Уроки исследования НОРЕ - преимущества рамиприла у больных высокого сердечно-сосудистого риска

Статьи Симпозиум с международным участием организован ВНОК при поддержке компании ЭГИС Питер Слайт (Peter Sleight). Оксфорд, Великобритания.

Экс-президент Всемирной Гипертензивной Лиги, член Совета Европейского общества кардиологов и Международного общества по гипертонии. Лауреат Международной премии Галена и премий различных европейских и национальных кардиологических ассоциаций. Консультант госпиталя им. Джона Радклиффа (John Radcliffe Hospital). Один из координаторов завершившихся (ISIS 1-4, HOPE, HPS) и проводящихся (ONTARGET, SEARCH, TRANSCEND) исследований, профессор.

НОРЕ в настоящее время относят к числу краеугольных исследований. Главным исследователем был Salim Yusuf, а Gilles Dagenais и я - сопредседателями.

НОРЕ оказало огромное влияние на клинические руководства и практику во всем мире.

Идея о том, что ингибиторы АПФ обладают антиатеросклеротическими свойствами, основывалась на неожиданных результатах исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), которое продемонстрировало снижение частоты инфаркта миокарда при лечении эналаприлом по сравнению с плацебо у больных с дисфункцией левого желудочка. Сходные результаты были получены в исследовании SAVE (Study to Avoid Ventricular Enlargement) при применении каптоприла. Однако в большинстве стран мира эти данные не были признаны контролирующими органами; они рассматривались как интригующие, но неубедительные.

Одновременно накапливались эпидемиологические и фундаментальные данные свидетельствующие о том, что антиоксиданты, особенно витамин Е, могут давать защитный эффект в отношении атеросклероза.

Исследование HOPE вызвало большой энтузиазм в Канаде и во всех других странах, которые приняли в нем участие. Набор больных в исследование был завершен очень быстро — в течение 18 месяцев. Первоначально в него планировалось включить 6000 человек, однако мы дополнительно включили еще 3000. Оба вопроса (витамин Ε и рамиприл) вызывали большой интерес у исследователей и научного сообщества. Качество данных оказалось очень высоким.

Cовместные усилия ученых позволили провести одно из самых впечатляющих клинических исследований в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты его говорили сами за себя и быстро оказали влияние на клинические рекомендации и практику во всем мире. Результаты исследования принесли пользу многим миллионам больных. HOPE позволило сформулировать новые концепции, такие как профилактика сахарного диабета с помощью ингибиторов АПФ и важность ренинангиотензиновой системы для контроля гликемии. Продолжение исследования НОРЕ показало, что витамин Ε не только не дает эффекта, но и потенциально причиняет вред, повышая риск развития сердечной недостаточности. Эта часть исследования, которая относительно менее известна, имеет не меньшее значение, чем исследование в целом, так как оно позволяет избежать возможного вреда для многих людей. Исследование послужило основанием для проведения новых исследований. Мы были очень рады принять участие в HOPE и гордимся результатами нашей общей работы.

Основные результаты исследования НОРЕ были опубликованы в New England J. Med. в январе 2000 г.

Методы. Были рандомизированы 9297 пациентов высокого риска (в возрасте 55 лет и старше), у которых имелись сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет в сочетании, по крайней мере, еще c одним сердечно-сосудистым фактором риска и отсутствовали снижение фракции выброса или сердечная недостаточность. Им назначали рамиприл (10 мг один раз в день внутрь) или плацебо в среднем на 5 лет. Первичной конечной точкой служили инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин.

Исследование имело факториальный дизайн (2 χ 2) и предполагало изучение эффективности рамиприла и витамина Е. Результаты исследования витамина Ε были опубликованы в отдельной статье.

Результаты. Первичную конечную точку зарегистрировали у 651 (14,0%) больных группы рамиприла и 826 (17,8%) больных группы плацебо (относительный риск 0,78; 95% доверительный интервал 0,70-0,86; p<0.001).

Лечение рамиприлом привело к снижению частоты сердечно-сосудистой смерти на 26% (p<0.001), инфаркта миокарда на 20% (p<0,001), инсульта на 32% (p<0,001), смерти от любых причин на 16% (p=0,005), реваскуляризации на 15% (p=0,002), остановки сердца на 37% (p=0,03), сердечной недостаточности на 23% (p<0,001) и осложнений сахарного диабета на 16% (p=0,03).

Заключение. Рамиприл значительно снизил риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта у широкого круга больных высокого риска, у которых отсутствовали снижение фракции выброса или сердечная недостаточность. Другим важным, но негативным результатом исследования была неэффективность витамина Е, хотя предыдущие исследования демонстрировали пользу применения витаминов. Данный факт имеет большое значение, так как многие люди принимают витамины, несмотря на отсутствие доказательств их благоприятного эффекта.

В последующем появилось большое число публикаций, которые продемонстрировали пользу терапии в различных выборках больных, в том числе больных после инфаркта миокарда, пациентов с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, гипертрофией левого желудочка, нарушением функции почек, альбуминурией и многими другими состояниями (их слишком много, чтобы перечислить все). Было признано, что антиатеросклеротические свойства имеют большое значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено также, что благоприятные эффекты рамиприла выходят за рамки снижения АД. Они являются следствием подавления действия ангиотензина, который вызывает гипертрофию миокарда и гладких мышц, а также улучшения функции эндотелия и уменьшения тромбообразования.

Комбинированная конечная точка в исследовании НОРЕ (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт)