Эффективность препарата стимулотон у пациентов пожилого возраста с коморбидной депрессией на фоне сердечно-сосудистой патологии
СтатьиОпубликовано в журнале:
Клиническая геронтология. - 2006.- №11 .- С. 35-39.
О.А. Шангина, В.И. Костин
Кемеровская государственная медицинская академия
Городская клиническая больница №3, г. Кемерово, Россия. Представлены данные по эффективности комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами различных поколений у лиц старше 65 лет с сердечно-сосудистой патологией и коморбидной депрессией. Обследовано 102 пациента со стабильной стенокардией и коморбидной депрессией. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты 1 группы (n=33) получали комбинированную терапию амлодипином в дозе 2,5-5 мг/сут с амитриптилином в дозе 25 мг/сут. Пациенты 2 группы (n=38) принимали комбинированную терапию амлодипином 2,5-5 мг в сутки с препаратом стимулотон в дозе 50мг в сутки. Контрольную группу составили 31 пациента с коморбидными расстройствами, которые получали монотерапию амлодипином в дозе 2,5-5 мг/сут. Выявлено, что на фоне комбинированной терапии с антидепрессантам и показатели качества жизни пожилых пациентов и тревожно-депрессивной симтоматики достоверно лучше относительно пациентов, находящихся на монотерапии амлодипином. Исследуемый препарат стимулотон не вызывает у лиц пожилого возраста гипотонии, ортостатического коллапса, нарушений ритма, отличается от амитриптилина лучшей переносимостью. Таким образом, стимулотон может быть рекомендован для терапии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств в геронтологии.
Ключевые слова: пожилой возраст, качество жизни, депрессия, стенокардия.
Key words: middle age, quality of life, depression, stenocardia.
Человек здоров тогда, когда психическое и соматическое находится в полной гармонии. Депрессия в переводе с латинского языка означает подавление, угнетение. Основным симптомом депрессии является снижение настроения, сопровождающееся утратой прежних интересов, энергии, пониженной самооценки, чувством вины или идеями самоуничижения, пессимизмом в отношении будущего, нарушениями сна, снижением аппетита, потерей веса, суицидальными мыслями. Актуальность распознавания и лечения депрессий связано с их высокой распространенностью и тяжелыми последствиями для общества [1].
По расчетам ВОЗ, депрессией страдают более 110 млн. человек в мире, и частота ее встречаемости в населении находится в пределах 5-6%. Риск заболевания депрессией в течение жизни у женщин составляет 18-25%, а у мужчин - 7-12% [2]. По прогнозам, количество психических заболеваний будет увеличиваться, и к 2020 году их доля достигнет почти 50%, что превосходит прогнозируемое увеличение сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый пятый в общей популяции переносит депрессивное состояние хотя бы один раз в жизни [3].
В 2002-2003 годах в России проведена клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общего профиля «КОМПАС». Анализ продемонстрировал, что 45,9% от общего числа пациентов страдали депрессивными расстройствами, из них 22,6% имели легкую, а 23,3% - умеренную или тяжелую степень заболевания. В 1,5 раза чаще депрессивные расстройства выявлялись у женщин, чем среди мужчин. Распространенность депрессии увеличивалась с возрастом, в 1,2 раза на каждые 10 лет жизни [4]. Депрессивные расстройства наблюдались более чем у половины пациентов с хроническими заболеваниями, от 53% у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до 67% пациентов с болезнью Паркинсона. Более чем у половины пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями также выявлялась депрессия. Причем самый высокий показатель был отмечен при хронической сердечной недостаточности - 61%, при инсульте - 59%, стенокардии - 57%, аритмии - 55%, после инфаркта миокарда - 54%, при артериальной гипертензии - 52%. Необходимость лечения неглубоких депрессий в кардиологии обусловлена с одной стороны их большой распространённостью, с другой - часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Вместе с тем по данным программы «КОМПАС», психотропную терапию в течение года до включения в исследование получали 53,4% пациентов. Чаще всего это были препараты растительного происхождения (40,9%), транквилизаторы (22,6%), и очень редко антидепрессанты (5,2%) и нейролептики (1,4%) [5].
