Современные аспекты лечения вульвовагинального кандидоза

Опубликовано в журнале:
«Гинекология», Т9, №1, с. 82-85

А.М.Торчинов, М.В.Мазуркевич

МГМСУ, кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета (зав. каф. – А.М.Торчинов)

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, с которыми на практике приходится сталкиваться акушерам и гинекологам. Вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают, по данным разных авторов, от 30 до 40% в структуре инфекционных поражений наружных половых органов (вульвы и влагалища) и их число неуклонно увеличивается. Причем ВВК является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста. ВВК представляет собой значительную социальную проблему, существенно снижает качество жизни женщины, может привести к осложнениям беременности.

Существует ряд известных факторов, предрасполагающих к развитию ВВК:

• • изменение гормонального фона (беременность, постменопауза). Риск развития вагинального кандидоза изменяется в соответствие с фазами менструального цикла, причем пик заболеваемости приходится на вторую фазу цикла. Это связано с повышением содержания гликогена в эпителиоцитах, сдвигом рН и угнетением механизмов иммунной защиты;
• • лечение некоторыми лекарственными препаратами может быть осложнено развитием вагинального кандидоза (антибиотики, иммунодепресанты, кортикостероиды, контрацептивы и спермициды). Антибиотики широкого спектра действия подавляют нормальную вагинальную флору, включая лактобактерии (Lactobacterium acidophillus). Нарушение структуры нормальной бактериальной флоры может изменять кислую pH влагалища и уменьшать конкуренцию за нутриенты, такие как гликоген. Эти факторы облегчают пролиферацию кандиды во влагалище, что приводит к развитию инфекции.

Развитию ВВК способствуют хронические заболевания женских половых органов, как воспалительные, так и дисгормональные. Также важно состояние желудочно-кишечного тракта (качество пищи, нерегулярное питание, различные диеты, которые приводят к дисбактериозу кишечника).

ВВК – болезнь современной цивилизации, его развитию способствуют ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающих тело. В этих условиях создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в частности грибов.

Необходимо отметить неадекватное спринцевание (контрацепция, самостоятельное лечение), применение современных интимных средств гигиены, которые являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации грибковой инфекции.

Также важную роль в развитии ВВК играет сексуальное поведение: орогенитальные контакты, высокая частота половых сношений [12].

Вульвовагинальный кандидоз чаще всего вызывается избыточным ростом дрожжевого гриба Candida albicans, который в норме находится в вагинальной флоре. С. albicans является единственной причиной вагинального кандидоза в 85–90% случаев, на остальные виды Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicals, C. parapsilosis, C. lusitaniae) остается 10–15%.

C. albicans – нормальный компонент флоры влагалища, кожи и кишечника. Более 40% женщин имеют C. albicans в составе вагинальной флоры без симптомов болезни. В нормальных условиях Candida не вызывает заболевания. Тем не менее все виды C. albicans – оппортунистические патогены, и при определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов, они могут расти, становятся патогенными и вызывают заболевание.

Причинами возникновения ВВК являются трансформация сапрофитной формы дрожжеподобных грибов в вирулентную и аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно из кишечника) [2].

В развитии патологического процесса большое значение имеет колонизационная резистентность слизистой оболочки влагалища, которая определяет устойчивость ее эпителия к колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [1].

Триггером развития ВВК является не изменение свойств возбудителя, а снижение резистентности организма-хозяина.

Грибы рода Candida нередко участвуют в микробных ассоциациях и могут являться маркерами воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызванных возбудителями инфекций, передающихся половым путем.

Способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии.

Несмотря на то что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания в настоящее время не считается значимым. У 5–25% половых партнеров женщин с вагинальным кандидозом выявляют носительство грибов [3].

В случаях хронического, рецидивирующего заболевания женщин следует исследовать половые органы и сперму их партнеров. При обнаружении грибов, а чаще это те же виды, что и у женщины, следует провести лечение независимо от клинического состояния партнера.

Стоит отметить основные факторы защиты макроорганизма, препятствующие развитию ВВК, такие как нормальный состав микрофлоры влагалища, местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалища и иммунная система, причем основная роль антител заключается в блокировании Candida-рецепторов и литических ферментов возбудителя. Необходимо помнить о собственных механизмах грибов рода Candida: смена фаз роста, возможность существования при разной температуре и РН среды, структура их клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов, протеиназы и каталаза грибов противостоят фунгицидным факторам макрофагов и системы перекиси водорода [13].

