Опыт применения Ломексина (фентиконазола) в лечении кандидозного вульвовагинита

Опубликовано:
Гинекология, том 14, №1

И.И.Иванова, А.В.Степанян, Э.М.Джобава, Ю.Э.Доброхотова Резюме
В статье изложены современные представления об этиологии, патогенезе и эпидемиологии кандидозного вульвовагинита. Представлена современная классификация форм кандидоза влагалища и подходы к диагностике этого заболевания. Также подробно описаны антимикотические группы препаратов. Особое внимание уделено фентиконазолу как новому имидазолу в лечении кандидозного вульвовагинита.
Описан собственный опыт применения ломексина (фентиконазола) в гинеколической практике.
Ключевые слова: кандидоз, вульвовагинит, антимикотики, фентиконазол.

Experience of application Lomexin (phenticonazol) in treatment candidiasis vulvovaginitis

I.I.Ivanova, A.V.Stepanjan, E.M.Dzhobava, J.E.Dobrohotova Summary
In article modern representations about etiology, pathogenesis and epidemiology candidiasis vulvovaginitis are stated. Modern classification of forms of a candidiasis of a vagina and approaches to diagnostics of this disease is submitted. As are in detail described antimicotic groups of preparations. The special attention is given phenticonazol as new imidazoli in treatment candidiasis vulvovaginitis. Own experience of application lomexin (phenticonazol) in gynecology to practice is described.
Key words: a candidiasis, vulvovaginitis, antimicotic groups of preparations, phenticonazol.

Сведения об авторах

Иванова Ирина Ивановна – врач акушер-гинеколог родильного дома №4 Департамента здравоохранения города Москвы
Степанян Ася Викторовна – канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии №2 лечебного фак. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ
Джобава Элисо Мурмановна – канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии №2 лечебного фак. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ
Доброхотова Юлия Эдуардовна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии №2 лечебного фак. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) – инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Как правило, страдают женщины репродуктивного возраста, реже заболевание встречается у девушек и женщин в периоде пре- и постменопаузы. В последние годы распространенность КВВ неуклонно растет, частота его составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. В настоящее время эта нозология занимает 2-е место среди всех заболеваний вульвы и влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. Во время беременности увеличивается частота возникновения кандидозного кольпита, что является одной из причин развития осложнений беременности (число самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности увеличиваются в 1,5 раза, инфицирование плода и новорожденного – в 2,4 раза). КВВ обнаруживают у 30% онкологических больных и у 64% больных с различными эндокринными нарушениями. Возбудителем КВВ являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Грибы рода Candida – условно-патогенные микроорганизмы – в качестве сапрофитов обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90%) возбудителем является Candida albicans. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, С. guilliermondi, значительно реже – C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae [1].

Значительное учащение случаев КВВ обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, в частности, данная нозология с полным основанием может называться «болезнью цивилизации», поскольку распространенность ее в развитых странах в несколько раз выше, чем в странах третьего мира. В США ежегодно регистрируется до 13 млн случаев этого заболевания. По данным J.Byth (2008 г.) [2] 75% женщин репродуктивного возраста отмечают по крайней мере 1 эпизод КВВ в течение жизни, у 50% встречаются 2–4 эпизода, a 5% женщин планеты страдают рецидивирующим КВВ.

К предрасполагающим факторам развития относятся как бытовые, так и ятрогенные факторы. Так, развитию КВВ способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов C. albicans составляет свыше 95% [3]. Вирулентность C. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida.

За последние несколько лет в десятки раз увеличилось число пациентов, получающих кортикостероиды, иммуносупрессоры, химиотерапию онкологических заболеваний, а также принимающих оральные контрацептивы и антибиотики, что способствует развитию и рецидивированию кандидоза. При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и лактобактерий, являющихся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате рН влагалищного содержимого увеличивается (сдвигается в щелочную сторону), процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины. Хорошо известен и факт развития КВВ при беременности. Первый эпизод КВВ отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота КВВ у беременных достигает 40–46% [4]. Такая высокая частота обусловлена изменениями гормонального баланса во время беременности. Грибы рода Сandida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков КВВ (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание.

