О вопросах комплаентности при поддерживающей терапии депрессивных состояний.
СтатьиДмитриев М.Н.
Кафедра психиатрии РостГМУ
Как известно, депрессивные расстройства на сегодняшний день встречаются не менее чем у 4-5% населения и имеют тенденцию к росту. Поэтому, наряду с купированием первого депрессивного эпизода, важное значение имеет профилактика рецедивов и патоморфоза фазно протекающих нарушений в непрерывные хронические формы. Из всех существующих методов терапии, данная задача с наибольшей эффективностью решается с помощью антидепрессантов. Международным стандартом является адекватно длительный период как купирующей, так и поддерживающей терапии (по многим рекомендациям не менее 1 года).
Однако то, что очевидно для врачей-психиатров, зачастую не является таковым для пациентов и членов их семей. В настоящей статье предпринята попытка обзора наиболее типичных причин и механизмов срыва адекватной терапии депрессий и приведены некоторые рекомендации практического разрешения обозначенной проблемы.
Одной из причин неприятия пациентом рекомендаций врача-психиатра является существующее в различных культуральных и социальных слоях предубеждения в отношении депрессии как истинно психического заболевания. Широкое внедрение врачей общесоматической сети в сферу диагностики и терапии депрессий поддерживает мнение о ней как о «варианте невроза», психическом «обрамлении» сомато-вегетативной патологии. Находящиеся на лечении у специалистов- интернистов пациенты с легкой и средней тяжестью депрессивного эпизода имеют формальную критику к своему состоянию. Они достаточно легко соглашаются на терапию антидепрессантами, но реально принимают их коротким курсом во время госпитализации или интенсивного амбулаторного лечения. Затем, по мере улучшения психосоматического состояния, происходит обрыв терапии, т.к. дальше формальных рекомендаций о « консультации психиатра/психолога по месту жительства» среди множества иных советов и назначений, такие пациенты не получают, разъяснений от интернистов по поводу настоящих причин их ранее плохого самочувствия. У них сохраняется убежденность в чудодейственных эффектах массажа, ноотропов, физиотерапии, здорового питания и т.п.
Эта причина нонкомплаенса пересекается с проблемой стертых гипоманий. Благодаря разъяснительной работе фармакологических фирм, многое интернисты уже хорошо осведомлены о клинике депрессий и активно применяют антидепрессанты. Но их неадекватное назначение без учета нозологической специфичности текущего депрессивного эпизода стимулирует инверсию фазы, что часто ошибочно расценивается как «отличная ремиссия» и, такие пациенты уже вообще ничего не принимают.
Бытует мнение, что антидепрессанты, как и все психотропные средства, являются разновидностью наркотиков и достаточно токсично действуют на печень и почки. По данным собственных коротких социологических опросов (несколько малых выборок, не претендующих на статистическую достоверность) такую точку зрения поддерживают около 45% обывателей и 20-25% врачей. При этом среди неврологов этот показатель наименьший – около 5%, а среди хирургов наивысший – 35%. Прошедшая в 2006-07 годах серия негативных публикаций в СМИ об эффектах антидепрессантов, также укрепляет это мнение. При работе с пациентами и их родственниками, придерживающихся таких взглядов замечено селективное заострение их внимания на побочных эффектах антидепрессантов, высокая частота деструктивных психологических игр, что является факторами низкой комплаентности.
