Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение

Статьи Опубликовано в журнале:
ФАРМАТЕКА № 14 - 2009

В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

Острый тонзиллит в детском возрасте лишь у трети детей вызывает β-гемолитический стрептококк группы А; с той же частотой встречаются заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр и респираторными вирусами (чаще аденовирусами). Клинические различия между этими формами тонзиллита сводятся практически лишь к отсутствию катаральных симптомов при стрептококковом тонзиллите и наличию назофарингита при вирусных формах, а также конъюнктивита при аденовирусных. Лабораторные маркеры бактериального воспаления оказывают небольшую помощь в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных форм, что ставит на первое место выявление стрептококков микробиологическими и серологическими методами. Антибактериальная терапия оправданна только при стрептококковых формах, при которых она дает быстрый эффект. Отсутствие эффекта позволяет предположить вирусный тонзиллит и прекратить лечение антибиотиками. Использование β-лактамов при стрептококковом тонзиллите требует 10-дневного курса терапии. Применение азитромицина или лучше - джозамицина (реже развивается резистентность) позволяет проводить 5-дневные курсы терапии.

Ключевые слова: острый тонзиллит, β-гемолитический стрептококк группы А, инфекционный мононуклеоз, джозамицин

Острый тонзиллит (ОТ; ангина) - это острое воспаление небных миндалин, часто захватывающее и слизистую оболочку глотки. В зарубежной литературе нередко используют термин "тонзилло-фарингит", тогда как в отечественной термином "фарингит" обозначают воспаление слизистой оболочки глотки без преимущественного поражения миндалин, имеющее вирусную этиологию.

ОТ является одним из наиболее распространенных заболеваний во всех возрастных группах, в т. ч. у детей начиная со 2-го полугодия жизни. Он чаще всего вызывается вирусами (адено-, Коксаки-, RS-вирусом, вирусом Эпштейна-Барр - ВЭБ); бактериальную этиологию имеют всего 25-30 % случаев. Основным бактериальным агентом (90-95 %) является в-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже - стрептококки групп С и G, еще реже -гонококки, анаэробы, дифтерийная палочка. Считается, что вирусные формы ОТ преобладают у детей до 3 лет (70-90 %), после 5 лет учащаются бактериальные формы (до 30-50 %).

Не являясь наиболее частым, БГСА-тонзиллит имеет первостепенное социальное и медицинское значение, что обусловлено быстрым распространением гемолитического стрептококка группы А и его высокой контагиозностью, а также способностью давать серьезные осложнения. Среди регионарных осложнений наиболее часто встречаются паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные абсцессы, гнойный лимфаденит, требующие экстренного хирургического вмешательства [1]. Среди системных осложнений наибольшую опасность представляет острая ревматическая лихорадка, развивающаяся как иммунопатологическое осложнение на 2-3-й неделе болезни. Реже наблюдаются гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит, некротизирующий фасциит [2]. Значение рациональной терапии ОТ в значительной степени определяется тем обстоятельством, что из-за трудностей дифференциальной диагностики антибиотики назначаются большинству детей с этим заболеванием, в них не нуждающихся.

Для ОТ у детей вне зависимости от этиологии характерны:

  • острое начало с температурой до 39- 40 °С, озноб, боли в горле;
  • гиперемия;
  • отечность миндалин, язычка и глотки;
  • часто фолликулярный или лакунарный выпот;
  • рыхлые налеты [3-5].

    Это ставит перед клиницистом сложную задачу дифференцировать вирусный и БГСА-тонзиллиты, поскольку последний требует антибактериального лечения для предупреждения осложнений. Для решения этой задачи важно как знание особенностей симптоматики и клинического течения различных форм ОТ, так и использование дополнительных методов диагностики.

    Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллитов предложена шкала МакАйзека [6], позволяющая предположить наличие БГСА-тонзиллита, но она применима только у детей старше 3 лет. Основное значение в диагностике БГСА-тонзиллита имеют микробиологические методы. В идеале во всех случаях ОТ должен проводиться посев мазка из зева на гемолитический стрептококк, чувствительность которого достигает 90 %. Оправданно применение экспресс-методов, позволяющих за 15-20 минут с высокой специфичностью (порядка 90 %) при чувствительности до 95 % [7, 8] получить положительный результат. Ограничивают применение этих методик отсутствие доступных лабораторий, слабое знакомство с экспресс-методами и раннее применение антибиотиков, резко снижающих вероятность высева стрептококка. Поспешность в случае эмпирического назначения лечения не оправданна, поскольку терапия, начатая и на 2-3-й день болезни, эффективно предотвращает осложнения БГСА-тонзиллита.

    Нами была проведена оценка особенностей клинической картины ОТ в зависимости от этиологии, а также диагностического значения маркеров бактериального воспаления в дифференциальной диагностике.

    С этой целью были обследованы 182 ребенка, леченные в отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН по поводу ОТ с выпотом на миндалинах. В эту группу не включали детей с энтеровирусной инфекцией, протекающей с герпангиной, а также с синдромом Маршалла, который носит отчетливо рецидивирующее течение.

    Для диагностики БГСА-тонзиллита использовали указанные выше микробиологические методы. У детей, лечение которых было начато до проведения микробиологического обследования; диагноз БГСА-тонзиллита ставился при выявлении повышенного уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О). Всего таких детей было 39, у 6 был выявлен стрептококк групп С и G. В подгруппу предположительно бактериальных тонзиллитов включили также 16 детей, у которых антибиотик привел к быстрому (менее 24 часов) падению температуры и улучшению местного статуса.

    Для диагностики ВЭБ-инфекции определяли антитела к капсидному антигену (VCA - virus-capsid-antigen) классов IgM и IgG с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), появляющиеся в ранние сроки в 87-100 % случаев [9], а также оценивали результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и слюне с заданной низкой чувствительностью - 10 копий в пробе (вирусоносители) и 100 копий в пробе (активная инфекция). Это особенно важно у детей раннего возраста, дающих слабый иммунный ответ.

    Отсутствие эффекта от применения правильно подобранного антибиотика позволяет с высокой степенью вероятности говорить о небактериальной (вирусной) этиологии ОТ: так, в одном из исследований из 31 такого больного у 26 были выявлены маркеры вирусной инфекции (ВЭБ -в 41 %, аденовирусы - в 29, риновирусы - в 6 и вирусы парагриппа -в 3 % случаев) [10]. У пациентов с отрицательными тестами на БГСА и отсутствием эффекта от применения антибиотика методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 47 % случаев выявлены аденовирусы, в 12 % - респираторно-синцитиальные, в 8 % - вирусы парагриппа и в 3 % - гриппа.

    В табл. 1 приведено возрастное распределение больных разными формами ОТ. Из нее следует, что бактериальные формы встречались с одинаковой частотой во всех возрастах. Расшифровка этиологии позволила охарактеризовать клинические проявления и параклинические данные при разных формах тонзиллита.

    Таблица 1. Распределение детей с различными формами ОТ по возрасту

    Форма тонзиллита Возраст Всего
    10 месяцев-3 года 4-7 лет старше 8 лет
    Респираторно-вирусная инфекция, n (%) 29 (49) 29 (40) 18 (36) 76
    Инфекционный мононуклеоз, n (%) 10 (7) 19 (26) 16 (32) 45
    Бактериальный тонзиллит, n (%) 20 (34) 25(34) 16 (32) 61
    Всего, n 59 73 50 182

    Вирусный ОТ протекает обычно с кашлем и другими катаральными симптомами. Для аденовирусной инфекции особенно характерны гиперемия и рыхлые белые налеты на миндалинах, конъюнктивит и выраженный ринофарингит с обилием слизи на задней стенке глотки. Последние два признака являются наиболее значимыми отличиями вирусного тонзиллита от бактериального ("аденовирусная фаринго-конъюнктивальная лихорадка"). Лихорадка неправильного типа при этих формах ОТ держится в течение 5-7 дней при значительной тяжести общего состояния, но осложнений при этом мы не наблюдали, в т. ч. у детей, не получавших антибактериального лечения.

