Вопросы и ответы: Пневмонии у детей
Статьи
Пневмо 23
Акт-Хиб
|
Внебольничные пневмонии
№5 (29) сентябрь/октябрь 2003 г.
Пневмонии у детей В.К. Таточенко Является ли пневмония частым заболеванием и с чем связаны ее опасности? По сравнению с другими ОРЗ, пневмония встречается на 2-3 порядка реже, в пределах 10 на 1000 населения. Важность пневмонии для здравоохранения связана с ее тяжестью, которая зависит как от вирулентности вызвавшего ее возбудителя, так и от способности больного быстро давать иммунный ответ. Отсутствие иммунного анамнеза у маленьких детей, ослабление иммунных реакций в пожилом возрасте, а также у многих категорий хронически больных повышают риск тяжелого течения пневмонии. В периоды гриппозных эпидемий повышается не только заболеваемость пневмонией, но и ее тяжесть, что обуславливает увеличение летальности и учащение тяжелых осложнений.
В чем состоит своеобразие этиологической структуры пневмоний? В отличие от большинства "классических" инфекций, основная масса пневмоний вызывается представителями нормальной флоры дыхательных путей - пневмококками, гемофильной палочкой, в т.ч. типа b, стрептококками, реже кишечной флорой, грибами, анаэробами, пневмоцистами, хотя и "экзогенная флора" (сальмонеллы, легионеллы, йерсинии и многие другие) способны вызвать пневмонию. Значительная часть пневмоний обусловливается "атипичной" флорой - микоплазмой, хламидиями, но и в отношении этих возбудителей нередко наблюдается носительство. Чисто вирусные пневмонии, отвечающие рентгенологическим критериям, наблюдаются редко - при гриппе, аденовирусной инфекции, чаще всего респираторные вирусы играют роль пускового механизма развития бактериальной пневмонии. "Новые" вирусные пневмонии, вызванные зоонозными возбудителями (коронавирус, хантавирус) протекают с диффузным поражением легочной ткани.
Почему важно выделять внебольничные пневмонии?
Микробная флора, обуславливающая внебольничные пневмонии, принципиально отличается от возбудителей внутрибольничных пневмоний, прежде всего, по своей чувствительности к антибиотикам. В России до настоящего времени более 90% внебольничных штаммов пневмококков сохраняют чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, а гемофильной палочки - к ампи- и амоксициллину. Внутрибольничные пневмонии вызываются либо полирезистентной больничной флорой, либо (у получавшего антибиотики больного) флорой, устойчивой к использованным препаратам. Соответственно этому различаются подходы к выбору стартовой анибактериальной терапии.
В какой степени оправданы попытки этиологической расшифровки пневмоний и какие методы для этого наиболее применимы? Поскольку этиологический диагноз требует времени, выбор антибактериального препарата проводят эмпирически, его корригируют в зависимости от эффекта лечения в первые 2-3 суток. Обнаружение в мокроте представителя нормальной флоры дыхательных путей или его антигена, а также микоплазм, хламидий, пневмоцист, не имеет диагностического значения, по крайней мере, в отсутствие соответствующей клинической картины; более значимы посевы мокроты полуколичественным методом. Достоверно выделение возбудителя или его антигена из стерильных в норме сред - крови, плеврального экссудата, пунктата легкого. Для лечения больного внебольничной пневмонией эти данные обычно не имеют решающего значения, однако они часто незаменимы при внутрибольничной пневмонии; поэтому перед введением антибиотика у такого больного следует исследовать весь возможный материал для исследования. Однако этиологическая расшифровка пневмоний очень важна для создания алгоритмов антибактериальной терапии, а также для включения в вакцины против пневмококковой инфекции актуальных штаммов пневмококков.
Какие антибиотики в настоящее время наиболее пригодны для стартовой терапии внебольничных пневмоний? Выбор антибиотика зависит от возраста больного и формы пневмонии, определяемой по ряду достаточно четких признаков. При формах с острейшим началом, воспалительными изменениями крови, гомогенными тенями на рентгенограмме показаны пенициллины или цефалоспорины 1-2 поколений, тогда как при подозрении на пневмонии, вызываемые микоплазмами или хламидиями, применяют макролиды; при неясности картины возможна их комбинация. У взрослых все чаще используют фторхинолоны. Популярный ко-тримоксазол (Бисептол, Бактрим), к сожалению, потерял свою активность в отношении как пневмококков, так и гемофильной палочки. Применение препаратов второго выбора или резервных оправдано лишь у больных, леченных ранее антибиотиками, а также при внутрибольничном заболевании. При нетяжелом состоянии больного можно ограничиться оральными препаратами, но в тяжелых случаях их вводят внутривенно.
Какие вакцины используют для снижения заболеваемости пневмонией? Из числа календарных вакцин в этом отношении наиболее важны коклюшная и коревая, поскольку пневмония - самое частое и самое тяжелое осложнение этих инфекций. Широкое использование этих вакцин привело не только к резкому снижению заболеваемости и частоты пневмонических осложнений, но к выраженному снижению частоты хронической пневмонии, основным источником которых эти инфекции являлись в прошлом. Важнейшую роль в снижении заболеваемости пневмонией и смертности от нее играет вакцинация против гриппа, особенно в группах риска. Опыт массовой вакцинации против инфекции, вызванной гемофильной палочкой тип b, показал, что возможно достичь 20% снижения заболеваемости пневмонией у маленьких детей, однако в России, несмотря на наличие лицензированной вакцины Акт-ХИБ и рекомендации Минздрава о расширении ее использования, эта программа практически не развивается. В России лицензирована и пневмококковая полисахаридная вакцина «Пневмо 23», применение которой в группах риска по заболеванию пневмококковой пневмонией (дети с удаленной селезенкой, больные диабетом, лимфогранулематозом и т.д.) оказывается в высшей степени эффективным. Получены данные и о снижении респираторной заболеваемости под влиянием этой вакцины (по-видимому, результат иммуностимулирующего действия), что, несомненно, приведет и к снижению заболеваемости пневмонией. Создание поливалентных конъюгированных пневмококковых вакцин, иммуногенных у детей до 2 лет, открывает перспективы снижения частоты пневмоний в этом самом ранимом возрасте. Первые результаты вполне обнадеживают, применение вакцины снижает заболеваемость наиболее тяжелыми бактериемическими формами пневмонии более, чем на 80%. Эти вакцины включены в календарь прививок ряда стран, но их более широкому распространению мешает высокая стоимость.
© В.К. Таточенко, 2003
|
