Сравнительная характеристика эффективности различных антидепрессантов и анксиолитиков при восстановительном лечении пациентов после инсульта
Статьи Опубликовано в журнале:
« МЕДЛАИН-ЭКСПРЕСС » №1 (195) 2008 г. В. В. Ковальчук, к.м.н., А. А. Скоромец
ГУЗ "Городская больница№38 им. Н.А. Семашко" Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. ИЛ. Павлова
Своевременная диагностика и адекватная терапия психоэмоциональных нарушений играют существенную роль в комплексном ведении пациентов после инсульта [2, 3, 4, 5, 6, 9]. Данные нарушения, возникающие на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, препятствуют адекватному восстановительному лечению больных, активизации их социальной и бытовой роли в жизни и, тем самым, наносят вред, как самому больному, так и окружающим его людям [4, 6, 9].
Медикаментозная терапия психоэмоциональных дисфункций наряду с психотерапевтическим воздействием является одним из основных методов их коррекции.
Целью настоящего исследования была оценка эффективности антидепрессантов и анксиолитиков в период реабилитации больных после инсульта как в плане нормализации психоэмоционального состояния, так и в отношении восстановления различных неврологических функций пациентов и повышения уровня их бытовой адаптации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализу были подвергнуты результаты лечения 630 больных, перенесших инсульт. Средний возраст пациентов (353 женщин и 277 мужчин; возраст - от 138 до 84 лет) составил 64,8 года.
В период реабилитации больные получали антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - стимулотон (сертралин), триттико (тразодон); трициклические - амитриптилин, синекван (доксепин), коаксил (тианептин); тетрациклические -людиомил (мапротилин); обратимые ингибиторы МАО -аурорикс (маклобемид); необратимые ингибиторы МАО - ниаламид; анксиолитики: производные бен-зодиазепина - ксанакс (алпразолам).
Нами применялись следующие схемы и дозы препаратов:
- стимулотон (сертралин): начальная доза - 25 мг в сутки в течение четырех дней; 50 мг в сутки в течение 14 дней; 100 мг в сутки в течение 30 дней;
- триттико (тразодон): начальная доза - 50 мг в сутки, каждый третий день - увеличение суточной дозы на 50 мг; максимальная суточная доза - 350 мг (в течение трех дней); постепенное уменьшение дозы до 50 мг в сутки (каждый день - на 50 мг); поддерживающая суточная доза - 50 мг в течение 10 дней;
- амитриптилин: начальная доза - 25 мг в сутки; каждый третий день - увеличение суточной дозы на 25 мг; максимальная суточная доза - 200 мг (в течение 14 дней); постепенное уменьшение дозы до 50-100 мг в сутки (каждый третий день - на 50 мг); поддерживающая суточная доза - 50-100 мг в течение двух месяцев;
- синекван (доксепин): начальная доза - 75 мг в сутки; каждый седьмой день - увеличение суточной дозы на 75 мг; максимальная суточная доза - 300 мг (в течение семи дней); постепенное уменьшение дозы до 150 мг в сутки (каждый седьмой день - на 75 мг); поддерживающая суточная доза - 150 мг в сутки в течение 10 дней;
- коаксил (тианептин): по 12,5 мг 3 раза в сутки в течение 45 дней;
- людиомил (мапротилин): начальная доза - 25 мг в сутки; каждый третий день - увеличение суточной дозы на 25 мг; максимальная суточная доза - 100 мг (в течение 14 дней); поддерживающая суточная доза - 75 мг в течение 30 дней;
- аурорикс (маклобемид): начальная доза - 200 мг в сутки; каждый седьмой день - увеличение суточной дозы на 100 мг; максимальная суточная доза - 500 мг (в течение семи дней); постепенное уменьшение дозы до 300 мг в сутки (каждый седьмой день - на 100 мг); поддерживающая суточная доза - 300 мг в течение 21 дня;
- ниаламид: доза - 50 мг в сутки; каждый день -увеличение суточной дозы на 25 мг; максимальная суточная доза - 600 мг (в течение 14 дней); постепенное уменьшение дозы до 75 мг в сутки (каждый день - на 25 мг); поддерживающая суточная доза -75 мг в течение 14 дней;
- ксанакс (алпразолам): начальная доза-0,25 мг в сутки; каждый третий день - увеличение суточной дозы на 0,25 мг; максимальная суточная доза -3,0 мг (в течение 7 дней); постепенное уменьшение дозы до 0,5 мг в сутки (каждый третий день - на 0,25 мг); поддерживающая суточная доза - 0,5 мг в течение 10 дней.
