскоре в разных частях света начались циклические колебания заболеваемости. В 1960-70 гг., несмотря на улучшение жизненных стандартов, частота региональных вспышек чесотки выросла в Европе и Северной Америке, достигая местами почти пандемического уровня к 1980 г. с последующим снижением в виде сохранявшегося шлейфа рутинных случаев. Причины этих колебаний не всегда были понятны; высокую заболеваемость детей обьясняли внутрисемейным прямым заражением (от матери); у молодых взрослых доказывали важность особенно частого венерического пути заражения и роль промискуитета (беспорядочных связей); в случаях региональных вспышек отмечалось значение скученного совместного проживания.
Эпидемия ВИЧ в ряде местностей сочеталось с пандемией чесотки [12-14]. В нашей стране, согласно статистике, заболеваемость чесоткой снижается: в 1997 г. заболело 217,6 человек на 100 000 населения, в 2001 г. - 157, в 2005 - 131,4; у детей этот показатель составлял в 2005 г. 324,3 на 100 000 детского населения. Многие авторы полагают, что истинный уровень заболеваемости гораздо выше вследствие гиподиагностики чесотки врачами общей лечебной сети и частнопрактикующими дерматологами, а также неудовлетворительного уровня лабораторной диагностики [6, 15]. В Санкт-Петербурге за 2005 г. заболеваемость чесоткой снизилась на 9,8%, но в то же время авторы отмечают, что неполная регистрация заразных болезней искажает статистические показатели [16].
Наши клинические наблюдения показывают, что чесотка сейчас встречается значительно чаще, чем в 70-80-е гг. прошлого века. Среди детей с кожными болезнями в возрасте от нескольких месяцев до 16 лет, обследованных в Тушинской детской городской больнице Москвы за 3,5 года, акародерматозы были установлены у 238 больных, что составило 13,58% от числа 1752 осмотренных детей с кожными болезнями [17]; из них у 226 диагностирована чесотка (12,9%), а у 12 - клещевые дерматиты при заражении от животных (0,68%). 63 (26,5%) ребенка поступили из детских домов и приютов, 132 (55,5%) относились к беспризорникам или детям из неблагополучных семей; из социально благополучных семей с чесоткой было 43 ребенка (18%). Между этими группами были различия по течению заболевания: у детей из детских домов и интернатов чаще наблюдались неосложненные свежие формы (иногда - чесотка без клещевых ходов); у беспризорников в большинстве случаев чесотка была распространенная и осложненная пиодермией; у детей из социально благополучных семей - распространенная чесотка с давностью заболевания более 3 мес.
В детское кожное отделение кожно-венерологической больницы им. В.Г.Короленко (Москва) нередко поступают дети с длительно протекающей и осложненной чесоткой (с клещевым поражением ногтей или, в редких случаях, с картиной корковой «норвежской» чесотки).
На консультативный прием приходили родители с детьми (с недиагностированной ранее чесоткой) для уточнения диагноза и терапии зудящего распространенного хронического поражения кожи, не поддававшегося традиционному лечению кортикостероидными и антигистаминными средствами; наиболее частыми ошибочными диагнозами были атопический дерматит (который у некоторых пациентов сопровождал чесотку), пищевая аллергия, дисбактериоз, пиодермия, диатез и др.
В раннем детском возрасте находились 83,3% пациентов с чесоткой; маленькие дети заражались в семье, подростки - от сверстников. Анализы на наличие чесоточного клеща никому ранее не проводились. У 13,9% пациентов проводилось акарицидное лечение (с кратковременным улучшением), но в домашних условиях, без должного обследования, без консультации детского дерматолога и без проведения последующих профилактических мероприятий. В результате полного излечения не наступало и вновь начиналось лечение кортикостероидными мазями.
Проведенный нами курс циклов детской дерматовенерологии показал, что опытные детские дерматологи значительно лучше других врачей выявляют чесотку; 42% из них не удовлетворены лабораторной диагностикой этого заболевания, вследствие чего при чесотке в извещении указывается другой диагноз, а лечение проводится акарицидными средствами (Спрегаль, Бензилбензоат).