    Для инфекционного мононуклеоза характерными признаками являются: тонзиллит с выпотом или налетами, ринофарингит, гнусавость голоса, лимфаденопатия большей или меньшей степени, гепатоспленомегалия. Атипичные лимфоциты в крови помогают поставить диагноз, но они, по нашим данным, выявляются редко (6 %).

    Стрептококковый тонзиллит отличается от вирусного лишь отсутствием кашля и минимальными катаральными симптомами, иногда - болезненностью лимфоузлов при пальпации. Как указано выше, для него характерно падение температуры через 12-24 часа после применения антибиотика.

    В табл. 2 представлена частота основных симптомов при тонзиллитах разной этиологии.

    Таблица 2. Частота симптомов при ОТ разной этиологии

    Симптомы Этиология
    БГСА респираторно-вирусная инфекция ВЭБ
    Температура выше 39 °С, % 79 64 38
    Налеты,% 100 72 96
    Конъюнктивит, % 10 100 11
    Увеличение лимфоузлов, % 37 56 98
    Спленомегалия, % - - 62
    Лейкоцитоз > 15 х 109/л, % 37 24 444
    С-реактивный белок > 60 мг/л, % 53 32 17
    Прокальцитонин > 2 нг/л, % 85 35 60

    Высокая температура и сходство локальных изменений в зеве обусловливают трудности дифференциальной диагностики на основании клинических признаков, что, естественно, заставляет искать дополнительные лабораторные признаки, по крайней мере до получения положительных результатов посева на стрептококк. Уровни трех маркеров воспаления (лейкоциты, С-реактивный белок, прокальцитонин) при разных формах тонзиллита близки. Уровни лейкоцитов 10-15 х 109/л и С-реактивного белка 30-60 мг/л встречаются одинаково часто при всех формах ОТ, что лишает их диагностической ценности. Лейкоцитоз выше 15 х 109/л чаще всего наблюдается при мононуклеозе и сопровождается либо появлением атипичных лейкоцитов, либо чаще лимфоцитозом. Чувствительность этого показателя для бактериальных ОТ составляет всего 37 %, а специфичность - 76 %, что не позволяет рассматривать его как признак, имеющий диагностическое значение. Уровень С-реактивного белка выше 60 мг/л для бактериального ОТ имеет чувствительность 53 %, а специфичность по отношению к небактериальным тонзиллитам - 79 %, что также не дает возможность надежно их дифференцировать.

    Наши немногочисленные наблюдения в отношении прокальцитонина показывают, что использовать его показатели, так же как двух других маркеров, недостаточно для надежной дифференциальной диагностики. В то же время отсутствие повышения уровня прокальцитонина свидетельствует против бактериальной этиологии с достаточно высокой долей вероятности.

    Наши данные показывают, что в диагностике бактериального ОТ ведущее место должен занимать бактериологический метод, а при вирусной этиологии тонзиллита более надежными признаками, чем лабораторные маркеры, являются клинические симптомы (назофарингит, конъюнктивит). Согласно нашим данным, показатель прогностичности позитивного результата при наличии конъюнктивита и назофарингита для диагноза респираторно-вирусного тонзиллита составляет 83 и 76 %, а отрицательного результата - 80 и 90 % соответственно, т. е. выше, чем у лабораторных маркеров.

    При БГСА-тонзиллите обязательна антибактериальная терапия. Критериями ее эффективности являются не только нормализация общего состояния и локальных изменений в зеве, но и эрадикация возбудителя (способность предотвратить его появление через месяц от начала болезни). Это полностью предупреждает развитие ранних и поздних осложнений. В этом отношении стандартом является 10-дневный курс пенициллина или другого антибиотика, подавляющего рост стрептококка; более короткие курсы указанных ниже препаратов 1-го ряда в этом отношении неэффективны. Носительство БГСА в отсутствие клиники тонзиллита и повышения уровня АСЛ-О лечения не требует [11].