Рассмотрим факторы нонкомплаентности в случаях согласия пациентов на длительную терапию. Наиболее часто причиной отказа являются побочные эффекты высокопотентных трициклических антидепрессантов (ТЦА), особенно их холинолитические эффекты. По результатам собственных наблюдений холинолитические эффекты кломипрамина в первый месяц приема на дозе 75 мг/сут. развиваются у 25-40% пациентов, на дозе 100 и более мг/сут. - у 50-60%, что требует замены препарата спустя 1,5-2 мес. терапии у 50% , несмотря на хороший тимолептический эффект. За последние 10 лет, как в практике, так и по данным литературы в 1,5 -2 раза выросла частота серотонинового синдрома при применении антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). А с учетом их умеренной тимолептической активности при купирующей терапии, подавляющее большинство авторов рекомендует эти препараты в высоких терапевтических дозах. Кроме того, актуальной является проблема резистентности и псевдорезистентности. Если раньше « нечувствительность» к стандартной терапии, особенно к прежним антидепрессантам, встречалась у 5-7% пациентов, то в последние 5 лет этот показатель стремительно растет и приближается, по мнению некоторых авторов, к 25-30%. Приведенные проблемы подогревают «гонку антидепрессантов» и стимулируют фармакологические фирмы к созданию и внедрению все новых классов этих психотропных веществ.
Однако в условиях поляризации общества и перебоев со льготным обеспечением современными препаратами такая политика приводит к затруднению доступности современных антидепрессантов для малообеспеченных слоев населения. Получается, что наиболее передовые медицинские технологии проигрывают конкурентную борьбу на фармацевтическом рынке большинства провинциальных городов, не говоря уже о селах. Малые объемы продаж в соответствии с законами экономики приводят к сохранению высоких цен на такие лекарства и сворачиванию бизнес активности фирм. В свою очередь, это сужает возможности врача- психиатра и негативно отражается на развитии и внедрении передовых подходов и стандартов в оказании помощи населению.
Не имея возможности разрешить макроэкономичекие и макросоциальные проблемы, можно привести практические позитивные подходы в терапии депрессий, которые обеспечивают адекватный уровень тимолептической активности при достаточно высоком уровне комплаентности. Прежде всего, это внедрение нового класса антидепрессантов - ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Если в аналогичных дозах эти препараты несколько проигрывают по силе и быстроте тимолептического действия мощным ТЦА или ингибиторам МАО –А (ИМАО-А), то несомненно превосходят их на «длинной» дистанции – при поддерживающей терапии – как хорошим профилем переносимости, так и стабильным, прогнозируемым влиянием на собственно аффективную и вегетативную составляющие депрессии. При этом они превосходят по воздействию на рецепторный профиль «моносеротониновые» антидепрессанты и не стимулируют в терапевтических дозах инверсии фаз и серотониновый синдром. Касаясь фармакоэкономических проблем, по собственному мнению, на сегодняшний день лучшее соотношение цена/качество принадлежит группе венлафаксина. При этом при длительной многомесячной терапии по доступности для потребителя устойчивые позиции занимает велафакс. С учетом мнения ряда авторов, что после 4-6 недель терапии по показателям психометрических шкал эффективность большинства антидепрессантов сопоставима, предпочтения потребителя и высокий уровень комплаенса будет зависеть от низкой частоты побочных эффектов и доступной ценовой политики. Из препаратов внедренных на рынок в течение последних 2 лет, велафакс удовлетворяет этим критериям полностью. При анализе собственного опыта терапии 24 пациентов велафаксом побочные эффекты встречались либо в первые дни терапии у 25% (подташнивание, легкое головокружение), либо не возникали вообще. Поскольку эти наблюдения касались, как правило, пациентов уже имеющих негативный опыт приема других антидепрессантов, и в практике не соблюдался 2-х недельный период «вымывания», суждение о велафаксе, как причине вегетативных нарушений неправомерно. Спустя 10-15 дней только 2 пациента отказались от продолжения терапии, у остальных побочные эффекты скомпенсировались и они получали либо получают в настоящее время поддерживающую терапию по рекомендованным стандартам.
Помимо исключительно психофармакологического подхода, высокая комплаентность достигается участием пациентов и родственников в психообразовательных программах Школы психического и психологического здоровья, работающей с 2002 года. Привлечение к подготовке выступлений самих пациентов, возможность дискуссий и обмен опытом с пациентами-респондерами, мягкая работа с антилидерами создают позитивный настрой на выздоровление, формирует постепенное принятие всей семьей фармакологическиз стратегий, позволяет преодолеть относительную социальную изоляцию.