Эти данные свидетельствуют о возможной диагностической недооценке депрессий в общесоматической сети, и, учитывая преимущественное использование пациентами препаратов растительного происхождения, практическое отсутствие патогенетической антидепрессивной терапии. В настоящее время существует огромный выбор различных антидепрессантов, их спектр неуклонно расширяется.
Цель исследования: Изучить влияние амитриптилина и сертралина (стимулотона) на психоэмоциональный статус, качество жизни и клинико-функциональные показатели пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сопутствующими депрессивными расстройствами в комбинации с амлодипином.
Материалы и методы исследования: Обследовано 102 пациента со стабильной стенокардией ФК I-III. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты 1 группы (n=33) получали комбинированную терапию амлодипином в дозе 2,5-5 мг/сут с амитриптилином в дозе 25 мг/сут. Пациенты 2 группы (n=38) принимали комбинированную терапию амлодипином 2,5-5 мг в сутки с препаратом стимулотон в дозе 50 мг в сутки. Контрольную группу составили 31 пациента, которые принимали амлодипин в дозе 2,5-5 мг/сут. Для первичного скринига депрессии и тревоги и наблюдения в динамике применялась госпитальная шкала депрессии и тревоги (Hospital Anxiety end Depression Seale - HADS), опросник депрессии Бека (Bech Depression Inventory - BDI). Уровень тревоги исследовали по шкале личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) Спилбергера - Ханина. Анкетирование пациентов проводилось до начала терапии, на 21 день от начала приема препаратов, через 3 и 6 месяцев от начала лечения. На каждом этапе оценивали клинико-функциональное состояние и психоэмоциональный статус пациентов. Для оценки сократительной функции миокарда, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовалась методика ЭХО-КС. Исследование выполнялось на аппарате «Алока 1200» (Япония). Для проведения суточного ЭКГ-мониторирования использовали аппарат «Кардиотехника - 4000» (АО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). Оценку качества жизни (КЖ) проводили при помощи методики Nottingham Health Profile (NHP) (Wikland I., 1994). Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Microsoft Exel 2000 и с использованием программного пакета медицинской статистики «Biostat». Применяли стандартные методы статистической обработки, включая корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена), а также вычисление парного критерия t Стьюдента для оценки достоверности различий внутри группы. Достоверность межгрупповых различий оценивали путем дисперсионного анализа и критерию множественных сравнений Даннета. Во всех случаях уровень значимости ρ принимали менее 0,05. Сравнение групп по клиническим признакам производили с помощью критерия χ2. Значения представлены как среднее ± ошибка средней.
Результаты и обсуждение: На этапе включения не было выявлено достоверных различий между группами по возрасту, полу, клиническим данным.
Через 6 месяцев терапии во всех группах отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии в неделю, а также количества потребляемого сублингвального нитроглицерина в неделю. Так в контрольной группе количество приступов стенокардии в неделю статистически значимо уменьшилось на 35%, в первой группе - на 38%, во второй группе - на 40%. Количество потребляемого сублингвального нитроглицерина в неделю снизилось достоверно во всех исследуемых группах, как на фоне монотерапии амлодипином, так и на фоне комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами. В контрольной группе данный показатель статистически значимо уменьшился на 32%, в первой группе - на 28%, во второй - на 34%.
На фоне терапии через 6 месяцев во всех группах по данным суточного ЭКГ мониторирования отмечено статистически значимое урежение эпизодов депрессии сегмента ST, уменьшение его длительности и снижения максимальной амплитуды ST. Так в контрольной группе достоверно уменьшилось число эпизодов депрессии сегмента ST на 69%, а в первой и во второй группах - на 71%. Длительность депрессии сегмента ST достоверно снизилась в контрольной группе и в первой группах на 62%, во второй группе - на 66%. Амплитуда максимальной депрессии сегмента ST во всех группах уменьшилась достоверно на 56-58%. Таким образом, при применении комбинированной терапии амлодипина и антидепрессантов отмечена некоторая тенденция к улучшению показателей суточного ЭКГ мониторирования относительно контрольной группы.
