Основы лечения наружного отита
СтатьиД.м.н. С.Я.Косяков, член корр. РАМН проф. Г.З.Пискунов
Кафедра оториноларингологии Российской медицинской Академии последипломного образования
Учебное пособие для врачей
Заболевания наружного слухового прохода часто встречаются в практике оториноларинголога. Спектр патологии очень широк и может варьировать от серной пробки до новообразования наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход это не просто труба для проведения звука из окружающей среды до барабанной перепонки. Понимание физиологии и анатомии наружного слухового прохода позволяет рационально подходить к лечению заболеваний наружного слухового прохода.
Наружный слуховой проход развивается из первой жаберной щели. Первая жаберная щель происходит из эктодермы и первоначально состоит из дорсальной и вентральной порций. Во время эмбриогенеза, дорсальная порция сохраняется, формируя наружный слуховой проход, тогда как вентральная порция исчезает. Сохранение вентральной порции позднее может приводить к развитию аномалий первой жаберной щели, таких как кисты и свищи. Эктодерма средней части первой жаберной щели инвагинирует на 4-ой неделе развития эмбриона и становится смежной эндодерме соответствующего первого глоточного мешка. Этот мешок в последствии становится барабанной полостью. К пятой неделе эмбрионального развития, мезодерма прорастает между эктодермальным и эндодермальными слоями и, в конечном счете, формируется барабанная перепонка. Инвагинация первой жаберной щели по направлению к барабанной перепонке на 8-ой неделе приводит к формированию первичного наружного слухового прохода и структур в последующем относящихся к латеральной трети наружного слухового прохода. Формирование канала наружного слухового прохода происходит на 21-ой неделе от медиальных отделов к латеральным и заканчивается к 7-ому месяцу.
Несмотря на то, что барабанная перепонка и барабанная полость со слуховыми косточками достигают размера взрослого уже к моменту рождения, наружный слуховой проход претерпевает изменения с рождения до 9-ти летнего возраста. Наружный слуховой проход ребенка всегда прямой. Тимпанальное кольцо не полностью закрыто и оссифицировано, нижняя часть его состоит из фиброзной ткани.
Наружный слуховой проход взрослого имеет S-образную форму и длину приблизительно 2,5 см. Так как барабанная перепонка находится под углом, задне-верхняя стенка наружного слухового прохода на 6 мм короче, чем передненижняя стенка канала. Наиболее узкая часть наружного слухового прохода – istmus располагается в месте соединения костной и хрящевой части наружного слухового прохода.
Структура канала, и его физиологические барьеры направлены на предотвращение избыточной влажности и попадание инородных тел. Это помогает поддерживать стабильные условия в зоне близкой к барабанной перепонке в различных климатических и других условиях. Сера, смазывающая наружный слуховой проход является жиросодержащим материалом, который продуцируется серными железами (модифицированные апокриновые железы) латеральной порции наружного слухового прохода. В обычных условиях, сера транспортируется латерально вдоль стенки канала в зависимости от нормальной эпителиальной миграции и впоследствии выводится наружу. Механическое прерывание этого процесса, например ватными палочками или при ношении слухового аппарата может приводить к образованию серных пробок. Гидрофобные свойства серы формируют важный физиологический барьер для увлажнения кожи наружного слухового прохода, а такие компоненты как лизоцим обеспечивают антибактериальные свойства серы.
Эпителиальная миграция в наружном слуховом проходе обеспечивает механизм самоочищения. В большинстве случаев эпицентром миграционных процессов является umbo барабанной перепонки. Эпителиальная миграция составляет приблизительно 0.07 мм в день и служит для очищения канала слухового прохода.
Тепло, темнота, влажность служат идеальными условиями для роста бактерий. Сочетание нормальной флоры наружного слухового прохода остается относительно стабильным и действует как сдерживающий фактор колонизации канала патогенными бактериями. Исследование культур здоровых ушей показало преобладание Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium и микрококков. Pseudomonas aeruginosa обычно не высеваются из здоровых ушей, а ее присутствие является очевидным признаком инфицирования.
Так как наружный слуховой проход представляет собой слепой канал, большое количество дерматологических заболеваний может возникать в данной области. Терапия большинства дерматологических заболеваний местная, но эпителий наружного слухового прохода в некоторых отделах труднодоступен, поэтому некоторые из этих заболеваний трудно лечить в сравнении с аналогичными, но другой локализации.
