Применение антидепрессантов в наркологической практике

Опубликовано в журнале:

«ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ №2»; стр. 48-51.

Ю.П.Сиволап
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Резюме

Подробно рассматриваются различные аспекты применения различных антидепрессантов в наркологической практике. Отдельное внимание уделено применению миртазапина, который обладает седативным и снотворным действием, эффективен при нарушениях сна, наблюдаемых в абстинентном периоде.

Ключевые слова: антидепрессанты, наркология, миртазапин.

Antidepressants use in narcological practice

Yu.P.Syvolap,
dept of psychiatry and medical psychology I.M.Sechenovs Moscow Medical Academy

Summary

The different aspects of use of antidepressants in narcological practice has been discussed. A special attention paid to mirtazapin, who posess a sedative and somniac action. This is particulary important in the treatment of insomnia during the abstinent period.

Key words: antidepressants, narcology, mirtazapin.

Показания к назначению антидепрессантов в наркологической практике определяются существованием широкого спектра аффективных расстройств, в том числе депрессивных состояний, у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ).

Систематика аффективных расстройств у пациентов наркологической клиники представлена следующими основными типами:

Депрессии, вызванные отменой психостимуляторов и кокаина

Фармакологические и наркогенные свойства психостимуляторов амфетаминового ряда и кокаина определяются их способностью улучшать синаптическую передачу нейротрансмиттеров, принимающих участие в функционировании церебральной «системы вознаграждения» (reward system), играющей ключевую роль в формировании зависимости от ПАВ.

Амфетамины относятся к симпатомиметикам непрямого действия и способствуют высвобождению триады катехоламинов - норадреналина, дофамина и серотонина - из пресинаптических мембран.

Повышением активности норадреналина объясняется вазопрессорное действие психостимуляторов и, возможно, их способность повышать уровень бодрствования и двигательную активность, а также снижать аппетит.

Подкрепляющие (наркогенные) свойства психостимуляторов главным образом связаны с воздействием на дофаминергические нейроны вентральной области покрышки (ventral tegmental area), функционально связанной с прилежащим ядром (nucleus accumbens) и медиальной префронтальной корой большого мозга.

Участие серотонинергических процессов в подкрепляющем действии амфетаминов изучено не до конца; предполагается, что серотонинергические эффекты психостимуляторов имеют большее значение для формирования зависимости у человека, чем у лабораторных животных [1].

Психотропные эффекты кокаина в первую очередь определяются выраженным подавлением обратного нейронального захвата дофамина, приводящим к значительному увеличению его содержания в синаптической щели, и мощным стимулирующим действием с ощущением резкого повышения психических и физических возможностей.

Отмена психостимуляторов и кокаина у зависимых лиц закономерно приводит к возникновению состояний психофизического угнетения, напоминающих по ряду клинических характеристик эндогенные депрессии.

Систематическое употребление психостимуляторами и кокаином сопровождается угнетением синтеза катехоламинов и истощением их запаса, что служит (наряду с синдромами отмены) причиной нарастающего снижения психического тонуса и развития состояний, близких к депрессивным.

Постабстинентные аффективные расстройства

«Синдром острой отмены» опиоидов у зависимых лиц (в том числе и во время лечения) во многих случаях сменяется так называемым постабстинентным состоянием, или постабстинентной ангедонией, характеризующейся снижением настроения, апатией, чувствами безрадостности и безразличия [2].

Стойкое снижение настроения в сочетании с выраженной субъективной потребностью в опиоидах либо альтернативных ПАВ как привычном источнике удовольствия и средстве устранения дискомфорта обусловливает высокий риск рецидива наркомании. Назначение антидепрессантов, особенно тианептина (Коаксила), в период острой отмены или в ранней фазе постабстинентного состояния позволяет в значительной степени снизить этот риск [2, 3].

Депрессии, обусловленные употреблением отдельных веществ

Наряду с двумя рассмотренными типами депрессивных состояний, развитие которых связано с отменой привычного вещества, существуют депрессии, вызванные со злоупотреблением ПАВ и исчезающие после прекращения их приема.

Наиболее характерными примерами подобных расстройств служат депрессии, возникающие при регулярном употреблении алкоголя и каннабиноидов.