Клиническая картина
Скабиозная сыпь характеризуется истинным полиморфизмом и включает элементы, обусловленные непосредственным действием клеща, и вторичные высыпания.
Патогномоничные чесоточные элементы:
- материнские чесоточные ходы. Их прогрызают оплодотворенные самки в роговом слое кожи, откладывая яйца и проделывая в крышке хода точечные отверстия для выхода личинок, вылупляющихся из яиц через 3-4 дня. Ходы имеют вид тонких серовато-беловатых линий длиной 5-7 мм (реже до 1,5 см и больше), изогнутых или прямых; их можно видеть невооруженным глазом и определить при пальпации (симптом Сезари). В головном слепом конце хода можно рассмотреть просвечивающего через роговой слой клеща («чесоточное возвышение» Базена), иногда рядом -«жемчужный» пузырек. Кроме исходных ходов, различают реактивные варианты с образованием под ходом мелких везикул (редко пузыря), ссыхающихся в точечную или линейную корку;
- лентикулярные папулы, или доброкачественная скабиозная лимфоплазия кожи (красно-коричневые, персистирующие, индуративные округлые образования, или «нодули», до 10-13 мм в диаметре). Это периваскулярная инфильтрация дермы с гиперплазией лимфоидной ткани, под ходами в эпидермисе, заполненными яйцевыми оболочками, погибшими эмбрионами и личинками; до лечения в них может быть найден живой клещ. Возникновение этих элементов связывают с повышенной реакцией кожи на антигены клещей и их экскременты [18];
- метаморфические скабиозные высыпания (рассеянные, мелкие - до 2 мм - фолликулярные папулы, некоторые с микровезикулой, а также изолированные большие невоспалительные везикулы) встречаются как при типичной чесотке с ходами, так и в кратковременной стадии «чесотки без ходов» (при заражении личинками) и связаны с жизненным циклом клещей: личинки внедряются под чешуйки в волосяные фолликулы, где в течение 2 нед происходит метаморфоз через стадии двух нимф до половозрелых особей.
Вторичные элементы сыпи обусловлены осложнениями:
- пиодермией (стафилококковое импетиго, остифолликулиты, фурункулы, эктима);
- сенсибилизацией к клещевым и микробным антигенам (экзематизация, уртикарные папулы);
- реакцией на наружные средства (аллергический или ирритантный дерматит);
- экскориациями и расчесами (рассеянные мелкие геморрагические корки на верхушках фолликулов, линейные расчесы).
Локализация скабиозных высыпных элементов сыпи определяется не местом первоначального попадания клещей на кожу, а их биологией, длительностью заболевания, влиянием возраста и пола больных, уровнем гигиены. В репродуктивной стадии самки поселяются и прокладывают ходы в местах с достаточно тонкой кожей, минимальным количеством сальноволосянных структур, с относительным преобладанием толщины рогового слоя кожи над мальпигиевым и малой скоростью десквамации, чтобы личинки успели созреть и вылупиться (дистальные отделы конечностей, особенно кисти); отсюда затем происходит расселение личинок и взрослых клещей путем миграции или переноса руками хозяина (табл. 1). Характерной особенностью чесоточной сыпи является относительная симметричность; возможно распространение рассеянных элементов по всему кожному покрову, иногда с вовлечением ногтей.