В настоящее время выделяют три формы кандидозной инфекции [4]:

• грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков ВВК, что подразумевает носительство;
• острый кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы и влагалища (гиперемия, отек, творожистые серо-белые выделения, зуд и жжение);
• хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания составляет более 2 мес., при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация и атрофия. Нередко в патологический процесс вовлекается мочевая система с развитием клинических проявлений цистита и уретрита.

Нозологическая дифференцировка целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии [10].

Для диагностики ВВК используется микроскопическое исследование, позволяющее определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов, облигатно анаэробных бактерий и лактобацилл. Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование.

В связи с выраженной тенденцией к распространению ВВК особую важность приобретает проблема его лечения. Причем значительные трудности возникают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции. Проблемы этиотропной терапии ВВК зависят от особенностей возбудителей, от неспособности некоторых препаратов обеспечить полную эрадикацию Candida spp. во влагалище [9]. Это наблюдается при наличии устойчивости к противомикробной терапии, чаще для системных антимикотиков, и неконтролируемой концентрации местных противогрибковых препаратов с большой дозировкой и очень коротким курсом лечения.

Часто болезнь протекает длительно и без желаемого эффекта от проводимой терапии. Одной из причин этого является необоснованное использование лекарственных средств, так как часто пациентки занимаются самолечением. После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к развитию рецидивов.

Вопросы лечения ВВК представляют собой большие трудности. Одновременно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию ВВК [10]. Согласно клиническим рекомендациям, при назначении лечения, необходимо, во-первых, достигнуть элиминации возбудителя, во-вторых, устранить факторы, поддерживающие рецидивирующий характер заболевания, и, в-третьих, проводить лечение сопутствующих заболеваний, утяжеляющих урогенитальный кандидоз.

Выделяют следующие этапы развития инфекционного процесса при проникновении в организм грибов рода Candida:

• прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки и ее колонизация;
• внедрение (инвазия) в эпителий;
• преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки;
• преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• проникновение в сосуды;
• гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При ВВК инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища; если макроорганизм полностью не способен элиминировать возбудитель, инфекция персистирует десятки лет [10]. Также на поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы: они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища.

Применение местных препаратов патогенетически обосновано, так как они наиболее безопасны, высокоэффективны, имеют широкий спектр действия и несклонны к формированию устойчивости.

С появлением новых препаратов разрабатываются новые схемы лечения ВВК, особенно его хронической, рецидивирующей формы. Так как причинами рецидивирующего ВВК чаще являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой влагалища [10], целесообразно применение местных препаратов с курсом лечения не менее 5–7 дней.

При лечении ВВК используют как системные, так и интравагинальные антимикотические средства, сопоставимые по эффективности [1, 2, 9–11).

Лекарственное средство должно удовлетворять ряду требований:

• обладать высокой эффективностью;
• безопасностью;
• удобством в применении;
• оптимальным соотношением "цена–качество".

Лечение показано при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и/или культурально. Вопрос о необходимости фармакотерапии при бессимптомном носительстве в настоящее время до конца не решен. Перед предстоящими диагностическими вмешательствами возможно назначение противогрибковых лекарственных средств [1, 7].

Адгезии грибов Candida к эпителию влагалища способствует, в частности, уменьшение резидентной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета. Характерным отличием кандидозной инфекции от кандидоносительства является инвазия дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, обуславливающая развитие тканевой реакции [8]. Санация влагалища при вагинитах может быть достигнута с помощью местно-действующих препаратов, обладающих активностью в отношении дрожжеподобных грибов.

Результаты нескольких клинических исследованиях свидетельствуют о том, что интравагинальный путь введения антимикотических препаратов остается востребованным практикующими врачами и пациентками и обладает рядом преимуществ (возможность создания высокой концентрации действующего вещества при его минимальной системной абсорбции, что позволяет избежать нежелательные явления и лекарственные взаимодействия) [11].

Необходимо помнить, что проводя системное лечение ВВК во время и/или после антибиотикотерапии, мы повышаем нагрузку на органы элиминации. При случайном (чаще самостоятельном) лечении, при неуточненной беременности местные препараты менее опасны.