Наружный отит – часто встречающаяся патология наружного слухового прохода, однако лечение данной патологии, в силу полиэтиологичности последней, носит преимущественно эмпирический характер. По этиологическому признаку наружный отит можно разделить на атопический дерматит кожи наружного слухового прохода, контактный дерматит наружного слухового прохода и инфекционный наружный отит. Причем возможно, что в начале явления атопического или контактного дерматита как бы подготавливают почву для присоединения инфекции, а затем развивается инфекционный наружный отит. Возможно также сочетание того и другого процессов. Ошибки в диагностике и неправильный подбор лекарственного препарата приводят к неудовлетворенности, как пациента, так и врача результатами проведенного лечения и рецидивам заболевания. Поэтому необходимо дифференцировать характер поражения кожи наружного слухового прохода и в зависимости от него проводить адекватное лечение.
Наружный отит может быть острым или хроническим. Частота встречаемости при первичном приеме составляет приблизительно 12-14 на 1000 человек популяции в год. В летнее время количество эпизодов наружного отита увеличивается. В тропическом климате частота встречаемости больше, чем в умеренном климате.
Атопический дерматит
Атопический дерматит это хронический, генерализованный дерматит сопровождающийся интенсивным зудом у пациентов с индивидуальным или системным анамнезом атопии. Может возникать в ассоциации с аллергическим ринитом или астмой.
Клинические проявления и обострения могут быть вызваны различными аллергенами. Механизм возникновения атопического дерматита до конца не изучен, но считается, что он связан с нарушением активности лимфоцитов Т-хелперов. Проявления в большинстве своем неспецифичны, особенно на ранних стадиях. Участки эритемы с микропузырьками могут быть обнаружены на пораженных участках кожи вместе с мацерацией за счет интенсивного зуда. В коже, на ранних стадиях гистологически определяется межклеточный отек. Хроническое заболевание часто приводит к лихенизации и другим признакам хронических воспалительных изменений. При данном поражении имеется склонность к бактериальной суперинфекции, чаще Staphilococcus aureus. Гнойничковое поражение происходит с формированием корок желто-медового цвета. При данном заболевании определяют выраженный дермагрофизм. Любые манипуляции приводят к яркому покраснению кожи наружного слухового прохода. Основное лечение заключается в местном применении кортикостероидов и антигистаминных препаратов для снятия зуда.
Контактный дерматит
Контактный дерматит это местная кожная реакция на провоцирующий агент. Существуют две формы заболевания иритантная и аллергическая формы контактного дерматита. Огромное количество веществ могут обладать раздражающим действием и приводят к местной кожной воспалительной реакции. Это могут быть различные кислоты, щелочи и даже продукты косметики. Гистологически отличить эту форму от атопического дерматита невозможно. Аллергический контактный дерматит диагностируется у одной трети больных страдающих наружным отитом. Причем не последнюю роль в сенситизации играют топические препараты. У больных с упорным течением наружного отита на фоне обычного лечения возможно заподозрить аллергический наружный отит. В тоже время у 48% пациентов с аллергическим наружным отитом отмечается положительный кожный тест на пищевые аллергены.
Инфекционный наружный отит
Инфекционный наружный отит – термин представляющий спектр воспалительных изменений в наружном слуховом проходе обусловленных инфекционной этиологией. Наружный слуховой проход обладает защитной функцией и функцией самоочищения и обычно устойчив к инфекции. Когда происходит нарушение защитных механизмов эпителия, инфекционный агент проникает в кожу и подлежащие ткани и вызывает воспалительную реакцию различной степени (рисунок 1).
Предрасполагающими факторами является травма кожи наружного слухового прохода за счет неправильно понимаемой чистоплотности, т.е. тщательного туалета наружного слухового прохода. Кроме того, на состояние кожи наружного слухового прохода может оказывать действие хлорированная и жесткая вода. Сопутствующими заболеваниями могут быть: сахарный диабет, экзема, псориаз или контактный дерматит. Достоверно повышающим риск возникновения наружного среднего отита является плавание. Причиной этого может быть снижение содержание хлора в воде ниже стандартного уровня, что приводит к прохождению через фильтры бассейнов различных возбудителей и в первую очередь Pseudomonas . Факторами риска могут быть также ношение слухового аппарата, ушные вкладыши или пользование наушниками плеера более трех раз в неделю.
