Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение

Это ставит перед клиницистом сложную задачу дифференцировать вирусный и БГСА-тонзиллиты, поскольку последний требует антибактериального лечения для предупреждения осложнений. Для решения этой задачи важно как знание особенностей симптоматики и клинического течения различных форм ОТ, так и использование дополнительных методов диагностики.

Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллитов предложена шкала МакАйзека [6], позволяющая предположить наличие БГСА-тонзиллита, но она применима только у детей старше 3 лет. Основное значение в диагностике БГСА-тонзиллита имеют микробиологические методы. В идеале во всех случаях ОТ должен проводиться посев мазка из зева на гемолитический стрептококк, чувствительность которого достигает 90 %. Оправданно применение экспресс-методов, позволяющих за 15-20 минут с высокой специфичностью (порядка 90 %) при чувствительности до 95 % [7, 8] получить положительный результат. Ограничивают применение этих методик отсутствие доступных лабораторий, слабое знакомство с экспресс-методами и раннее применение антибиотиков, резко снижающих вероятность высева стрептококка. Поспешность в случае эмпирического назначения лечения не оправданна, поскольку терапия, начатая и на 2-3-й день болезни, эффективно предотвращает осложнения БГСА-тонзиллита.

Нами была проведена оценка особенностей клинической картины ОТ в зависимости от этиологии, а также диагностического значения маркеров бактериального воспаления в дифференциальной диагностике.

С этой целью были обследованы 182 ребенка, леченные в отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН по поводу ОТ с выпотом на миндалинах. В эту группу не включали детей с энтеровирусной инфекцией, протекающей с герпангиной, а также с синдромом Маршалла, который носит отчетливо рецидивирующее течение.

Для диагностики БГСА-тонзиллита использовали указанные выше микробиологические методы. У детей, лечение которых было начато до проведения микробиологического обследования; диагноз БГСА-тонзиллита ставился при выявлении повышенного уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О). Всего таких детей было 39, у 6 был выявлен стрептококк групп С и G. В подгруппу предположительно бактериальных тонзиллитов включили также 16 детей, у которых антибиотик привел к быстрому (менее 24 часов) падению температуры и улучшению местного статуса.

Для диагностики ВЭБ-инфекции определяли антитела к капсидному антигену (VCA - virus-capsid-antigen) классов IgM и IgG с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), появляющиеся в ранние сроки в 87-100 % случаев [9], а также оценивали результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и слюне с заданной низкой чувствительностью - 10 копий в пробе (вирусоносители) и 100 копий в пробе (активная инфекция). Это особенно важно у детей раннего возраста, дающих слабый иммунный ответ.

Отсутствие эффекта от применения правильно подобранного антибиотика позволяет с высокой степенью вероятности говорить о небактериальной (вирусной) этиологии ОТ: так, в одном из исследований из 31 такого больного у 26 были выявлены маркеры вирусной инфекции (ВЭБ -в 41 %, аденовирусы - в 29, риновирусы - в 6 и вирусы парагриппа -в 3 % случаев) [10]. У пациентов с отрицательными тестами на БГСА и отсутствием эффекта от применения антибиотика методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 47 % случаев выявлены аденовирусы, в 12 % - респираторно-синцитиальные, в 8 % - вирусы парагриппа и в 3 % - гриппа.

В табл. 1 приведено возрастное распределение больных разными формами ОТ. Из нее следует, что бактериальные формы встречались с одинаковой частотой во всех возрастах. Расшифровка этиологии позволила охарактеризовать клинические проявления и параклинические данные при разных формах тонзиллита.

Таблица 1. Распределение детей с различными формами ОТ по возрасту

Вирусный ОТ протекает обычно с кашлем и другими катаральными симптомами. Для аденовирусной инфекции особенно характерны гиперемия и рыхлые белые налеты на миндалинах, конъюнктивит и выраженный ринофарингит с обилием слизи на задней стенке глотки. Последние два признака являются наиболее значимыми отличиями вирусного тонзиллита от бактериального ("аденовирусная фаринго-конъюнктивальная лихорадка"). Лихорадка неправильного типа при этих формах ОТ держится в течение 5-7 дней при значительной тяжести общего состояния, но осложнений при этом мы не наблюдали, в т. ч. у детей, не получавших антибактериального лечения.