    БГСА отличается полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам, не выделено ни одного его штамма, резистентного к β-лактамам. Для лечения используют пероральные препараты - феноксиметилпенициллин (500-750 мг/сут для детей до 12 лет и 1,5 г/сут для подростков), цефалексин (40 мг/кг/сут). Не менее эффективен амоксициллин (45 мг/кг/сут), но его назначают только при исключении ВЭБ-инфекции, поскольку в противном случае возможно появление "ампициллиновой" сыпи. При неуверенности в возможности закончить 10-дневный курс внутримышечно вводят бензатина бензилпенициллин (однократно 600 мг детям с массой тела до 25 кг; 1,2 г - с большим весом).

    В качестве альтернативы пенициллинам используют макролиды, которые, помимо прочего, действуют на возбудителей, располагающихся внутриклеточно (с отсутствием такого эффекта в ряде случаев связывают неуспех терапии лактамами) [1]. Однако в России отмечен рост резистентности БГСА к 14- и 15-член-ным макролидам (эритромицину, кларитромицину, азитромицину): 7,7 % - в Москве, 8,3 % - в Ярославле, 19,6 % - в Томске и 28,2 % - в Иркутске, в основном за счет наличия М-фенотипа резистентности (усиления эффлюкса). Поэтому для применения предпочтительны 16-членные макролиды, резистентность БГСА к которым связана только с MLS-фенотипом (в России он выявляется значительно реже). Например, по данным Сидоренко С.В. и соавт., к 16-членному макролиду джозамицину в Москве устойчивыми были только 0,7 % штаммов БГСА [12]. Ряд исследователей показали высокую клиническую и микробиологическую эффективность джозамицина, превосходящую таковую пенициллина [13, 14].

    К тетрациклинам частота резистентности БГСА превышает 40 %, кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, в т. ч. ко-тримоксазол, не обеспечивают его эрадикации и поэтому для лечения тонзиллита их не применяют.

    В отношении кратности введения антибиотиков при ОТ разногласия прекратились. Сейчас рекомендуют 2-кратное введение всех препаратов, что повышает приверженность больного ребенка или его родителей лечению и способствует завершению полного курса терапии [15, 16].

    Хотя спектр антибиотиков для лечения БГСА-тонзиллита достаточно широк, проблемой является комплаентность терапии. По литературным данным, 10-дневный курс лечения завершают далеко не все больные, прием антибиотика после первых 2-3 дней на фоне хорошего самочувствия и отсутствия симптомов многим кажется излишним. Поэтому большое значение имеют поиски препаратов, способных за более короткий срок обеспечить тот же результат, что и 10-дневный курс пенициллина. Есть отдельные публикации об эффективности укороченных до 5 дней курсов терапии БГСА-тонзиллита цефуроксимом, цефподоксимом и амоксициллином/клавуланатом [16-19]. Однако в рекомендации эти схемы не вошли.

    В ряде работ изучали применение азитромицина коротким курсом. Введение препарата в течение 3 дней по 10 мг/кг/сут дало быстрый эффект, но при этом частота бактериологического рецидива через месяц достигала 68 % [20]. Лишь общая доза азитромицина 60 мг/кг (20 мг/кг/ сут 3 дня или 12 мг/кг/сут 5 дней) оказалась эффективной и была рекомендована для применения в Европе и США [21, 22].

    Высказываются опасения по поводу того, что сокращение использования антибиотиков при ОТ может привести к возрастанию частоты перитонзиллярных абсцессов и ревматической лихорадки. Этот вопрос исследовался в США и Великобритании с использованием национальных баз данных о госпитализации и назначении антибиотиков, а также путем изучения практики применения лекарственных препаратов 130 врачами. Между 1993 и 1999 гг. частота назначения антибиотиков по поводу респираторных заболеваний снизилась на 35 %, в последующие 4 года снижение шло медленнее (9 %). Несмотря на это, за 1993-2003 гг. не было отмечено увеличения частоты госпитализаций по поводу ранних осложнений ОТ и острой ревматической лихорадки [23].