Наиболее частыми клиническими признаками наружного отита являются: боль, покраснение и отек кожи наружного слухового прохода, зуд в наружном слуховом проходе, выделения и снижение слуха. Выраженность тех или иных симптомов носит различный характер. Обычно в 80% случаев выраженность может быть слабой и умеренной и приблизительно в 13% - тяжелой. Для аллергического наружного отита более свойственно преобладание зуда, в тоже время для наружного отита инфекционного генеза на первое место выходит боль в ухе. Отделяемое при аллергическом наружном отите часто носит серозный характер. В тоже время, при инфекционном наружном отите - отделяемое гнойное. Гиперемия также более характерна для инфекционного наружного отита.
Боль в ухе присутствует у большинства пациентов, как у взрослых, так и у детей. Иногда поводом для обращения к врачу является регионарный лимфаденит.
В случае аллергического поражения наружного слухового прохода воспалительных явлений кожи может не быть. Кожа, как правило, сухая, слуховой проход лишен серы, что может быть, в том числе, за счет избыточного туалета наружного слухового прохода.
Сопутствующим диагнозом при первичном обращении к врачу может быть серная пробка. Вторым наиболее часто встречающимся сопутствующим диагнозом может быть средний отит. У детей он ставится в 20% случаев. Другие сопутствующие диагнозы встречаются гораздо реже и связаны со снижением слуха и инфекцией верхних дыхательных путей.
Возбудители
Наружный слуховой проход человека является прибежищем бактериальной флоры, большей частью не патогенной, но бактериальные патогены могут также присутствовать. К непатогенной флоре относятся стафилококки и коринобактерии (дифтероиды). В 60% случаев высевается Pseudomonas aeruginosa, в 15% Staphylococcus aureus (в 6% метициллин устойчивые штаммы), Staphylococcus epidermidis и Streptococcus pyogenes, , грибы в 10% и другие микроорганизмы (Acinetobacter calcoaceticus, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus magnus) составляют 15%. В 8% случаев доказано участие анаэробных возбудителей. Имеются работы, в которых возбудителем наружного отита определен S. Intermedius. Последний является потенциальным патогеном укушенных ран у собак и может играть роль важного зоонозного патогена в этиологии наружного отита у человека. Так как инфекционный этиологический фактор многообразен, наилучший выбор - это местное лечение антибиотиком широкого спектра действия или их комбинацией.
При исследовании устойчивости флоры к различным антибактериальным агентам выявлено, что Staphylococcus epidermidis устойчив к неомицину в 23%, Staphylococcus aureus устойчив только в 6,3%, Pseudomonas aeragenosa крайне редко устойчив.
Осложнения наружного отита включают стеноз наружного слухового прохода, мирингит, перфорацию барабанной перепонки, региональную диссеминацию инфекции (аурикулярный целлюлит, перихондрит, паротит) и прогрессирование с переходом в злокачественный наружный отит, который может привести к фатальным последствиям.
Профилактикой нарушения гомеостаза кожи наружного слухового прохода может быть не чистка ушей ватными палочками а подсушивание избытка влаги в наружном слуховом проходе феном и избегание каких либо манипуляций в наружном слуховом проходе. Так как рН кожи наружного слухового прохода имеет определенную величину, то подкисливание при помощи 2% уксусной кислоты является также профилактикой наружного отита.
Лечение должно быть различным в зависимости от этиологии наружного отита.
При аллергическом наружном отите лечение состоит в идентификации аллергена и устранении возможного с ним контакта. Местное лечение заключается в смазывании кожи наружного слухового прохода кортикостероидными мазями или закапывании в ухо кортикостероидных капель. Капли безусловно предпочтительнее, так как могут быть закапаны самим пациентом и глубина их проникновения гарантирована. Нанесение мазей на кожу слухового прохода может осуществляться только врачом под контролем зрения. Каждое последующее смазывание требует тщательного очищения кожи наружного слухового прохода или промывания, т.к. жировая основа мазей препятствует активному воздействию на кожу. В случае экзематозного поражения наружного слухового прохода местное применение антибиотиков не требуется, мало того оно может вызвать ухудшение клинической картины. Основным назначением в этом случае должны быть стероидные капли. При длительном, устойчивом течении экзематозного наружного отита возможно обкалывание кожи наружного слухового прохода триамцинолоном ацетонидом.
При инфекционном наружном отите также используются капли и мази в состав которых входит антибиотик или антисептик. Использование капель содержащих сочетание антибиотика и стероида при инфекционном наружном отите необоснованно, т.к в присутствии бактериального возбудителя и гнойного отделяемого даже местное применение стероидов может привести к диссеминации процесса за счет снижения местного иммунного ответа.
Доказано, что местные препараты эффективнее плацебо, однако превосходство какого либо из препаратов не доказано. Только обработка кожи наружного слухового прохода раствором фенола или 70% спирта не устраняет бактериальных агентов. Первым действием должен быть осуществлен тщательный, атравматичный туалет наружного слухового прохода, а затем применен местно лекарственный препарат. Доказано, что только туалет или промывание наружного слухового прохода не оказывают влияние на исход наружного отита. Если за счет отека кожи наружного слухового прохода барабанная перепонка не обозрима, а отсасывание и промывания не улучшают ситуации, то препарат можно вводить на турунде. После уменьшения отека можно закапывать капли в наружный слуховой проход.
В 70% случаев лечение только местное и только в тяжелых случаях может быть системным. Назначение смеси неомицина и полимксина В одновременно снимает воспаление и устраняет предполагаемый патоген. Наиболее доступным в наших условиях препаратом с таким составом является Анауран. Последний представляет собой стерильный раствор для лечения заболеваний уха. Антибактериальные компоненты обладают активностью по отношению к микроорганизмам, вызывающим инфекцию наружного слухового прохода.
Применять капли необходимо 4 раза в день ежедневно. Увеличение частоты закапывания снижает комплаентность пациента, а кроме того, этому способствует ощущение жжения в наружном слуховом проходе. Чтобы снизить неприятные ощущения при закапывании капель в их состав входит лидокаин, который обладает анестезирующим действием.
Длительность лечения
Исследования, проведенные в Голландии показали, что у 19% больных симптомы на фоне лечения могут сохраняться до 4-х недель. 37% больных как минимум дважды обращаются к врачу и 14% большее количество раз. В плацебо контролируемом, рандомизированном исследовании было доказано, что длительность течения наружного отита при применении капель с антибиотиками составляла в среднем 6 дней, в то время как при применении уксусной кислоты в сочетании с кортикостероидами длительность лечения занимала 8 дней. При использовании капель с антибиотиком у 45% больных через 21 день после лечения не отмечено никаких признаков наружного отита.
Диффузный наружный отит, вызванный Pseudomonas aerugenosa обладает особой устойчивостью к лечению и может приводить к некротическому наружному отиту.
Некротический наружный отит - тяжелое заболевание, поражающее кожу наружного слухового прохода с разрастанием грануляций и некрозом хряща.
Грануляционная ткань в наружном слуховом проходе может быть вторичным признаком ряда заболеваний. При наружном отите грануляции появляются при длительном рецидивирующем течении, злостной инфекции или неадекватном лечении. Присутствующий болевой синдром при интактной барабанной перепонке позволяет дифференцировать данное состояние от хронического гнойного среднего отита с грануляциями. Распространяясь отсюда инфекция может приводить к тяжелым и опасным для жизни осложнениям, таким как мастоидит, остеомиелит костей основания черепа или лицевого скелета, парезу ч.м.н (II, III, V- XII), тромбозу яремной вены или сигмовидного синуса, менингиту и абсцессу мозга. Большинство случаев вызвано Pseudomonas aeruginosa, однако имеются данные об участии инвазивных грибковых патогенов и в частности Aspergillus. Часто это заболевание сочетается с сахарным диабетом, что утяжеляет его течение.
Тактика лечения этого заболевания состоит в системной антибиотикотерапии., ежедневного кюретажа грануляций в наружном слуховом проходе, местного применения Анаурана. С 1980 года появилось большое количество публикаций об эффективности системного монолечения некротического наружного отита антибиотиками хинолонового ряда. Больным, не реагирующим на системную антибиотикотерапию показана мастоидотомия со снятием задней стенки наружного слухового прохода, с удалением костного секвестра с последующей гипербарической оксигенацией.
Таким образом, наружный отит является сложным для диагностики полисимптоматичным и полиэтиологическим заболеванием. Это в свою очередь затрудняет назначение адекватного своевременного лечения и способствует рецидивирующему течению наружного отита. Правильная дифференциальная диагностика позволяет в полной мере использовать все возможности консервативного лечения данного заболевания.