Во всех группах отмечено достоверное снижение систолического, диастолического и пульсового АД, в то же время ЧСС, ФВ и ММЛЖ не претерпели статистически значимых изменений. Следует отметить, что при проведении исследования не было зарегистрировано ни одного случая артериальной гипотонии и ортостатического коллапса. В контрольной группе уровень систолического давления достоверно снизился с 158,9±6,0 до 131,4± 1,4 мм.рт.ст.; в первой группе - с 155,9±8,5 до 130,9±1,6 мм.рт.ст.; во второй группе- с 152,3±4,9 до 129,3±1,8 мм.рт.ст. Уровень диастолического давления статистически значимо уменьшился в группе контроля с 83,2±2,3 до 73,6±1,6мм.рт.ст.; в первой группе - с 82,7±3,3 до 76,4± 1,5мм.рт.ст; во второй группе - с 81,9±до 74,4±1,3 мм.рт.ст. Пульсовое артериальное давление достоверно уменьшилось в контрольной группе с 75,8±5,7 мм.рт.ст. до 57,7±1,7 мм.рт.ст.; в первой группе - с 73,2±5,1 до 54,5±2,1мм.рт.ст.; в группе со стимулотоном - с 82,5±5,6 до 54,4±1,3 мм.рт.ст.
Исходно не было выявлено достоверных различий между группами по показателям депрессии и тревоги. В контрольной группе через 21 день лечения амлодипином отмечено достоверное снижение показателей депрессии по HADS и BDI на 15,4%±3,4% и 13,5%±2,4% (р<0,05). В группах с антидепрессантами на фоне лечения наблюдалось достоверно более значимое снижение уровня депрессии. Так, средний суммарный балл депрессии HADS по сравнению с исходным уменьшился на 21-й день терапии в 1, 2 группах на 40,4%±13,2%; 34,4%±11,8% соответственно (р<0,002). Далее антидепрессивная активность препаратов нарастала и к 6 месяцу лечения суммарный балл депрессии по HADS составил в 1 группе - 7,9±0,5, во 2 группе - 7,6±0,3 (рис. 1).
Рисунок 1. Динамика среднего балла депрессии по шкале HADS.
Примечание. * - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения.
Средний балл депрессии BDI на 21-й день лечения относительно исходного уменьшился в 1, 2 группах на 43,3%±9,9%, 30,1%±8,5% соответственно (р<0,001), что можно расценить как умеренный антидепрессивный эффект. К 6 месяцу терапии средний балл депрессии в группах с антидепрессантами значимо отличался от контрольной. При этом достоверных различий между группами антидепрессантов не отмечено (табл.1).
Таблица 1. Динамика среднего балла по шкале BDI
| Средний балл депрессии по шкале BDI | ||||
| Исходно | Через 21 день | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | |
| Контрольная группа, (n=31) | 28,4±1,9 | 24,4±1,1* | 24,4±1,1* | 24,4±1,1* |
| 1 группа, (n=33) | 29,5±1,5 | 17,0±1,7* | 16,6±1,6*# | 16,6±1,6*# |
| 2 группа, (n=38) | 29,1±1,5 | 20,3±1,0* | 19,6±0,9*# | 19,6±0,9*# |
# - р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.
В контрольной и во 2 группах выявлено достоверное снижение уровня личностной тревожности по сравнению с исходным. Во 2 группе произошло достоверно более значимое по сравнению с контрольной снижение уровня личностной тревожности - на 11,4%±2,5% (табл.2). Статистически значимое снижение показателей ситуативной тревожности и среднего суммарного балла тревоги по HADS отмечено только во 2 группе на 13,3%±3,4% и 19,3%±4,5% соответственно (табл. 3). Во 2 группе достоверно уменьшился средний балл тревоги по HADS (табл.3).
Таблица 2. Динамика среднего балла по шкале Спилбергера - Ханина
| СТ | ЛТ | |||||||
| Исходно | Через 21 день | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | Исходно | Через 21 день | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | |
| Контрольная группа (n=31) | 42,4±3,1 | 42,3±3,5 | 42,1±3,7 | 41,0±3,0 | 44,9±3,2 | 40,9±3,1 | 40,6±3,4 | 40,4±2,9* |
| 1 группа (n=33) | 48,5±4,4 | 47,5±4,2 | 47,0±4,8 | 44,9±4,4 | 45,8±4,2 | 45,7±4,7 | 45,8±4,1 | 45,9±4,0 |
| 2 группа (n=38) | 40,7±3,4 | 35,7±3,0* | 34,9±3,2* | 34,9±3,2*# | 37,4±3,2 | 33,6±2,6* | 33,4±2,9* | 33,1±2,9*# |
#- р<0,05 по сравнению с показателями контрольной и 1 группами.