Таблица 1. Локализация сыпи при классической форме чесотки
| Элементы сыпи | |
| Типичные чесоточные ходы | Исходные ходы - на кистях, запястьях, пальцах рук и ног. Типичные участки: боковые поверхности пальцев, межпальцевые складки, ульнарные края ладоней, ладонная поверхность запястий; стопы (область свода), ахилловы сухожилия, лодыжки, межпальцевые складки. При длительном заболевании: на коже половых органов (у мужчин), на околососковых кружках молочных желез (у женщин), на локтях, в локтевых сгибах; вокруг пупка и ниже на животе, ягодицах, бедрах, голенях; иногда на ладонях и ладонных поверхностях пальцев. |
| Лентикулярные папулы | Только на закрытых участках: в паховых складках, на мошонке, пенисе, молочных железах, по переднему краю подмышечных впадин, на локтях, животе. |
| Фолликулярные папулы | Преимущественно на передней и боковых поверхностях туловища, ягодицах, передне-внутренней поверхности бедер. |
| Невоспалительные везикулы | Преимущественно на кистях, запястьях и стопах вблизи чесоточных ходов. При «чесотке без ходов» - в межпальцевых складках, на боковых поверхностях пальцев рук. |
У детей грудного и раннего возраста локализация чесоточной сыпи имеет некоторые отличия: высыпания быстро распространяются по телу, вовлекая кожу головы, лица, шеи, спины, т.е. участки, редко поражающиеся у старших детей и взрослых [19-21]. Чесоточные ходы у маленьких детей при ежедневном купании быстро разрушаются или маскируются экземой и пиодермией. При затруднениях в выявлении чесоточных ходов в клинической диагностике опираются на весь комплекс проявлений; а при осмотре маленького ребенка тщательно обследуют всех «контактных» детей и взрослых; выявление у них чесотки является указанием на возможность идентичного заболевания у ребенка. Поэтому педиатр должен знать особенности клинических проявлений чесотки у детей раннего и младшего возрастов:
- выраженный экссудативный характер высыпных элементов: волдыри, уртикарные папулы, везикулы, пузыри, пустулы, эритематозные пятна, мокнутие;
- склонность к появлению элементов «нодулярной чесотки» (скабиозной лимфоплазии кожи);
- быстрая генерализация поражений;
- вовлечение кожи лица, головы, шеи, спины;
- особенно частое поражение подошв и ладоней (ходы, везикулы, пустулы);
- быстрое разрушение чесоточных ходов;
- частые осложнения (экзема и импетиго) маскирующие скабиозные высыпания;
- более часто, чем у взрослых, встречается поражение ногтей, паронихии;
- зуд может быть очень сильным, но у некоторых детей слабый;
- общие явления и осложнения: повышенная возбудимость, инфекция мочевой системы, альбуминурия; лимфангоит, лимфаденит; эозинофилия и лейкоцитоз в периферической крови.
Диагностика
Эпидемиологический анамнез. Учитываются все возможные указания на контакт с чесоточным больным; особенно важна диагностическая конфронтация с осмотром членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц. У старших детей выясняется также возможность заражения в других коллективах, во время туристических поездок, спортивных занятий.
Осмотр. Специфические скабиозные элементы у детей не всегда легко определяются, так как ходы быстро разрушаются (дольше они сохраняются на подошвах) и могут обнаруживаться на необычных местах (на лице, волосистой части головы, шее, спине). Дополнительные высыпания у детей, маскирующие специфическую сыпь, часто оказываются причиной диагностических ошибок. У старших детей и подростков поражаются кисти, локти (симптом Арди - наличие пустул с импетигинозными корками на локтях; симптом Горчакова - точечные рассеянные геморрагические корки на локтях и вокруг них), стопы, ягодицы, перимамиллярные области, половые органы, межягодичные складки (симптом Михаэлиса - геморрагические корки и импетигинозные элементы в межягодичной складке, распространяющиеся на область крестца и ромба Михаэлиса).
Лабораторная диагностика. Для выявления ходов используют смазывание кожи анилиновой краской, 2% раствором йода, 0,1% раствором флюоресцеин-натрия. Хотя живого клеща иногда удается рассмотреть даже невооруженным глазом, микроскопия соскобов или срезов сходов необходима, при этом обнаруживаются взрослые особи, личинки, нимфы, яйцевые оболочки, линечные шкурки. Положительный лабораторный анализ на клеща является обязательным для заполнения экстренного извещения.