    C учетом указанных выше особенностей резистентности БГСА к макролидам в России перспективно использование коротких курсов джозамицина, тем более что он поставляется в удобной для детей лекарственной форме (диспергируемые таблетки Вильпрафен Солютаб®). В исследовании французских авторов, включившем 325 детей, сравнивали 5-дневный курс джозамицина (50 мг/кг/сут в 2 приема) с 10-дневным пенициллина (50-100 тыс. ЕД/кг/сут в 3 приема). Обе схемы показали сходную клиническую эффективность (90 и 89 % соответственно), частоту эрадикации БГСА к концу курса (82 и 80 %) и частоту бактериологических рецидивов через месяц (12 и 12,8 %) [13]. В российском исследовании (92 ребенка) сравнивали 7- и 10-дневный курсы джозамицина (40-50 мг/кг/сут). Частота эрадикации БГСА на 11-й день составила 100 и 95,2 % соответственно [14].

    В наших наблюдениях до госпитализации антибактериальную терапию получали 84 (46 %) больных: 23 ребенка с бактериальным (38 % от общего числа с данной формой), 22 (49 %) - с респираторно-вирусным ОТ и 39 (51 %) детей с инфекционным мононуклеозом. Антибактериальная терапия была продолжена в клинике у 23 детей с бактериальным ОТ; мы сочли нецелесообразным продолжать ее у 38 (63 %) из 61 ребенка с четкими клиническими симптомами небактериального заболевания и отсутствием эффекта на фоне такого лечения. У 23 детей с ретроспективным диагнозом вирусного ОТ терапия была продолжена ввиду высоких уровней маркеров (с начала исследования и до получения окончательных данных).

    В клинике впервые назначили антибактериальную терапию 38 пациентам с признаками бактериального ОТ. Из 60 детей, у которых этот диагноз был маловероятен, антибиотик был назначен 22 пациентам с ретроспективным диагнозом вирусного тонзиллита; у 38 детей с признаками вирусного ОТ лечение было симптоматическим. Суммарно в клинике антибактериальную терапию получали 20 % больных инфекционным мононуклеозом и 47 % пациентов с респираторно-вирусной инфекцией. Как показало дальнейшее наблюдение, они в ней не нуждались.

    На догоспитальном этапе половина детей с ОТ получала пенициллины, в основном полусинтетические, 31 % -макролиды, 19 % - цефалоспорины. Ввиду неэффективности замену макролидов или цефалоспоринов на пенициллины проводили у 15 % детей. В клинике мы использовали в 48 % случаев полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), 34 % пациентов получали цефалоспорины, 11 % - макролиды (в первую очередь джозамицин).

    Оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов в подгруппах показала, что лихорадка, лейкоцитоз, уровень С-реактивного белка были сопоставимыми у пациентов, входящих в одну подгруппу, как при наличии эффекта от антибактериальной терапии, так и в его отсутствие. В то же время у детей с катаральным синдромом, конъюнктивитом и лимфаденопатией эффект от антибиотиков чаще всего отсутствовал или падение температуры регистрировалось при их назначении "на излете" болезни - на 3-5-е сутки. При вирусных тонзиллитах отсутствовали различия в сроках нормализации температуры на фоне антибиотиков и без них. При бактериальных тонзиллитах нормализация температуры наблюдалась у 90 % больных в течение суток и у всех пациентов - в течение 2 суток.

    Наши данные позволяют дать следующие рекомендации по антибактериальному лечению ОТ:

  • У больного ОТ, протекающим без катара и кашля, вероятна бактериальная этиология болезни. В этих случаях антибиотик можно назначить до или после получения данных посева и определения уровня АСЛ-О (задержка лечения на 1-2 дня не увеличивает риска развития ревматизма). При быстром падении температуры лечение продолжают, в отсутствие эффекта от лечения, а также при отрицательных данных анализов антибиотик отменяют. Вероятность БГСА-этиологии тонзиллита несколько выше у детей старше 4-5 лет, особенно в весенне-летний сезон.
  • У больного ОТ, протекающим с кашлем, назофарингитом, конъюнктивитом, в т. ч. при лейкоцитозе > 15 х 109/л, антибиотик не назначают до получения результатов анализов (посева на БГСА, крови на АСЛ-О, ПЦР и/или серологии на ВЭБ). При невозможности обследования и/или в случае, если антибиотик был назначен и не дал эффекта в течение 48 часов, его отменяют.

