Аторвастатин как препарат выбора при лечении выраженных нарушений липидного обмена
Статьи Опубликовано в журнале:РМЖ, ТОМ 14, № 20, 2006
К.м.н. П.П. Малышев, к.м.н. В.И. Каминная, профессор В.В. Кухарчук
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава, Москва
Ежегодно в России от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100 тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии. Среди ССЗ ведущее место занимают коронарная болезнь сердца (КБС) (51%) и инфаркт мозга (27%), которые обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях – Фрамингемское, MRFIT и др. была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией холестерина (ХС) в крови и уровнем смертности от КБС (рис. 1). ЛПНП – это основные атерогенные липопротеины. Их высокая пенетрация в субэндотелиальную ткань способствует развитию атеросклероза.
Рис. 1. Связь между уровнем холестерина крови и летальностью мужчин от КБС (данные MRFIT)
Как уже хорошо известно, имеется прямая зависимость между уровнем холестерина и ХС ЛПНП (холестерина липопротеинов низкой плотности) в сыворотке крови и смертностью от ИБС (рис. 2). Поэтому основной целью гиполипидемической терапии является снижение именно ХС ЛПНП. В настоящее время для достижения этой цели наиболее эффективными препаратами являются ингибиторы 3–гидрокси–3–метилглутарил–коэнзим А–редуктазы (статины), которые не только эффективно снижают уровень общего ХС и ХС ЛПНП, но и повышают уровень ХС ЛПВП, которые, в свою очередь, обладают выраженным антиатеросклеротическим действием.
Рис. 2. Зависимость смертности от уровня ХС*
Рис. 3. Сравнительная эффективноть статинов по данным мета–анализа*
Это подтвердили многочисленные исследования, доказавшие эффективность препаратов этого ряда при терапии выраженных нарушений липидного обмена. Диета (как монотерапия) и использование препаратов других групп показали недостаточный гиполипидемический эффект. Так, при мета–анализе 33 исследований пищевых рекомендаций при гиперлипидемии (http://www.ahrq.gov/clinic/) выявлено, что изолированная гипохолестеринемическая диета при выраженных нарушениях липидного обмена – недостаточно эффективное средство при таких состояниях и должна применяться только совместно с лекарственной терапией. Расчеты показали, что если бы пациенты принимали гиполипидемические препараты в строгом соответствии с указаниями врача, то это позволило бы предотвратить 10,1% случаев коронарной смерти. Таким образом, сегодня медикаментозное воздействие, направленное на уменьшение уровня общего и ЛПНП холестерина – основной метод лечения атеросклероза (причины 47,6% смертей жителей РФ).
Наиболее эффективными препаратами для лечения выраженных нарушений липидного обмена являются полностью синтетические статины, обладающие сильным гиполипидемическим эффектом. Это утверждение подтверждено целым рядом исследований эффективности этого ряда препаратов, а также данными мета–анализа (табл. 1).
Таблица 1. Снижение ЛПНП и общего холестерина по данным мета–анализа исследований гиполипидемической эффективности статинов*
| Доза статинов (мг) | % снижения | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Розува | Аторва | Симва | Лова | Права | Флува | Общий ХС | ЛПНП |
| 10 | 20 | 20 | 40 | 22 | 27 | ||
| 5 | 10 | 20 | 40 | 40 | 80 | 27 | 34 |
| 10 | 20 | 40 | 80 | 32 | 41 | ||
| 20 | 40 | 80 | 7 | 48 | |||
| 40 | 80 | 46 | 55 | ||||
| 80 | 58 | ||||||
| * BMJ 2003 June 28;326(7404):1423; Am J Cardiol 1998;81:582; Am J Cardiol 1997;80:106–7; J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7–16; Atherosclerosis 2002;163:157–64; Arzneim–Forsch/Drug Res 2002;52:251–5. | |||||||
Аторвастатин – один из современных и наиболее эффективных представителей класса полностью синтетических ингибиторов ГМГ–КоА редуктазы. Он является единственным среди других статинов, который показал высокую эффективность в крайне широком диапазоне дозировок, от 5 до 80 мг в сутки. При этом следует особенно отметить хорошую переносимость аторвастатина как при применении стандартных дозировок, так и высоких (до 80 мг/сут.). Результаты клинических испытаний аторвастатина показывают, что при его применении в суточной дозе 10–80 мг уровень общего холестерина снижается в среднем на 46%, а холестерина ЛПНП на 55% (по данным некоторых исследований – до 61%). Аторвастатин обеспечивает также эффективное снижение уровня триглицеридов на 23–45%. Таким образом, именно этот препарат обладает широким спектром действия на липидный профиль и высокой гиполипидемической активностью при терапии выраженных нарушений липидного обмена, быстротой достижения целевой концентрации липидов.