Все экспериментальные группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, степени выраженности психоэмоциональных и неврологических нарушений, а также проводимым другим методам восстановительного лечения (matched-controle).
Психоэмоциональное состояние, степень восстановления различных функций и уровень бытовой адаптации пациентов определялись через шесть месяцев после перенесенного инсульта.
Для оценки психоэмоционального состояния использовались опросник Бека и шкала самооценки депрессии Уэйкфилда, на основании которых в процентном отношении определялось среднее значение распространенности депрессии в каждой группе пациентов. При наличии депрессии с помощью опросника Бека также определялась степень выраженности заболевания. Степень восстановления различных функций пациентов определялась при помощи шкал Бартель, Линдмарка и Скандинавской шкалы инсульта. Соответственно полученным результатам, оценивали восстановление функций: отсутствие восстановления - среднее арифметическое количество баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 25% баллов от их максимального количества; минимальное - от 25 до 49%; удовлетворительное - от 50 до 75%; достаточное - от 75 до 90% и полное - более 90%. Уровень бытовой адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон. Критериями включения больных в исследование являлись наличие депрессии, а также степень нарушения различных функций и уровень бытовой адаптации (количество баллов по вышеперечисленным шкалам не должно было превышать 24% от максимального).
Кроме того, по разработанным нами формулам были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) для каждого из исследуемых препаратов. где КЭС - коэффициент эффективности (средний), КЭ 1 - воздействие на психоэмоциональное состояние, КЭ 2 - воздействие на восстановление функций, КЭ 3 - воздействие на выполнение бытовых функций, В - восстановление функций, БА - бытовая адаптация, М/О - минимальное и отсутствие, Д/П - достаточное и полное, П - лекарственный препарат.
Рассчитанные по указанной формуле коэффициенты эффективности позволили условно разделить все препараты на пять групп в соответствии с выраженностью их воздействия на результаты восстановительного лечения: очень эффективные (КЭ = 4,0 и выше), высокоэффективные (КЭ = 2,0-3,99), достаточно эффективные (КЭ = 1,5-1,99), условно эффективные (КЭ = 1,1-1,49) и неэффективные (КЭ менее 1,1).
Полученные в настоящей работе результаты приведены в виде таблиц, демонстрирующих психоэмоциональное состояние пациентов, восстановление их функций и уровень бытовой адаптации в постинсультном периоде в зависимости от применения тех или иных препаратов. Следует обратить внимание на то, что в них представлены в процентном выражении лишь случаи с достаточным и полным восстановлением функций и степенью бытовой адаптации и соответственно не приведены случаи отсутствия восстановления и его минимальной и удовлетворительной выраженности.
Для статистических расчетов использовалась программа SPSS. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий Х2, точный критерий Фишера, а также коэффициент неопределенности (J).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно результатам нашего исследования, наиболее эффективным препаратом в плане воздействия на психоэмоциональный статус пациентов после инсульта оказался триттико (табл. 1). Так, среди пациентов, в лечении которых применялся данный препарат, депрессия через шесть месяцев после перенесенного инсульта отсутствовала у 92,3%. При наличии депрессии в группе пациентов, которым назначался триттико, легкая ее степень наблюдалась у 65,4% больных, а тяжелая - ни у одного пациента. В группе же больных, не получавших данный препарат, аналогичные показатели составляют соответственно 27,7% и 29,1%. Таким образом, применение триттико вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение психоэмоционального состояния постинсультных пациентов (р Табл. 1.