Diagnosis ex juvantibus. Возможна также постановка предположительного диагноза по положительному эффекту специфической акарицидной терапии; следует учитывать отсутствие улучшения при лечении кортикостероидными и антигистаминными препаратами, а также достаточного эффекта от традиционной противоэкзематозной и антимикробной терапии.
Дифференциальную диагностику проводят с дерматитами (контактным, клещевым, младенческим себорейным и атопическим), дисгидрозиформной экземой, строфулюсом, папулезной крапивницей, педикулезом, укусами насекомых, и другими зудящими поражениями кожи у детей.
Лечение
Современные акарицидные средства быстро и полностью уничтожают клещей, все их метаморфические стадии и яйца, не вызывая осложнений. Подобный обширный арсенал скабицидов, позволяющий выбирать препараты, подходящие по возрасту пациента, форме и тяжести чесотки и т.д. появились не сразу. В ХIХ в. в лечении чесотки преобладали препараты серы; в серные мази добавляли деготь (противочесоточная сернодегтярная мазь Вилькинсона), бальзамы, нафтол, зеленое мыло; использовались также инсектициды - пиретрум (порошок далматской ромашки), лизол и другие фенольные средства. В народных способах пользовались зольным щелоком, керосином, бензином, автолом, мазутом, чистым дегтем, сырой нефтью. Все перечисленные выше средства, убивая клеща, вызывали раздражение кожи и обладали токсическим действием (что особенно опасно для маленьких детей) и большими неудобствами при использовании. С 30-х гг. XX в. широко применяется гипосульфитный метод лечения чесотки (М.П.Демьянович): тиосульфат натрия в присутствии соляной кислоты распадается на сернистый ангидрид и серу с образованием оксидов и пентатионовой кислоты, производящих на клеща паралитическое действие.
Современные скабициды (и инсектициды) действуют на клещей как нейротоксические яды. К ним относятся:
- фосфорорганические соединения (малатион - действует как ингибитор ацетилхолинэстеразы, фосфорилирующий ее эстеразный участок, что вызывает избыточное накопление ацетилхолина и паралич клеща);
- ароматические углеводороды (N-этил-0-кротонотолуидид - кротамитон; бензилбензоат);
- галогенизированные углеводороды (гексахлорциклогексан - линдан оказывает нейротоксическое действие, инактивируя натриевую помпу в возбудимых мембранах, подавляя транспорт ионов кальция и процессы реполяризации, увеличивая возбудимость нейронов, сменяющуюся тетаническим параличом);
- усовершенствованные пиретрины и синтетические пиретроиды (перметрин, Спрегаль, А-Пар - их механизм действия аналогичен таковому галогенизированных углеводородов).
Изменилась и форма препаратов - это в основном жидкости, спреи, кремы, удобные для применения в любых условиях; их высокая эффективность при истреблении всех стадий клеща позволила укоротить лечебный курс: до 1-2 (линдан, Спрегаль, перметрин) или 3-5 дней (бензилбензоат, кротамитон).
Выбор препаратов зависит от их потенциальной токсичности, аллергенности и раздражающих свойств. Токсичность зависит от резорбции акарицида из кожи в системный кровоток, скорости метаболизма и экскреции лекарства. Способность всасывания более выражена у липофильных препаратов: линдан всасывается в количестве 10% от дозы, нанесенной на кожу, медленно метаболизируется, экскретируется с мочой более 5 дней, может накапливаться в богатых липидами тканях, головном мозге. При использовании малатиона всасывается 8% нанесенного на кожу препарата. Перметрин слабо проникает через кожу - менее 2% из применяемой дозы, быстро метаболизируется и выводится. Не всасываются сера, бензилбензоат и кротамитон.