Для инфекционного мононуклеоза характерными признаками являются: тонзиллит с выпотом или налетами, ринофарингит, гнусавость голоса, лимфаденопатия большей или меньшей степени, гепатоспленомегалия. Атипичные лимфоциты в крови помогают поставить диагноз, но они, по нашим данным, выявляются редко (6 %).

Стрептококковый тонзиллит отличается от вирусного лишь отсутствием кашля и минимальными катаральными симптомами, иногда - болезненностью лимфоузлов при пальпации. Как указано выше, для него характерно падение температуры через 12-24 часа после применения антибиотика.

В табл. 2 представлена частота основных симптомов при тонзиллитах разной этиологии.

Таблица 2. Частота симптомов при ОТ разной этиологии

Высокая температура и сходство локальных изменений в зеве обусловливают трудности дифференциальной диагностики на основании клинических признаков, что, естественно, заставляет искать дополнительные лабораторные признаки, по крайней мере до получения положительных результатов посева на стрептококк. Уровни трех маркеров воспаления (лейкоциты, С-реактивный белок, прокальцитонин) при разных формах тонзиллита близки. Уровни лейкоцитов 10-15 х 10⁹/л и С-реактивного белка 30-60 мг/л встречаются одинаково часто при всех формах ОТ, что лишает их диагностической ценности. Лейкоцитоз выше 15 х 10⁹/л чаще всего наблюдается при мононуклеозе и сопровождается либо появлением атипичных лейкоцитов, либо чаще лимфоцитозом. Чувствительность этого показателя для бактериальных ОТ составляет всего 37 %, а специфичность - 76 %, что не позволяет рассматривать его как признак, имеющий диагностическое значение. Уровень С-реактивного белка выше 60 мг/л для бактериального ОТ имеет чувствительность 53 %, а специфичность по отношению к небактериальным тонзиллитам - 79 %, что также не дает возможность надежно их дифференцировать.

Наши немногочисленные наблюдения в отношении прокальцитонина показывают, что использовать его показатели, так же как двух других маркеров, недостаточно для надежной дифференциальной диагностики. В то же время отсутствие повышения уровня прокальцитонина свидетельствует против бактериальной этиологии с достаточно высокой долей вероятности.

Наши данные показывают, что в диагностике бактериального ОТ ведущее место должен занимать бактериологический метод, а при вирусной этиологии тонзиллита более надежными признаками, чем лабораторные маркеры, являются клинические симптомы (назофарингит, конъюнктивит). Согласно нашим данным, показатель прогностичности позитивного результата при наличии конъюнктивита и назофарингита для диагноза респираторно-вирусного тонзиллита составляет 83 и 76 %, а отрицательного результата - 80 и 90 % соответственно, т. е. выше, чем у лабораторных маркеров.

При БГСА-тонзиллите обязательна антибактериальная терапия. Критериями ее эффективности являются не только нормализация общего состояния и локальных изменений в зеве, но и эрадикация возбудителя (способность предотвратить его появление через месяц от начала болезни). Это полностью предупреждает развитие ранних и поздних осложнений. В этом отношении стандартом является 10-дневный курс пенициллина или другого антибиотика, подавляющего рост стрептококка; более короткие курсы указанных ниже препаратов 1-го ряда в этом отношении неэффективны. Носительство БГСА в отсутствие клиники тонзиллита и повышения уровня АСЛ-О лечения не требует [11].