Распределение пациентов, перенесших инсульт, по наличию депрессии в зависимости
от применения различных антидепрессантов и анксиолитиков, %
| Лекарственный препарат | Отсутствие депрессии | Наличие депрессии |
|---|---|---|
| Стимулотон | 70,5** | 29,5** |
| Триттико | 92,9* | 7,1* |
| Амитриптилин | 54,3 | 45,7 |
| Синекван | 66,0**** | 44,0**** |
| Коаксил | 80,5* | 19,5* |
| Людиомил | 50,0 | 50,0 |
| Аурорикс | 67,1*** | 32,9*** |
| Ниаламид | 38,6 | 61,4 |
| Ксанакс | 70,1** | 29,9** |
| Примечание. * - достоверные различия на уровне р | ||
Аналогичные показатели для этого препарата соответственно составляют 80,5% и 77,9%, 9,6%; 20,8%, 37,1%. На другом полюсе эффективности находятся людиомил и ниаламид. При применении данных препаратов не происходило достоверного уменьшения депрессии. Так, среди пациентов, в лечении которых применялся людиомил, депрессия через шесть месяцев после перенесенного инсульта отсутствовала у 50,0%. При наличии депрессии в группе пациентов, которым назначался этот препарат, легкая ее степень наблюдалась у 49,1% больных, тяжелая - у 33,1%. В группе же больных, не получавших данное средство, аналогичные показатели составляют соответственно 38,6% и 22,9%. Соответствующие показатели для ниаламида составляют 38,3% и 40,9%, 33,8%; 37,9%, 15,7%. По некоторым показателям употребление данного препарата ухудшало состояние пациентов. Например, тяжелая степень депрессии наблюдалась в два раза чаще в группе больных, получавших ниаламид, нежели в группе его не получавших.
В табл. 2 представлены результаты исследования влияния антидепрессантов и анксиолитиков на восстановление различных неврологических функций пациентов после инсульта. Наилучшие показатели отмечались у пациентов, которые принимали триттико и коаксил, употребление которых вызывает достоверно значимые функциональные улучшения у постинсультных пациентов. Так, в группе пациентов, которым назначался триттико, достаточное и полное восстановление отмечалось у 78,4% больных, а в группе, не получавших данный препарат, - у 30,0% (р Табл. 2.
Распределение перенесших инсульт пациентов с достаточным и полным восстановлением функций и бытовых навыков в зависимости от применения различных антидепрессантов и анксиолитиков, %
| Лекарственный препарат | Влияние на восстановление функций | Влияние на бытовую адаптацию | ||
|---|---|---|---|---|
| Получавшие препарат | Не получавшие препарат | Получавшие препарат | Не получавшие препарат | |
| Стимулотон | 59.3* | 30,2*** | 56.3*** | 31,0*** |
| Триттико | 78,4* | 30,0* | 81,0* | 31,6* |
| Амитриптилин | 45,2 | 38,6 | 47,4 | 40.5 |
| Синекван | 56.7 | 36.3 | 50,8 | 37,3 |
| Коаксил | 68.9* | 34,8** | 70,1* | 34,8* |
| Людиомил | 35,7 | 43,4 | 39,8 | 50,8 |
| Аурорикс | 52.9 | 36,4 | 52,3 | 33,7 |
| Ниаламид | 39,4 | 42,9 | 50,6 | 55.2 |
| Ксанакс | 48,9 | 29,9 | 55,8*** | 33,5*** |
| Примечание. * - достоверные различия на уровне р | ||||
Достаточно высокую эффективность достоверно продемонстрировал и стимулотон. Среди пациентов, принимавших его, достаточное и полное восстановление отмечалось у 59,3%о больных, а в группе, в лечении которых он не применялся, - у 30,2%> (р Остальные исследуемые лекарственные средства, такие как амитриптилин, ниаламид и людиомил достоверно значимое положительное влияние на восстановление функций пациентов, перенесших инсульт, также не оказывали, а последние два препарата, наоборот, в какой-то мере способствовали ухудшению результатов реабилитации. Так, среди больных, получавших ниаламид, достаточное и полное восстановление отмечалось у 39,4% больных, а в группе, в лечении которых не применялся данный препарат, - у 42,9%. Аналогичные показатели для людиомила составляют соответственно 35,7% и 43,4%).