Для лечения ВВК в настоящее время используются полиеновые антибиотики, производные имидазола, триазолы. Препараты с фунгицидным действием (чаще ими являются лекарственные средства местного действия) оказывают непосредственное повреждающее воздействие на клетку гриба. Фунгистатическое действие – нарушение синтеза разных компонентов мембраны клетки гриба и ингибирование роста клетки – характерно для системной терапии.

В связи с этим целесообразно использовать лекарственное средство, обладающее и фунгистатическим и фунгицидным эффектом. Таким препаратом из группы азолов является кетоконазол – синтетическое диоксолановое производное имидазола. Нарушение синтеза мембраны лежит в основе фунгистатического действия этого препарата. При очень высоких концентрациях препарата, достигаемых только при местном применении, тяжелые повреждения мембраны дают фунгицидный эффект.

Другим механизмом действия кетоконазола является угнетение тканевого дыхания на уровне цитохром С оксидазы. Причем нарушенная деятельность мембранных ферментов приводит к подавлению синтеза хитина клеточной стенки.

Кетоконазол в виде таблеток проявляет преимущественно фунгистатический эффект, но в местных формах (кремы, вагинальные суппозитории) его концентрации (1–2%) достаточны для развития фунгицидного действия.

В состав вагинальных суппозиториев "Ливарол", помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами.

Кетоконазол в виде вагинальных суппозиториев "Ливарол" назначается по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки в течение 5 дней при остром ВВК, при хроническом ВВК предлагается удвоенная дозировка (по 1 суппозиторию – 400 мг – 2 раза в день) в течении 7 дней и последующая интермиттирующая превентивная терапия по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки 5 дней перед менструациями в течение 6 мес. [9].

Результаты проведенных клинических исследований препарата "Ливарол" [9, 11, 12], свидетельствуют о высоком уровне чувствительности к нему микрофлоры пациенток с ВВК и его безопасности, так как не выявлено ни одного случая непереносимости препарата или возникновения нежелательных явлений при его применении.

Учитывая данные клинических исследований, подтвердившие высокий антимикотический эффект препарата, в связи с достаточно равномерно распределенной концентрацией лекарственного средства, его безопасностью, удобством применения, отсутствием побочных явлений и системного воздействия, "Ливарол" рекомендуется для широкого использования в практике акушеров-гинекологов.

Выбор лекарственного препарата в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микстинфекции и сопутствующих заболеваний. Только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВВК, снизить процент и частоту рецидивирования.

ЛИТЕРАТУРА
1. Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищной инфекции. Гинекология, 2005; 2 (7).
2. Ткаченко Л.В., Жукова С.И. Преимущества комбинированной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2006; 2 (7).
3. Jack D. Sobel Epidemiology and pathogenesis of recur-rent vulvovaginal candidiasis. Am J Obst Gynecolol 1995.
4. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева ВВ. Вагинальный кандидоз. М., 1997.
5. Романовская ТА. Современная практика и вопросы стандартизации терапии кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2004; 1.
6. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1999; 165: 1168–75.
7. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2005.
8. Кисина ВИ. Комбинированная терапия смешанных инфекций влагалища. Consilium Medicum 2005; 7 (5).
9. Романовская Т.А., Сергеев ЮВ. Хронический вагинальный кандидоз: новые возможности терапии. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2005; 1.
10. Тихомиров АЛ. Варианты терапии острого и хронического кандидозного вульвовагинита. Гинекология. 2005; 3 (7).
11. Мирзаболаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Колб ЗК и др. Опыт применения вагинальных суппозиториев "Ливарол" у больных ОКВВ. Гинекология. 2006; 2 (8).
12. Байрамова Г.Р ВВК. Рациональная фармакотерапия. Гинекология. Экстравыпуск. 2006.
13. Хамаганова И.В. Кандидозный вульвовагинит. Леч. врач. 2007; 3: 50–3.
14. Савичева АМ. Диагностика и лечение урогени-тального кандидоза Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 28–33.
15. Прилепская ВН., Байрамова ГР. Вульвовагиналь-ный кандидоз – современные пути решения проблемы. Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 33–7.
16. Тихомиров АЛ. Основные принципы лечения кандидозного вульвовагинита. Consilium Medicum 2006; 6 (8): 58–62.

Комментарии