Однако в некоторых руководствах имеются возрастные ограничения при лечении бензилбензоатом: абсолютные противопоказания в грудном возрасте, а относительные - для маленьких детей или полный отказ от использования у детей до 3 лет. Подобные ограничения связывают с возможностью развития гаспинг-синдрома (тяжелого состояния с метаболическим ацидозом, энцефалопатией, пурпурой, угнетением дыхания), наблюдавшегося у недоношенных детей; предполагалась интоксикация бензиловым спиртом, который использовался в качестве консерванта или бактериостатика при инъекциях [22]. Хотя за 50 лет применения бензилбензоата при чесотке не было ни одного случая развития гаспинг-синдрома, немецкие детские дерматологи в грудном и раннем детском возрасте применять бензил-бензоат не рекомендуют, так как известно, что при гидролизе бензилбензоата образуется бензойная кислота и бензиловый спирт [23-25].
Ограничения в назначении препаратов с потенциальной токсичностью и быстрым всасыванием касаются прежде всего новорожденных и грудных детей, беременных женщин, кормящих матерей, пациентов с судорожным синдромом. При снижении времени контакта препарата с кожей больного риск токсического воздействия уменьшается. Поэтому предписанный режим лечения необходимо точно соблюдать и не оставлять препарат на коже дольше положенного срока. Линдан оставляют на коже больного на 6-8 ч, перметрин на 8-14 ч, Спрегаль на 12 ч; другие препараты употребляют несколько дней (2-7), повторяя аппликацию ежедневно (кротамитон 2-5 дней, серная мазь - 3-7 дней) или с перерывом (бензилбензоат наносят в 1-й и 4-й дни лечения). Процедуры проводят на ночь, в период наибольшей активности самок клеща. Перед применением скабицида больному рекомендуют вымыться с мылом и мочалкой (при этом частично разрушаются ходы); по окончании срока лечения препарат тщательно смывают с кожи. Однако при использовании линдана (быстро всасывающегося в кровеносное русло) предварительное мытье не рекомендуется; маленьким детям с тонкой кожей и нарушенным эпидермальным барьером (расчесы, эрозии и мокнутие) линдан назначать также не рекомендуется. Лечение детей необходимо проводить под ежедневным контролем врача, а новорожденных необходимо обязательно лечить в стационаре.
Для предотвращения токсического действия скабицида на человека снижают его концентрацию в препарате, не уменьшая эффективности последнего. Для этого изготовляют комбинированные средства, добавляя к скабициду вещество, блокирующее защитные ферменты клеща: пиперонилбутоксид (в препаратах Спрегаль и А-Пар, который дополняет лечение чесотки и применяется для дезинфекции одежды, постели, обуви и других вещей), пиретрум (инсектицид Спрей-Пакс), перметрин (в инсектициде
Пара Плюс; в этот препарат дополнительно включен органофосфат малатион, действующий на уровне двигательных нервов, образуя ковалентную связь с холинэстеразой). Эффективность противопаразитарного действия таких комбинированных препаратов значительно повышается, хотя концентрация включенных средств не велика и не токсична для человека.
Несоблюдение режима применения препарата (рекомендуемых сроков, особенно слишком длительное его использование родителями или больными) нередко является причиной раздражения кожи (ирритантных дерматитов) и сенсорной ирритации (жжение, покалывание, онемение, кратковременное усиление зуда). Ирритантные дерматиты часто вызывают гипосульфитная терапия, бензилбензоат, даже кротамитон, обладающий противозудным эффектом. После лечения больных с нераспознанной чесоткой гормональными мазями развитие ирритантных дерматитов на применение скабицидов наблюдается чаще; противочесоточное лечение у больных атопическим дерматитом нередко приводит к таким же осложнениям.
Применение гипосульфитного метода более 3 дней особенно часто осложняется контактным ирритантным дерматитом у детей, вследствие чего детские дерматологи считают, что для маленьких детей этот метод лечения не пригоден [19].