Аторвастатин является хорошо изученным препаратом, гиполипидемическая эффективность которого доказана в многоцентровых международных исследованиях (табл. 2). В клинических исследованиях, благодаря высокой гипохолестеринемической активности аторвастатина, был достигнут существенно более низкий уровень ХС ЛНП, чем в длительных испытаниях других ингибиторов ГМГ–КоА редуктазы. Кроме того, в них впервые удалось сравнить эффективность и безопасность разных режимов гиполипидемической терапии, приводящих к разной выраженности снижения ХС ЛНП (табл. 3).
Таблица 2. Основные клинические исследования аторвастатина
| Название исследования, доза аторвастатина | Год проведения/ длительность исследования | Число пациентов, включенных в исследование |
|---|---|---|
| AVERT (Atorvastatin VErsus Revascularisation Treatments), 80 мг/сут. | 18 месяцев наблюдения, 1999 г. | 341 |
| TARGET TANGIBLE, 10 и 20 мг | 14 недель наблюдения, 1999 г. | 2 856 |
| CURVES (Comparative study of HMG–CoA Reductase inhibitor, atorvastatin, Versus Equivalent dose strengths of Statins), 10–80 мг/сут. | 8 недель наблюдения, 1998 г. | 534 |
| MIRACL (Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), 80 мг/сут. | 16 нед. наблюдения, 2001 г. | 3 086 |
| ASCOT LLA (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid–Lowering Arm), 10 мг/сут. | 3,3 года наблюдения, 2003 г. | 10 305 |
| ATOMIX (ATOrvastatin vs bezafibrate MIXed hyperlipidemia), 20–40 мг/сут. | 1 год наблюдения, 2003 г. | 138 |
| GREACE, 10–80 мг/сут. | 3 года наблюдения, 2002 г. | 1600 |
| ASAP (effects of Atorvastatin vs. Simvastatin on Atherosclerosis Progression), 80 мг/сут. | 2 года наблюдения, 2001 г. | 325 |
| ARBITER (Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol), 80 мг/сут. | 1 год наблюдения, 2002 г. | 161 |
| GAIN, 20–40 мг/сут. | 1 год наблюдения, 2001 г. | 131 |
| TNT (Treating to New Targets), 10 мг/сут., или агрессивно, т.е. 80 мг/сут. | 5 лет наблюдения, 2005г. | 10 003 |
Таблица 3. Исследование TNT. Основные результаты
| Исходы | Аторвастатин 10 мг n=5006 | Аторвастатин 80 мг рисков n=4995 | Отношение | p |
|---|---|---|---|---|
| Первичный исход (конечная точка) | ||||
| Основные сердечно–сосудистые события (%) | 10,9 | 8,7 | 0,78 | <0,001 |
| Смерть от КБС (%) | 2,5 | 2,0 | 0,80 | 0,09 |
| Нефатальный ИМ (%) | 6,2 | 4,9 | 0,78 | 0,004 |
| Успешная реанимация после остановки сердца (%) | 0,5 | 0,5 | 0,96 | 0,89 |
| Фатальный/нефатальный инсульт (%) | 3,1 | 2,3 | 0,75 | 0,02 |
| Вторичные исходы | ||||
| Основное коронарное событие (смерть от КБС, нефатальный ИМ) (%) | 8,3 | 6,7 | 0,80 | 0,002 |
| Цереброваскулярное событие* (%) | 5,0 | 3,9 | 0,77 | 0,007 |
| Госпитализация из–за сердечной недостаточности (%) | 3,3 | 2,4 | 0,74 | 0,01 |
| Периферический атеросклероз (%) | 5,6 | 5,5 | 0,97 | 0,76 |
| Смерть от любой причины (%) | 5,6 | 5,7 | 1,01 | 0,92 |
| Любое сердечно–сосудистое событие (%) | 33,5 | 28,1 | 0,81 | <0,001 |
| Любое коронарное событие** (%) | 26,5 | 21,6 | 0,79 | <0,001 |
| LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD and the Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Eng J Med 2005; 352:1425–35 Примечания: *– цереброваскулярное событие – инсульты и преходящие ишемические атаки; ** – любое коронарное событие – основные коронарные события, процедуры реваскуляризации, ИМ, связанные с этими процедурами, документированная стенокардия | ||||
Таким образом, можно заключить, что аторвастатин – лекарственный препарат, позволяющий добиться выраженного и стойкого уменьшения содержания в крови не только общего ХС, но и ХС ЛПНП, нормализации липидного профиля и, как следствие, полностью остановить прогрессирование атеросклероза, в том числе и коронарного атеросклероза.
Учитывая все вышеперечисленное, аторвастатин занимает заслуженное место в повседневной практике врача, как средство эффективного лечения выраженных нарушений липидного профиля. Однако высокая стоимость, необходимость применения статинов в повышенных дозах при выраженных нарушениях липидного обмена и необходимость достижения низких целевых уровней ХС, рекомендуемых ВНОК (табл. 4), не позволяет широко применять оригинальные препараты.
Таблица 4. Оптимальные значения липидных параметров крови
| Параметры липидов сыворотки крови | Больные с сердечно– сосудистыми заболеваниями | Лица с высоким риском развития ССЗ | |
|---|---|---|---|
| Общий ХС | <4,5 ммоль/л (180 мг/дл) | <5,0 ммоль/л (200 мг/дл) | |
| ХС ЛПНП | <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) | <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) | |
| Триглицериды | <1,7 ммоль/л (150 мг/дл) | <1,7 ммоль/л (150 мг/дл) | |
| ХС ЛПВП | мужчины | >1,0 ммоль/л (40 мг/дл) | >1,0 ммоль/л (40 мг/дл) |
| женщины | >1,2 ммоль/л (48 мг/дл) | >1,2 ммоль/л (48 мг/дл) | |
| По данным Российских рекомендаций ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2004 г. | |||
С целью снижения стоимости терапии в настоящее время большое внимание уделяется генерикам – лекарственным средствам, выпускаемым фармацевтическими компаниями под своими торговыми названиями после окончания срока действия патента на оригинальный препарат. Широкое использование высококачественных генериков поддерживается Всемирной Организацией Здравоохранения в рамках программы «Основные лекарственные средства». Стоимость генерических препаратов значительно ниже по сравнению с оригинальными препаратами, что, несомненно, существенно сокращает расходы на необходимые медикаменты, тем самым позволяя обеспечивать высокий уровень эффективности и безопасности лечения.
Тенденция широкого использования высококачественных генериков отчетливо проявляется во всем мире, включая экономически развитые страны. На сегодняшний день доля генериков на фармацевтическом рынке США и Канады составляет 30%, а в Великобритании, Германии, Дании и Голландии она достигает 50%.
И в странах Европы, и в России на сегодняшний день имеются авторитетные производители лекарственных средств в полном соответствии со стандартами GMP.
Препарат «Атомакс» является высококачественным генериком аторвастатина, который производится по всем требованиям международного стандарта качества GMP фармацевтической компанией ЗАО «МАКИЗ–ФАРМА», Россия.
Литература