В табл. 2 также представлены результаты исследования влияния антидепрессантов и анксиолити-ков на уровень бытовой адаптации пациентов после инсульта. Наиболее высокий уровень выполнения повседневных бытовых навыков наблюдался среди пациентов, получавших триттико, коаксил, стимулотон и ксанакс, применение которых вызывает достоверное. повышение уровня бытовой адаптации пациентов после инсульта. Так, в группе пациентов. которым назначался триттико, достаточная и полная степень бытовой адаптации отмечалась у 81,0% больных, а в группе, не получавших данный препарат, - у 31,6% (р больных, а в группе его не принимавших - у 33,7% (р = 0,053). Аналогичные показатели для синеквана составляют 50,8% и 37,3% (р = 0,057) соответственно.
Остальные исследуемые лекарственные средства - амитриптилин, ниаламид и людиомил, как и в случае воздействия на восстановление нарушенных функций, достоверного положительного влияния на повышение уровня бытовой адаптации пациентов, перенесших инсульт, не оказали, а последние два препарата, наоборот, в какой-то мере способствовали ухудшению данного показателя. Так, среди больных, получавших ниаламид, достаточное и полное восстановление отмечалось у 50,6% больных, а в группе, в лечении которых не применялся данный препарат, - у 55,2%. Аналогичные показатели для людиомила составляют соответственно 39,8% и 50,8%.
Что касается КЭ, то было установлено, что в группу "очень эффективных" препаратов в отношении коррекции психоэмоционального статуса постинсультных пациентов входят триттико (13,08) и коаксил (4,13). Группу "высокоэффективных" составляют стимулотон (2,40), ксанакс (2,34), аурорикс (2,04). В группы "достаточно эффективных" и препаратов с "условной эффективностью" входят синекван (1,50) и амитриптилин (1,19), соответственно. И, наконец, последнюю группу так называемых "неэффективных" препаратов составляют людиомил (1,00) и ниаламид (0,63) (табл. 3).
Табл.3.
Коэффициенты эффективности антидепрессантов и энксиолитиков при реабилитации пациентов, перенесших инсульт
| Лекарственный препарат | Коэффициенты эффективности | |||
|---|---|---|---|---|
| КЭ 1 | КЭ 2 | КЭ 3 | Средний КЭ | |
| Стимулотон | 2,40 | 1,75 | 1.87 | 2,01 |
| Триттико | 13,08 | 2,71 | 2,80 | 6,20 |
| Амитриптилин | 1.19 | 1,07 | 1,15 | 1,14 |
| Синекван | 1,50 | 1,49 | 1,50 | 1,50 |
| Коаксил | 4.13 | 2,40 | 2,48 | 3,00 |
| Людиомил | 1,00 | 0,96 | 0,91 | 0,96 |
| Аурорикс | 2,04 | 1,29 | 1,32 | 1,55 |
| Ниаламид | 0,63 | 0,98 | 0,96 | 0,85 |
| Ксанакс | 2.34 | 1,37 | 1,52 | 1,74 |
| Примечание. КЭ 1 - КЭ при воздействии на психоэмоциональное состояние; КЭ 2 - КЭ при воздействии на восстановление функций; КЭ 3 - КЭ при воздействии на бытовую адаптацию. | ||||
Антидепрессанты и анксиолитики, использовавшиеся в комплексном восстановительном лечении пациентов после инсульта, в зависимости от коэффициентов эффективности их воздействия на восстановление различных функций больных распределились следующим образом (табл. 3).
"Очень эффективных." в этом отношении препаратов не оказалось. В группу "высокоэффективных препаратов" входят триттико (2,71) и коаксил (2,40).
"Достаточно эффективным препаратом" явился лишь стимулотон (1,75).
Группу препаратов с "условной эффективностью" составляют синекван (1,49), ксанакс (1,37) и аурорикс (1,29).
"Неэффективными препаратами" явились амитриптилин (1,07), ниаламид (0,98) и людиомил (0,96).
Коэффициенты эффективности антидепрессантов и анксиолитиков в плане их воздействия на повышение уровня бытовой адаптации также представлены в табл. 3. "Очень эффективных" в этом отношении препаратов не оказалось.