Отмеченный тип депрессивных расстройств обычно демонстрирует склонность к спонтанной редукции в период ремиссии аддиктивной¹ болезни и не требует специальной фармакологической коррекции.

В тех случаях, когда депрессивные состояния приобретают затяжной характер и не исчезают с прекращением употребления ПАВ, возникают показания к назначению антидепрессантов.

Курение и депрессии

Неблагоприятные взаимоотношения между аддиктивными и аффективными расстройствами, близкие к феномену взаимного утяжеления, отмечаются при табакокурении.

Показано, что пациенты, страдающие большим депрессивным расстройством, чаще приобретают привычку к курению, чем психически здоровые лица [4].

Перенесенные депрессивные состояния повышают риск прогрессирования никотиновой зависимости с нарастанием резистентности к специфическим средствам лечения [5].

Лицам, страдающим депрессиями, труднее даются попытки прекращения курения [4], и отказ от табакокурения повышает риск возобновления депрессивных симптомов, если до этого они отсутствовали [6].

Курение индивида (в том числе анамнестическое) при наличии случаев курения в семье увеличивает вероятность развития большого депрессивного расстройства, и, напротив, депрессия у индивида при наличии случаев депрессии в семье маркирует повышенный риск табачной зависимости. При этом высказывается точка зрения, что связь между курением и депрессией носит генетический, а не каузальный характер [1].

Проблема аффективных расстройств при табакокурении не исчерпывается эндогенными депрессиями. Кроме большого депрессивного расстройства, встречающегося у курильщиков достоверно чаще, чем у некурящих, никотиновая зависимость нередко проявляется неспецифическими и характерными для многих аддиктивных расстройств состояниями отмены со сниженным настроением, раздражительностью, ангедонией и другими симптомами, исчезающими или ослабевающими при своевременном назначении антидепрессантов.

Показания к назначению антидепрессантов в наркологической клинике не сводятся к депрессивным состояниям и включают также следующие расстройства:

Нарушения сна

Расстройства сна отмечаются у многих пациентов наркологической клиники и обычно бывают связаны с двумя причинами: 1) отмена ПАВ седативного действия (алкоголь, опиоиды, транквилизаторы и снотворные средства); 2) коморбидные пограничные психические нарушения, в структуру которых входят тревога, беспокойство и бессонница.

Антидепрессанты можно считать средствами выбора в коррекции сна у наркологических больных благодаря следующим преимуществам над транквилизаторами и снотворными средствами, а также нейролептиками.

Последнее утверждение требует некоторых оговорок. Описаны многочисленные случаи развития своеобразного симптомокомплекса после прекращения продолжительного приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [7-9].

В связи с тем, что развивающиеся состояния не связаны с истинной зависимостью, экспертами ВОЗ (вслед за J.Rosenbaum и M.Fava, специалистами Massachusetts General Hospital, проводившими углубленное исследование обнаруженных феноменов) предложено обозначать их понятием «синдром прекращения (приема)» (discontinuation syndrome) взамен термина «синдром отмены» (withdrawal syndrome) [10].

Собственно аддиктивные расстройства

Применение антидепрессантов в лечении собственно аддиктивных расстройств, а именно болезненного влечения к веществу и зависимости от него (а также нехимических зависимостей), представляет собой один из наиболее дискуссионных вопросов наркологии.

К числу примечательных особенностей российской наркологической практики относится активное и часто необоснованное применение психотропных средств (в том числе нейролептиков и антидепрессантов) с целью устранения так называемого синдрома патологического влечения к ПАВ. К сожалению, правомерность подобной психофармакологической доктрины лечения алкоголизма, наркомании и других аддиктивных болезней не подтверждается данными корректных научных исследований, соответствующих принципам доказательной медицины.

Зарубежные стандарты лечения зависимостей предполагают назначение психотропных (как и любых других) лекарственных средств лишь в соответствии с не вызывающими сомнения показаниями и с учетом противопоказаний к их применению.

Психотропные средства в зарубежной наркологии используются значительно менее широко, чем в российской клинической практике, и в попытках оказания влияния на аддиктивные влечения могут назначаться (причем далеко не всем лицам, страдающим зависимостью от ПАВ) антидепрессанты, но не нейролептики.