Современные пиретроиды (сложные эфиры хризантемовых кислот и разных циклических спиртов) с минимальным токсическим и ирритантным действием в редких случаях вызывают аллергический дерматит (при наличии перекрестной гиперчувствительности к растениям рода хризантем) и широко используются в детской практике. Перметрин в США считается самым эффективным и безопасным из скабицидов, а линдан - самым дешевым [13, 26]. В Германии детские дерматологи отдают предпочтение комбинированным препаратам пиретроидов с пиперонилбутоксидом (Аллетрин, Спрегаль) [22, 24].
Для новорожденных, беременных и кормящих матерей наиболее безопасной во многих странах традиционно считают серную мазь, хотя она неудобна в применении (имеет сильный запах, пачкает кожу, белье и требует самого длительного курса лечения) [18, 23-25]. В табл. 2 приведены возрастные ограничения для применения скабицидов в детской практике.
Таблица 2. Акарицидные препараты, применяемые в детской дерматологии
| Возраст | Безопасные и эффективные | Допускаются с осторожностью | Не показаны и/или нежелательны |
| Новорожденные дети в возрасте до 2 мес |
Мазь или взвесь с осадочной серой 3–5% | Спрегаль, Бензилбензоат водномыльная эмульсия 10% |
Линдан, Малатион, Перметрин, Кротамитон, Мазь Вилькинсона, Мазь ЯМ*, Гипосульфитная терапия |
| До 1 г. | Серная мазь 5–6%, Спрегаль, Бензилбензоата 10% водномыльная эмульсия |
Гипосульфитная терапия, Перметрин (после 2 мес) |
Линдан, Мазь Вилькинсона, Мазь ЯМ*, Малатион |
| От 1 г. до 5 лет | Серная мазь 10%, Спрегаль, Бензилбензоата 10%, Водномыльная эмульсия, Перметрин |
Гипосульфитная терапия, Малатион (после 2,5 лет) |
Линдан |
Амбулаторно взрослым и детям старшего возраста назначается недорогой препарат - 10% или 20% эмульсия бензилбензоата или Спрегаль, а маленьким детям - Спрегаль.
Бензилбензоат на ночь втирают в кожу в определенной последовательности (верхние конечности, пальцы рук, туловище, ноги, подошвы, пальцы ног); через 10 мин повторяют процедуру, после чего надевают чистое белье, меняют постельное белье. Руки не моют в течение 3 ч (или после каждого мытья рук в кисти снова втирают эмульсию). Через 4 дня процедура нанесения препарата на кожу повторяется. На 5-й день пациент моется с мылом и вновь меняет одежду и постельное белье. Параллельно первой процедуре проводится дезинфекция в жилище и лечение контактных лиц. При обработке кожи эмульсией может появиться жжение или пощипывание кожи, но оно быстро проходит.
Спрегаль особенно удобен в применении у маленьких детей с нежной и тонкой кожей: его разбрызгивают по коже тела, прикрывая салфеткой рот, нос и глаза ребенка; только кожу головы и лица протирают тампоном, смоченным Спрегалем. После обработки рукава одежды снизу надо зашить для того, чтобы ребенок не заносил в рот препарат с кожи. Процедура проводится однократно вечером, после чего помещение тщательно проветривается. Особенно целесообразно использование спрея у детей с буллезными дерматозами (буллезный эпидермолиз), буллезной формой чесотки, эрозиями, мокнутием, когда втирание мази не показано. Через 12 ч препарат тщательно смывают водой с мылом; одежду, белье, игрушки и другие вещи обрабатывают препаратом А-Пар.
В детском отделении кожно-венерологической больницы №14 (Москва) лечение при обычных формах чесотки проводится в основном бензилбензоатом, в режиме, упомянутом выше; при корковых формах показано более длительное лечение. В Тушинской детской городской больнице Москвы у всех детей с чесоткой применяют Спрегаль; при правильной технологии применения указанных выше средств мы не наблюдали осложнений или неполного излечения.