В группу "высокоэффективных препаратов" входят триттико (2,80) и коаксил (2,48). "Достаточно эффективными препаратами" явились стимулотон (1,87) и ксанакс (1,52). Группу препаратов с "условной эффективностью" составляют синекван (1,49), и аурорикс (1,32). "Неэффективными препаратами" явились амитриптилин (1,15), ниаламид (0,96) и людиомил (0,91). Если говорить о средних обобщающих коэффициентах эффективности, то можно констатировать, что "очень эффективным" препаратом оказался триттико (6,20). В группу "высокоэффективных препаратов" входят коаксил (3,00) и стимулотон (2,01). "Достаточно эффективными препаратами" являются ксанакс (1,74), аурорикс (1,55) и синекван (1,50). В группу препаратов с "условной эффективностью" входит амитриптилин (1,14). Наконец, так называемыми "неэффективными препаратами" явились людиомил (0,96) и ниаламид (0,85) (табл. 3).
Еще раз необходимо отметить, что, говоря об эффективности или неэффективности перечисленных выше препаратов, мы имеем в виду лишь их воздействие на психоэмоциональное состояние постинсультных пациентов, восстановление тех или иных их функций и уровень их бытовой адаптации.
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о необходимости назначения антидепрессантов и анксиолитиков в рамках комплексного ведения постинсультных пациентов для улучшения психоэмоционального состояния человека, а также восстановления нарушенных функций, повышения уровня бытовой и социальной адаптации и соответственно качества жизни как самого пациента, так и окружающих его людей.
Однако мы пришли к выводу, что назначение некоторых из традиционно применяемых препаратов не всегда оправдано. Наиболее эффективными препаратами, выбор которых оправдан при реабилитации больных после инсульта, являются триттико, коаксил и стимулотон. Данные препараты оказывают благотворное влияние как на психоэмоциональное состояние пациентов, так и на восстановление их нарушенных функций.
Полученные результаты согласуются с данными других авторов, свидетельствующими об эффективности триттико [1,2,11], коаксила [1, 2], стимулотона [7, 8.10] при лечении постинсультных психоэмоциональных нарушений.
Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, предлагаемых для реабилитации пациентов после инсульта с психоэмоциональными нарушениями, и отсутствие единодушного мнения исследователей в отношении их эффективности и целесообразности применения, необходимо отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются весьма интересными и крайне полезными. ЛИТЕРАТУРА 1. Гехт А.Б., Сорокина И.Б.. Гудкова А.А., Кудухова К.И. Частота развития и возможности терапии депрессивных расстройств у больных, перенесших инсульт / Материалы IX Всероссийского Съезда неврологов 29 мая-2 июня 2006 г. - Ярославль. 2006. - С. 389.
2.Демиденко Т.Д.. Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. - СПб.: Фолиант, 2004. - 300 с.
3. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Милнаципран в лечении постинсультной депрессии II Неврологический журнал. - 2007. - № 3. - С. 42-47.
4.Хэнки Г.Дж. Инсульт. Ответы на Ваши вопросы: Пер. с англ. - Будапешт: Lelekben Otthon Kft., 2005. - 382 с.
5.Angeleri f., Angeleri V. A., Foschi N. et al. The influence of depression, social activity and family stress on functional outcome after stroke II Stroke. - 1993.-Vol. 24 (10) - P. 1478-1483.
6. Q.Chemerenski E., Robinson R.G., Kosier J.T. Improved recovery in activities of daily living associated with remission of poststroke depression /.' Stroke.-2001.-vol.32. -P. 113-117.
7.MurrayV., von Arbin M.. Bartfai A. et al. Double-blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and less severe major depression // J Clin Psychiatr. - 2005. - Vol. 66. - P. 708-716.
S.Palomaki H., Kaste M., Berg A. et al. Prevention of poststroke depression: 1 year randomised placebo controlled double blind trial of mianserin with 6 month follow up after therapy H J Neurol Neurosurg Psychiatr. - 1999. -Vol. 66. -P. 490-494.
9. Perry L. Maclaren S. An exploration of nutrition and eating disabilities in relation to quality of life at 6 month post-stroke // Health Soc Care Community. - 2004. - vol. 12, - P. 288-297.
10.W.Rasmussen A.. Lunde M.. Poulsen D.Let al. Double-blind, placebo-controlled syudy of sertraline in the prevention of depression in stroke patients II Psychosomatics. - 2003. - Vol. 44. - № 3. - P. 216-221.
11.Reding J.J.. OrtoL A.. Winters W. et al. Antidepressant therapy after stroke: a doubleblind thai // Arch Neurol. -1986. - Vol. 43. - P. 763-765.