В соответствии с одной из современных нейробиологических концепций аддиктивных расстройств [11], злоупотребление веществами и зависимость от них служат проявлениями серотонинергической дисфункции, а именно нарушением синтеза или усиленной инактивацией (в том числе путем обратного нейронального захвата) серотонина, что приводит к его функциональному дефициту.

В свою очередь дефицит серотонина служит причиной аффективных расстройств, одним из главных проявлений которых является недостаток положительных стимулов, побуждающий индивида к их поиску извне путем употребления алкоголя и других ПАВ.

Показано также, что нарушения серотонинергических процессов лежат в основе дисфорических состояний у лиц, страдающих аддиктивными расстройствами [11].

Правомерность «серотонинергической» концепции аддиктивных расстройств подтверждается выявлением измененных профилей обмена серотонина у родственников лиц, злоупотребляющих ПАВ [12].

Иллюстрацией представлений о серотонинергических нарушениях как одной из нейробиологических основ аддиктивных расстройств служит выделяемый некоторыми авторами «синдром дефицита вознаграждения» (reward deficiency syndrome), как генетически и нейрохимически обусловленная недостаточная способность к положительным эмоциональным переживаниям, компенсируемая воздействием ПАВ на структуры церебральной «системы вознаграждения» (reward system) [12].

Назначение антидепрессантов с избирательной серотонинергической активностью (например, СИОЗС) снижает потребность в ПАВ у ряда пациентов и улучшает течение и прогноз алкоголизма, опиоидной зависимости и других аддиктивных болезней [1].

Дисфорические состояния у потребителей ПАВ, обусловленные серотонинергической дисфункцией, также нередко представляют показания к назначению антидепрессантов (а не противосудорожных средств либо нейролептиков, используемых при дисфориях иного происхождения).

Предпочтительными антидепрессантами для наркологической (равно как и для психиатрической) практики с точки зрения соотношения эффективности и переносимости являются СИОЗС [1].

Кроме того, особое значение для наркологической клиники имеет миртазапин, что объясняется своеобразным психофармакологическим профилем и другими благоприятными фармакологическими характеристиками этого препарата.

СИОЗС

СИОЗС, наряду со средствами специфической терапии алкоголизма и опиоидной зависимости, включены в лечебные стандарты ВОЗ и одобрены FDA (U.S. Food and Drug Administration) в качестве препаратов, эффективных в лечении аддиктивных болезней [1, 13].

Типичным представителем СИОЗС является пароксетин, который относится к антидепрессантам, наиболее часто назначаемым в психиатрической и общей клинической практике.

Пароксетин (актапароксетин) обладает самым мощным среди СИОЗС серотонинергическим влиянием и характеризуется выраженными тимоаналептическим и противотревожным эффектами.

По фармакологическому профилю препарат сходен с трициклическими антидепрессантами и сопоставим с ними по эффективности при значительно лучшей переносимости [14].

Основным показанием к назначению пароксетина (актапароксетина) служат депрессивные состояния. Кроме того, спектр применения препарата включает тревожное расстройство (ГТР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), фобические состояния, панические атаки, ночные кошмары и другие расстройства, сопровождающиеся тревогой.

Благоприятные фармакологические характеристики позволяют считать пароксетин (актапароксетин) универсальным антидепрессантом для наркологической практики.

Пароксетин (актапароксетин) назначают при отмене психостимуляторов и кокаина, в постабстинентном периоде опиоидной зависимости, при коморбидных и других депрессивных состояниях у наркологических больных, а также при коморбидных расстройствах невротического спектра (включая ГТР, ПТСР, панические атаки и фобические неврозы).

Миртазапин

Миртазапин - оригинальный антидепрессант, один из двух представителей категории норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (NASSA).

Другим представителем NASSA является предшественник миртазапина миансерин. Химическое родство и сходство профилей активности позволяют считать миансерин и миртазапин фармакологическими аналогами.

Миртазапин является вторым (после мапротилина) тетрациклическим антидепрессантом, рекомендованным FDA для лечения депрессий в США.

Миртазапин проявляет свойства антагониста/обратимого агониста серотониновых рецепторов разных типов, в том числе 5-НТ₃-рецепторов; сродством к последним принято объяснять антикрейвинговое¹ влияние миртазапина и его эффективность в лечении опиоидной и других видов зависимостей [15].

Своеобразие фармакологического профиля миртазапина определяется выраженным антагонистическим действием на гистаминовые рецепторы Н₁-типа, что лежит в основе его седативного и снотворного эффектов [16].

Миртазапин (миртазонал) предназначен для лечения депрессий средней и небольшой глубины и, кроме того, находит применение в лечении ГТР, ПТСР, фобий, панических атак и других психических расстройств невротического спектра.

Показания для применения миртазапина (миртазонала) в наркологии включают депрессивные и сходные с ними состояния, развивающиеся при отмене психостимуляторов и кокаина и при прекращении табакокурения.

Особая ценность миртазапина (миртазонала) для наркологической практики определяется его седативным и снотворным действием и достаточной эффективностью в коррекции нарушений сна, в том числе связанных с отменой ПАВ.

Отмеченное выше антикрейвинговое действие миртазапина (миртазонала) позволяет применять его с целью лечения различных видов зависимостей, в том числе табакокурения.

Дополнительная ценность препарата для наркологической практики определяется его способностью улучшать память и внимание [17], что дает возможность рассматривать миртазапин (миртазонал) в качестве перспективного средства лечения когнитивных расстройств, развивающихся в структуре алкогольной энцефалопатии и других патологических состояний, обусловленных злоупотреблением ПАВ.

Литература

1. Brust JCM. Neurological Aspects of Substance Abuse. New York: Elsevier, 2004.
2. Крупицкий ЕМ., Бураков АМ., Диденко Т.Ю. и др. Применение антидепрессанта Коаксила для лечения постабстинентных расстройств (синдрома ангедонии) у больных героиновой наркоманией. Психиатр. и психофармакотер 2002; 4 (4): 147-50.
3. Крупицкий ЕМ., Бураков АМ., Ериш СМ. и др. Применение антидепрессанта тразодона для лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией. Психиатрия. 2009; 1: 62-6.
4. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG et al. Depression and the dynamics of smoking. A national perspective.JAMA 1990; 264 (8): 1541-6.
5. Kendler KS, Neale MC, McLean CJ et al. Smoking and major depression. A causal analysis. Arch Gen Psychiatry 1993; 50 (1): 36-42.
6. Niaura R, Abrams DB. Stopping smoking: a hazard for people with a history of major depression? Lancet 2001; 357:1900-8.
7. Black K, Shea C, Dursun S, Kutcher S. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Psychiatry Neurosci 2000; 25 (3): 255-61.
8. Louie AK, Lannon RA, Ajari LJ. Withdrawal reaction after sertraline discontinuation. Am J Psychiatry 1994; 151:450-1.
9. Szabadi E. Fluvoxamine withdrawal syndrome. Br J Psychiatry 1992; 160: 283-4.
10. WHO Expert Committee on Drug Dependence - WHO Technical Report Series. No. 915 Thirty-third Report. Geneva: WHO, 2003.
11. Koob GF, Bloom FE. Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. Science 1988; 242: 715-23.
12. Blum K, Braverman ER, Holder JM et al. Reward deficiency syndrome: a biogenetic model for the diagnosis and treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors. J Psychoactive Drugs 2000; 32 (supple. 1-4): 1-112.
13. O'Brien R, Chafetz M, Cohen S. The Encyclopedia of Understanding Alcohol and Other Drugs (2 volumes). New York: Facts on File, Inc., 1999; 1: 146.
14. Marks DM, Park MH, Ham BJ et al. Paroxetine: safety and tolerability issues. Expert Opin Drug Saf 2008; 7 (6): 783-94.
15. Costall B, Naylor RJ. The psychopharmacology of 5-HT3 receptors. Pharmacol Toxicol 1992; 71 (6): 401-15. 16. Winokur A, DeMartinis NA, McNally DP et al. Comparative effects of mirtazapine and fluoxetine on sleep physiology measures in patients with major depression and insomnia.J Clin Psychiatry 2003; 64 (10): 1224-9. 17. Nowakowska E, Chodera A, Kus K. Behavioral and memory improving effects of mirtazapine in rats. P J Pharmacol 1999; 51 (6): 463-9.

Комментарии