Патогенез КВВ сложен и до сих пор недостаточно изучен Штаммы C. albicans, выделенные у больных КВВ и носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, поэтому можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии КВВ, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина [5]. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазия) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. При КВВ инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению [6].

Несмотря на развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения КВВ не теряет своей актуальности. Основной целью лечения КВВ является, прежде всего, эрадикация возбудителя. Из всего арсенала антимикотиков, существующих на сегодняшний день, самое широкое применение в лечении КВВ нашли противогрибковые препараты имидазолового ряда.

В последние годы за рубежом применение в гинекологической практике получил препарат Ломексин (фентиконазол) – имидазольное производное с широким спектром противогрибковой, а также противотрихомонадной и антибактериальной активности, синтезированное компанией RECORDATI (Италия, Милан) для местного лечения поверхностных микозов и вагинальных кандидозов.

Вновь возросший интерес к этому препарату объясняется тем, что он отвечает всем критериям, определяющим идеальный препарат для лечения поверхностных грибковых инфекций: обладает широким спектром действия, эффективностью при низких концентрациях, высоким сродством к эпителиоцитам вульвы и влагалища и не провоцирует развитие резистентности. Фентиконазол – вещество из группы азолов с уникальным строением молекулы, обеспечивающим этому препарату отличные от других фунгицидов свойства. Высокая эффективность препарата обусловлена уникальным двойным механизмом противогрибкового действия: наличием как фунгицидного, так и фунгистатического эффекта. Фентиконазол нарушает структуру клеточной мембраны грибка и провоцирует его саморазрушение за счет ингибирования синтеза ферментов, отвечающих за адгезию патогенного гриба к эпителиоцитам слизистых оболочек, а также дезактивацию важного антимикробного барьера – иммуноглобулина A. В результате препарат блокирует фактор патогенности дрожжевого гриба-гифы. Фунгицидный механизм действия связан с ингибированием синтеза эргостерола клеточной стенки гриба. Фентиконазол, взаимодействуя с микросомальной 14-α-деметилазной системой ланостерола (цитохром Р-450-зависимой), вызывает аккумуляцию 14-α-метилстеролов, что блокирует синтез эргостерола, осуществляющего стабильность фосфолипидов клеточной стенки, и следовательно, вызывает ее разрушение. Цитотоксичность препарата связана не только с нарушением синтеза эргостерола, но и с нарушением цитомембранной проницаемости и блокадой цитохромоксидазной активности в результате потери энергетического потенциала. В отличие от других известных азольных соединений, фентиконазол блокирует синтез ферментов дрожжеподобными грибами при концентрациях ниже минимальных пороговых величин, то есть оказывает лечебное действие при применении минимальных доз лекарственного вещества (в разы меньше по сравнению с другими фунгицидами).

Кроме того, Ломексин обладает выраженным антибактериальным действием, угнетая размножение грамположительной флоры (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), а также активностью в отношении Trichomonas vaginalis, есть данные об активности в отношении Candida spp., Malassezia furfur, Trichophyton ssp., Microsporum ssp., Epidermophyton floccosum, Bacillus subtilis, Gardnerella vaginalis. Следовательно, Ломексин может применяться при микстинфекциях [6, 7].

Фентиконазол аналогичен или в некоторых случаях превосходит по эффективности другие антимикотики местного действия во всех проведенных исследованиях (более 40) с участием примерно 4000 человек, что выражается в быстром разрешении симптомов и эрадикации возбудителя через 24–48 ч, после однократного или двукратного применения. Отдельно хотелось бы отметить длительные протективный и антирецидивный эффекты Ломексина. Концентрация препарата в тканях репродуктивной системы даже через 72 ч после приема превышает минимальную ингибирующую концентрацию на патогенные дрожжевые грибы, что создает возможность однократного применения препарата. Через 4 нед после проведенного лечения отмечается практически такой же процент отрицательных посевов, как и на 5–7-й день после проведенной терапии, что характеризует низкий риск развития рецидивов при местном применении.

Препарат выпускается в 2 формах: вагинальный крем и вагинальные капсулы. Крем рассчитан на 2 курса терапии (однократные аппликации в течение 7 дней), вагинальные капсулы – 1–2 на курс. При недостаточной эффективности однократного использования (при хроническом, часто рецидивирующем течении заболевания) возможно повторное применение вагинальной капсулы через 3 дня. Следует отметить увеличение эффективности лечения КВВ примерно на 10–12% после двукратного применения фентиконазола по сравнению с однократным приемом.

В консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова проведено клинико-микробиологическое обследование и лечение 30 пациенток с КВВ подтвержденным микроскопическим методом и клинически. При первичном обращении 70% пациенток предъявляли жалобы на обильные выделения, несколько реже встречались жалобы на зуд и жжение во влагалище – 56,6 и 36,6% соответственно. Все женщины получали вагинальные капсулы Ломексин в дозе 600 мг однократно. Через 1 нед вновь оценивались субъективные данные и данные микроскопического исследования. Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3–4-й день лечения. Микологическая санация и полное клиническое выздоровление были достигнуты у 90% пациенток.

При микроскопическом исследовании отмечалась положительная динамика также у большинства пациенток (см. таблицу).

Данные микроскопического исследования у больных КВВ до и после лечения

Что касается субъективной оценки жалоб, то лишь у 10% сохранился зуд, в 2% случаев отмечалось наличие обильных выделений. При дальнейшем динамическом контроле группы исследования у 2 пациенток был отмечен рецидив заболевания (у одной из них через 6, у другой – через 8 нед после окончания лечения). Возможно, это связано с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией у одной из пациенток. Побочных эффектов (аллергических или местных реакций: жжение, зуд, раздражение в месте применения) ни в одном случае не выявлено.

Предложенный метод лечения КВВ имеет высокую эффективность, быстро купирует симптомы, уменьшает процент рецидива, способствует повышению эффективности терапии этого широко распространенного гинекологического заболевания. Частое рецидивирование заболевания после проведения антимикотического лечения различными препаратами позволяет рекомендовать данную терапию для лечения как острого, так и хронического рецидивирующего КВВ у небеременных и некормящих женщин. Удобство однократного применения как для пациента, так и для врача играет важную роль при выборе препарата и делает Ломексин примером инновационного подхода к фармакотерапии заболеваний. Этот препарат отвечает самым современным требованиям к эффективности и безопасности терапии. Применение свечей и крема Ломексин позволяет в кратчайшие сроки избавиться от КВВ.

Список использованной литературы

1. Тютюнник В.Л. Вагинальный кандидоз у беременных: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Гинекология. 2005; 2: 17–20.
2. Byth JL. Understanding vulvodynia. Wesley Med Centre, Wesley Hospital, Brisbane, Australia. Quiz 149–150. Australas J Dermatol 2008; 39 (3): 139–48.
3. Касабулатов Н.М. Вагинальный кандидоз. Рус. мед. журн. 2003; 17 (189): 985–9.
4. Прилепская В.Н. Вагинальный кандидоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии. Контрацепция и здоровье женщины. 2002; 1: 3–8.
5. Kubota T. Chronic and recurrent vulvovaginal candidiasis. Dept of Obstetrics and Gynecology, Juntendo Urayasu Hospital, Juntendo Univ, 2–1–1. Tomioka Urayasu-si, Chiba 279–0021. Nippon Ishinkin GakkaiZasshi 1998; 39 (4): 213–8.
6. Mendling W. Vulvovaginalmykosen. Klinikum Frankfurt (Oder), Akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt–Universitat (Charite) zu Berlin. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 1998; 92 (3): 175–9.
7. Periti P et al. Summary of Product Characteristics. J Chemotherapy 1999; 11 (Suppl. 3); 3–42.
8. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Фурсова С.А., Миронова Т.Г. Некоторые аспекты лечения урогенитального кандидоза. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995; 1: 106–9.
9. Романовская Т.А. Вагинальный кандидоз: современная практика и вопросы стандартизации местной терапии. Иммунопатология, аллергология, инфектология. Международный научно-практический рецензируемый журнал. 2004; 1: 82–6.
10. Giraldo P, Neur A, von Nowakonski et al. Vaginal colonization by Candida in asymptomatic women with and without a history of recurrent vulvovaginitis (RVV). Weill Med College of Cornell Univ, New York, NY, USA. 13th Meeting of ISSTDR, July 11–14. Denver, Colorado, USA 1999. Abstr. Guide 69.
11. Sobel JD. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. Ann NY Acad Sci 2007; 544: 547–57.

Комментарии