Правильное использование современных акарицидных препаратов (с учетом особенностей пациента, его возраста и тяжести заболевания) обеспечивает 100% излечения от чесотки. Осень и зима - сезоны наиболее высокой заболеваемости чесоткой детей и подростков, когда они возвращаются из летних поездок и контактируют друг с другом в детском саду и учебных заведениях. Детские врачи должны быть готовы к этому сезону, повысив настороженность в отношении чесотки. Наиболее безопасным и эффективным в педиатрической практике (как при стационарном, так и при амбулаторном лечении) является препарат Спрегаль.
Литература
1. Павловский Е.Н. Руководство по паразитологии человека. М.-Л: Мед-гиз.,1946; 1:11-7.2. Жданов В.М. Эволюция заразных болезней человека. М.: Медицина, 1964; 329-31.
3.Машкиллейсон Л.Η. Чесотка. В кн.: Инфекционные и паразитарные болезни. М.: Медгиз, 1960; 319-27.
4.Демьянович М.П., Добронравов В.Н. Дерматозы, вызываемые клещами. В кн.: Кожные болезни. Л.: Медгиз, 1961; 2: 43СМ7.
5.Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит (новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, лечении, профилактике). Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1992; 34.
6.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. М.: Бином, 2003; 120.
7. Чесотка: методические рекомендации для врачей. М.: ЦКВИ МЗ РФ, 1992; 20.
8.Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка». М.: МЗ РФ, 2003; 64.
9.Справочник дерматолога. М.: Гиппократ. 1999:198-9.
10.Дарье Ж. Основы дерматологии. М.-Л.: Государственное издательство. Пер. с франц., 1930; 695.
11. Никольский П.В. Болезни кожи. М.-Л.: Государственное издательство, 1928, издание третье: 430^1.
12.Rook A. Skin diseases caused by Arthropods and other venemous or noxious ani-mals.Jn: Textbook of Dermatology, ed. A. Rook, DS. Wilkinson. Oxford-Edinburgh, 1968; 1002.
13. DenenholzтD.A., Crissey J.Th. Diseases due to parasites.Jn:Textbook of Pediatric Dermatology, ed. Ruiz-Maldonado R. Fhiladelphia, 1989; 562-4.
14. Orkin M., Maibach H. Human Scabies In: Fitzpatrick's Dermatology in general medicine. Ed. Freedberg I.M. et. al,1999. New York et al, Mc Graw-Hill, 1999; 2677-80.
15.Соколова Т.В., Чистякова И.А. Чесотка. В кн.: Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. М.: Литтера, 2005: 397-403.
16.Смирнова Т.С., Гайворонская О.В., Бородина И.С. и др. О состоянии заболеваемости ИППП, заразными заболеваниями кожи и дерматозами в Санкт-Петербурге в 2005г. Материалы юбилейной науч.-практ. конф.«Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины».Тверь, 2006; 22-6.
17.Суворова К.Н., Тамразова О.Б. Акародерматозы в дерматологической практике. Там же; 81-5.
18.Потекаев Н.С., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Постскабиозная лимфоплазия кожи. Вестник дерматовенерол., 1979; 7: 36—40.
19.Зверькова .А. Болезни кожи детей раннего возраста. СПб.: Сотис. 1994; 100-5.
20.Попхристов П. Чесотка. В кн.: Кожные болезни в детском возрасте. София: Медицина и физкультура. 1963; 486-98.
21.Verbov Л. Handbook of Pediatic Dermatology. London: Martin Dunitz, 2002; 213.
22.Gershanik J., Boegler B., Ensley H. et al. The gasping syndrome and benzyl alcohol poisoning. New Engl. J. Med. 1982; 307:1384-8.
23.Gloor M., Fluhr J., Gehring W. Besonderheiten Therapie in Kindesalter. New Engl. J.Med. 1982, 307:831-2.
24.Agathos M. Scabies. In: Pediatrishe Dermatologie. Ed. Traupe H., Hamm H. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag. 1999; 372-7.
25.Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003; 127.
26.Грабер М.А., Лантернер М.А. Руководство по семейной медицине. Пер. с англ. М.: Бином. 2002: 378-9.