    ЛИТЕРАТУРА
    1. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей // РМЖ. 2001. Т. 9. № 19. С. 812-6.
    2. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика // Consilium Medicum. 2006. Т. 1. № 4. С. 614-8.
    3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practical guideline. Clin Infect Dis 1997;25: 574-83.
    4. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 1999. № 1. С. 78-82.
    5. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б. Острый тонзиллофарингит // Леч. врач. 2007. № 2. С. 70-5.
    6. Mclsaac WJ, Goel V, To T, et al. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163(7):811-5.
    7. Leung AK, Newman R, Kumar A, et al. Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. Expert Rev Mol Diagn 2006 ; 6(5):761-6.
    8. Edmonson MB, et al. Relationship between clinical likelihood of group А Streptococcal pharyngitis and the sensitivity of rapid antigen-detection test in pediatric practice. Pediatrics 2005;115:280-5.
    9. Данилюк Н. К. Вирус Эпштейна-Барр и серодиагностика связанных с ним заболеваний// Новости "Вектор-Бест" (информ. бюлл.). 2000. № 4. С. 18.
    10. Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral Causes of Tonsillitis and Fever Unresponsive To Antibiotic Therapy. Pediatr Infect Dis J 1999;18(1):71-2.
    11. Белов Б.С., Гришаева Т.П. Современные аспекты А-стрептококкового тонзиллита // Вопросы совр. педиатр. 2003. Т. 2, № 4. С. 40-6.
    12.Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю. и др. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации // Клин. фармакол. тер. 2008. Т. 17. № 2. С. 1-4.
    13.Portier H, Bourrillon A, Lucht F, et al. Treatment of acute group A beta-hemolytic streptococcal tonsillitis in children with a 5-day course of josamycin. Arch Pediatr 2001;8(7):700-6.
    14.Кречиков В.А., Катосова Л.К., Копытко Л.Н. и др. Сравнение микробиологической клинической эффективности 7- и 10-дневного курса джозамицина при стрептококковом тонзиллофарингите у детей: предварительные результаты российского многоцентрового исследования // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. Т. 11. № 2. Приложение 1. С. 21.
    15.Pickering LK. Red book 2006. Report of the Committee on Infectious diseases. American Academу of Pediatrics Elk Grove Village. Ill. 27th ed. 2006.
    16.Tanz RR. Convenient schedules and short course treatment of acute streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2000;19(6):569-70.
    17.Pessey JJ, Gehanno P, Thoroddsen E, et al. Short course therapy with cefuroxime axetil for acute otitis media: results of a randomized multicenter comparison with amoxicillin/clavulanate. Pediatr Infect Dis J 1999;18(10):854-9.
    18.Pichichero ME, Gooch WM, Rodriguez W, et al. Effective short-course treatment of acute group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Ten days of penicillin V vs 5 days or 10 days of cefpodoxime therapy in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148(10):1053-60.
    19.Pichichero M E, Casey JR, Mayes T, et al. Penicillin failure in streptococcal tonsillopharyngitis: causes and remedies. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9): 917-923.
    20. Schaad UB, Kellerhals P, Altwegg M. The swiss pharyngitis study group. Azithromycin versus penicillin V for treatment of acute group A streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21(4): 304-8.
    21. Cohen R, Reinert P, De La Rocque F, et al. Comparison of two dosages of azithromycin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21(4):297-303.
    22. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;21(1):CD004872.
    23. Sharland M, Kendall H, Yeates D, et al. Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis and rheumatic fever in children: time trend analysis. BMJ 2006;331-28.

  • 1 октября 2009 г.
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика