Применение препарата Цибор для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов

Статьи

Опубликовано в журнале:

«ХИРУРГИЯ» »» 2011 №2 (приложение consilium medicum)

А.В.Бутров, Е.Н.Кондрашенко, А.Б.Бут-Гусаим
Российский университет дружбы народов, Москва;
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Без проведения профилактики обширные хирургические операции связаны с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [1—3]. У пациентов, подвергающихся операциям по полной замене тазобедренного сустава (ПЗТС), частота развития тромбоза глубоких вен (ТГВ), несмотря на лечение антикоагулянтами, в течение 5-11 дней достигает 20% [4, 5]. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза [6-9]. При этом в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [1, 3]. Актуальным является поиск новых эффективных методов профилактики ВТЭО. В последнее время к клиническому использованию предлагается ряд новых эффективных препаратов, среди которых обращает на себя внимание препарат Цибор® (бемипарин) - низкомолекулярный гепарин (НМГ) второго поколения, использующийся для профилактики тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде у пациентов, имеющих средний, высокий или очень высокий тромбоэмболический риск. Бемипарин - НМГ массой 3000-4200 дальтон (в среднем 3600 дальтон). Действует как антифактор к факторам свертывания Xa и IIa в соотношении 8:1, что обеспечивает антитромботический эффект и в то же время снижает риск геморрагических осложнений [10-12]. По этому препарату проведено несколько мультицентровых рандомизированных двойных слепых клинических исследований в 2000-2004 гг. в Испании, Франции, США. Изучалось количество случаев ТГВ и ТЭЛА, а также количество геморрагических осложнений в периоперационном периоде у хирургических, онкологических и ортопедических больных на фоне тромбопрофилактики бемипарином, а также в сравнении с другими НМГ или нефракционированными гепаринами (НФГ). Проведенные исследования показали высокую эффективность препарата [10, 11, 13, 14].

Цибор® применяется в дозе 2500 МЕ (0,2 мл) при среднем риске ВТЭО и в дозе 3500 МЕ (0,2 мл) при высоком риске. Препарат имеет самый низкий молекулярный вес - 3600 дальтон по сравнению с другими НМГ, молекулярный вес которых составляет 4500-6000 дальтон.

Бемипарин имеет самый продолжительный период полувыведения (5-6 ч) по сравнению с другими НМГ. В связи с этим у препарата Цибор® отмечена пролонгированная фармакокинетическая активность, что позволяет назначать его 1 раз в день.

Самое значительное преимущество Цибор® имеет по соотношению анти-Ха/IIа активности (антитромботическая активность/антикоагуляционная активность), которая равна 8:1, а у эноксапарина, надропарина, далтепарина и гепарина соответственно составляет 3,8:1; 3,6:1; 2,7:1; 1:1 [3]. Это свойство дает препарату способность активировать и поддерживать антитромботический эффект и в то же время снижать риск геморрагических осложнений. Исследования W.Kakkar и соавт. (2000 г.) показали, что у больных, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, при проведении тромбопрофилактики бемипарином операционная кровопотеря составляет в среднем 500 мл, в то время как при применении НФГ она составляет 610 мл. В послеоперационном периоде кровопотеря составляет 350 мл (в группе бемипарина) и 380 мл (в группе НФГ). Количество массивных кровотечений, связанных с операцией в группе, принимавших Цибор®, достоверно меньше и составляет 3,4%, а в группе использования НФГ - 4%.

Анализ затрат при тромбопрофилактике бемипарином показал, что применение его в качестве лекарственного профилактического средства 1-й линии эффективнее и выгоднее по сравнению с эноксапарином. Применение препарата Цибор® у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, позволило отменить 6-недельный период послеоперационной профилактики, что было обязательным при использовании эноксапарина [14].

Цель работы: провести оценку эффективности и безопасности препарата Цибор® (бемипарин) у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Материалы и методы
Проведено открытое исследование у пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, массой тела 60-90 кг, перенесшим операцию по односторонней ПЗТС по поводу коксартроза. Анестезия спинально-эпидуральная. Исследуемую группу (1) составили 20 пациентов, получавших Цибор® (бемипарин). В группу сравнения (2) вошли 20 пациентов получавших препарат эноксапарина. Все пациенты проходили обследование по следующей программе:

• УЗДГ вен нижних конечностей до операции и на 9-10 день п/о;
• Оценка интраоперационной и послеоперационной кровопотери по содержимому операционного отсоса и дренажей из п/о раны, а также взвешиванием салфеток и операционного белья;
• определение значений международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) до операции, в 1, 3 и 10 сутки после операции;
• консультация невролога;
• КТ позвоночника и спинного мозга в случае нарушений движений после операции (спинальная гематома?);
• Эхо-КГ до операции и на 10 день п/о;
• общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови до операции и в 1, 3 и 10 сутки после операции.

Цибор® назначали по 3500 МЕ за 12 ч до операции и через 8-10 ч после операции, затем 9 дней 1 раз в сутки подкожно.

Таблица 1. Частота ВТЭО в 1 и 2-й группах

	1-я группа Бемипарин (n=20)	2-я группа Эноксапарин (n=20)
ТГВ	0* (8,9%)	0* (20%)
ТЭЛА	0* (0,8%)	0* (1,2%)
ТЭЛА (летальная)	0* (0,2%)	0* (0,4%)

* литературные данные.

Таблица 2. Кровопотеря в 1 и 2-й группах

	1-я группа Бемипарин (n=20)	2-я группа Эноксапарин (n=30)
Интраоперационное кровотечение(мл)	520±70	590±100
Послеоперационное кровотечение(мл)	350±110	480±130
Гематома (кол-во больных, %)	0	3 (10%)

Рис. 1. Динамика АЧТВ на фоне бемипарина и эноксапарина.

Рис. 2. Динамика фибриногена при введении бемипарина и эноксапарина.

Результаты.

В обеих группах не было зарегистрировано случаев ВТЭО (табл. 1), развития спинальных гематом, негативной динамики показателей коагулограммы.

Послеоперационная кровопотеря была достоверно меньше на 150-200 мл в исследуемой группе у пациентов, принимавших бемипарин. Гематом в области операции также не отмечено ( табл. 2).

Таблица 3. Коагулограмма после операции у больных 1 и 2-й групп

Препарат	Бемипарин			Эноксапарин
Сутки	1	3	10	1	3	10
МНО	1,4±0,02	1,6 ±0,04	1,3±0,02	1,7±0,03	1,6±0,02	1,69±0,04
Фибриноген, г/л	4,1±0,3	3,0±0,4	3,0±0,2	4,0±0,3	2,7±0,2	2,78±0,3
АЧТВ, с	32,2±2.7	42,1±3,9	52,4±3,5	38,3±5,7	49,3±4,7	61,4±4,9
РФМК, мг/100 мл	3,7±0,2	5,1±0,4	2,1±0,4	5,5±0,3	5,2±0,1	4,9±0,3

Рис. 3. МНО на фоне бемипарина и эноксапарина.

Рис. 4. РФМК на фоне бемипарина и эноксапарина.

Данных за развитие спинальных гематом не было в обеих группах.

В обеих группах не отмечена негативная динамика показателей коагулограммы. В исследуемой группе [1] по сравнению с группой контроля [6] быстрее происходила нормализация показателей РФМК (рис. 4) и коагулограммы ( рис. 1-4, табл. 3).

Выводы

1. Бемипарин (Цибор®) эффективнее уменьшает интра- и послеоперационную кровопотерю по сравнению с эноксапарином.
2. У пациентов, которым назначался бемипарин (Цибор®) быстрее происходила нормализация показателей коагулограммы, в частности РФМК.
3. Применение бемипарина (Цибор®) позволяет провести эффективную, безопасную и адекватную профилактику ВТЭО.

Список использованной литературы

1. Бокарев ИН, Попова ЛВ, Кондратьев ТБ. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика. Cons. Med. Хирургия. 2005; 7:1.
2. Hidalgo M. Prophylaxis of venous thromboembolism in abdominal wall surgery. Hernia, 2000; 4:242-7.
3. Llau JV. Anesthesia and surgical prophylaxis of VTE. Program Review of the Venous Thromboembolic Disease 2007;p. 212-34.
4. Загородний НВ. Профилактика тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании крупных суставов. Материалы городского симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». М, 2003; с. 34.
5. Kim V, Spandorfer J. Epidemiology of venous thromboembolic disease. EmergMed Clin North Amer 2001; 19 (4): 839-59.
6. Дзяк Г В, Клигуненко ЕН, Снисарь ВИ. Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. М.: Медпресс-информ, 2005.
7. Кондратьева ТБ., Макаров ВА. Применение гепаринов в клинической практике. C интернет-сайта InteLabs: Рус. мед. журн. 2006-2007.
8. Яковлев ВБ. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика. Рус. мед. журн. 1998; 6 (16).
9. Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism.J Chest 2004; 126:338S-400S.
10. Kakkar W et al. A comparative double-blind, randomized trial of a new second generation LMWH (bemiparin) and UFH in the prevention of post-operative venous thromboembolism. The Bemiparin Assessment group. Tromb Haemost 2000; 83 (4): 523-9.
11. Navarro-Quilis A et al. Efficacy and safety of bemiparin compared with enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind clinical trial. J Thromb Haemost 2003; 1: 425-32.
12. Planes A. Review on bemiparin sodium - a new second generation low-molecular-weight heparin-and its applications in venous thromboembolism. Exp Opin Pharmacother 2003; 4: 1551-61.
13. Gonzalez MJ. Clinical experience with bemiparin and new reseach lines. Program Review of the Venous Thromboembolic Disease 2007; p. 262-341
14. Honorato J et al. Pharmacoeconomic analysis of bemiparin and enoxaparin as prophylaxis for venous thromboembolism in total knee replacement surgery. Pharmacoeconomics 2004; 22 (13): 885-94.
15. Futterman L, Lemberg L. A silent killer-oftenpreventable. Amer J Crit Care 2004; 13 (5); 431-6.
16. Bergqvist D et al. Low molecular weight heparin once daily compared with conventional low-dose heparin twice daily. A prospective double-blind multicentre trial on prevention of postoperative thrombosis. Br J Surg 1986; 73 (3): 204-8.
17. Lassen MR, Borris LC, Nacov RL. Use of the low molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med 2002; 347; 726-30.
18. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based stady in western France. J Thromb Haemost 2000; 83: 657-60.
19. White RH et al. Effect of ethnicity and gender on the incidence of venous thromboembolism in a diverse population in California in 1996J Thromb Haemost 2005; 93:298-305.

Комментарии