Таблица 3. Динамика тревоги по HADS
| Средний балл тревоги по HADS | ||||
| Исходно | Через 21 день | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | |
| Контрольная группа, (n=31) | 8,5±0,7 | 8,1±0,6 | 8,1±0,6 | 8,1±0,5 |
| 1 группа, (n=33) | 8,6±1,2 | 8,6±1,0 | 8,7±0,7 | 8,6±1,3 |
| 2 группа, (n=38) | 9,0±0,7 | 7,4±0,4* | 7,0±0,6* | 7,1±0,4* |
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о сопоставимой антидепрессивной активности классического трициклического антидепрессанта амитриптилина и современного антидепрессанта стимулотона. Аналогичные данные были получены в исследованиях Н. Loo et al., 1988 и G. Invernizzi et al., 1994. Авторами получена достоверная редукция симптомов депрессии, начиная с 7 дня лечения. При этом достоверных различий между группами не отмечалось [6,7]. В исследованиях J. Furedi et al. 2000, проводилось сравнение стимулотона с тианептином, при этом также получены данные о сравнимой эффективности обоих препаратов [7].
Показателем эффективности терапии пожилых пациентов является их качество жизни. На рисунке 2 показано статистически значимое улучшение уровня качества жизни пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и коморбидной депрессией на фоне комбинированной терапии амлодипином и антидепрессантами относительно пациентов контрольной группы. В таких подшкалах как энергичность, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция статистически значимые улучшения достигнуты у пожилых пациентов, принимавших на ряду с амлодипином антидепрессанты. Кроме того, прослеживается четкая тенденция к большему улучшению уровня качества жизни среди пожилых пациентов на фоне применения стимулотона относительно пациентов, принимавших амитриптилин. Данных факт не вызывает удивления, поскольку применение амитриптилина довольно часто сопровождается побочными реакциями. В нашем исследовании самой частой явилась сухость во рту, которая встречалась у 50% опрошенных лиц, однако не потребовала отмены препарата. Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако, обладают значительно меньшими побочными эффектами, высокой безопасностью и простотой применения [9,10]. К ним относится селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралин (стимулотон), применяемый в исследовании. Таким образом, препарат стимулотон может быть рекомендован к применению в геронтологии.
Рисунок 2. Динамика показателей качества жизни по NHP через 6 месяцев лечения (в % от исходного уровня).
Примечание: 1 - Энергичность, 2 - Боль, 3 - Эмоции, 4 - Сон, 5 - Социальная изоляция, 6 - Физическая активность. Уменьшение показателя соответствует лучшему качеству жизни.
* - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05).
Выводы:
- Комбинированная терапия у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и коморбидной депрессией амлодипином и антидепрессантами является более эффективной в плане редукции депрессивной симтоматики и улучшения качества жизни пациентов.
- Препарат стимулотон по антидепрессивной активности сопоставим с амитриптилином при терапии коморбидных расстройств у лиц пожилого возраста.
- Стимулотон не вызывает гипотонии, ортостатических коллапсов, не влияет на частоту сердечных сокращений
- Препарат стимулотон отличает достоверно лучшая переносимость относительно амитриптилина при применении в геронтологической практике.
Литература
- Семке В. Я. Сиб. вестник Психиатрии и наркологии 2003;2:8:9-13.
- Аведисова А. С. Депрессия и тревога (диагностика и лечение) М, 2000:52.
- MuldoonM. Arch. Intern. Mod. 1995; 16:615-620.
- Оганов Р.Г. Депрессия в общей практике: проблемы и решения.- М., 2004:1-3.
- Смулевич А. Б. Депрессия в общей практике: проблемы и решения.М.,2004:3-5
- Invernizzi G. Neuropsyhobiology. 1994;30:85-93.
- Loo H. Neuropsyhobiologyl988;19:79-85
- Furedi J. Neuropsyhopharmecologia Hungarica. 2000;II/4:171-177.
- Ustun T.B. Amer. Heart J. 1995;3:483-490.
- Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов медицине Москва;1995:568.