БГСА отличается полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам, не выделено ни одного его штамма, резистентного к β-лактамам. Для лечения используют пероральные препараты - феноксиметилпенициллин (500-750 мг/сут для детей до 12 лет и 1,5 г/сут для подростков), цефалексин (40 мг/кг/сут). Не менее эффективен амоксициллин (45 мг/кг/сут), но его назначают только при исключении ВЭБ-инфекции, поскольку в противном случае возможно появление "ампициллиновой" сыпи. При неуверенности в возможности закончить 10-дневный курс внутримышечно вводят бензатина бензилпенициллин (однократно 600 мг детям с массой тела до 25 кг; 1,2 г - с большим весом).

В качестве альтернативы пенициллинам используют макролиды, которые, помимо прочего, действуют на возбудителей, располагающихся внутриклеточно (с отсутствием такого эффекта в ряде случаев связывают неуспех терапии лактамами) [1]. Однако в России отмечен рост резистентности БГСА к 14- и 15-член-ным макролидам (эритромицину, кларитромицину, азитромицину): 7,7 % - в Москве, 8,3 % - в Ярославле, 19,6 % - в Томске и 28,2 % - в Иркутске, в основном за счет наличия М-фенотипа резистентности (усиления эффлюкса). Поэтому для применения предпочтительны 16-членные макролиды, резистентность БГСА к которым связана только с MLS-фенотипом (в России он выявляется значительно реже). Например, по данным Сидоренко С.В. и соавт., к 16-членному макролиду джозамицину в Москве устойчивыми были только 0,7 % штаммов БГСА [12]. Ряд исследователей показали высокую клиническую и микробиологическую эффективность джозамицина, превосходящую таковую пенициллина [13, 14].

К тетрациклинам частота резистентности БГСА превышает 40 %, кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, в т. ч. ко-тримоксазол, не обеспечивают его эрадикации и поэтому для лечения тонзиллита их не применяют.

В отношении кратности введения антибиотиков при ОТ разногласия прекратились. Сейчас рекомендуют 2-кратное введение всех препаратов, что повышает приверженность больного ребенка или его родителей лечению и способствует завершению полного курса терапии [15, 16].

Хотя спектр антибиотиков для лечения БГСА-тонзиллита достаточно широк, проблемой является комплаентность терапии. По литературным данным, 10-дневный курс лечения завершают далеко не все больные, прием антибиотика после первых 2-3 дней на фоне хорошего самочувствия и отсутствия симптомов многим кажется излишним. Поэтому большое значение имеют поиски препаратов, способных за более короткий срок обеспечить тот же результат, что и 10-дневный курс пенициллина. Есть отдельные публикации об эффективности укороченных до 5 дней курсов терапии БГСА-тонзиллита цефуроксимом, цефподоксимом и амоксициллином/клавуланатом [16-19]. Однако в рекомендации эти схемы не вошли.

В ряде работ изучали применение азитромицина коротким курсом. Введение препарата в течение 3 дней по 10 мг/кг/сут дало быстрый эффект, но при этом частота бактериологического рецидива через месяц достигала 68 % [20]. Лишь общая доза азитромицина 60 мг/кг (20 мг/кг/ сут 3 дня или 12 мг/кг/сут 5 дней) оказалась эффективной и была рекомендована для применения в Европе и США [21, 22].

Высказываются опасения по поводу того, что сокращение использования антибиотиков при ОТ может привести к возрастанию частоты перитонзиллярных абсцессов и ревматической лихорадки. Этот вопрос исследовался в США и Великобритании с использованием национальных баз данных о госпитализации и назначении антибиотиков, а также путем изучения практики применения лекарственных препаратов 130 врачами. Между 1993 и 1999 гг. частота назначения антибиотиков по поводу респираторных заболеваний снизилась на 35 %, в последующие 4 года снижение шло медленнее (9 %). Несмотря на это, за 1993-2003 гг. не было отмечено увеличения частоты госпитализаций по поводу ранних осложнений ОТ и острой ревматической лихорадки [23].

C учетом указанных выше особенностей резистентности БГСА к макролидам в России перспективно использование коротких курсов джозамицина, тем более что он поставляется в удобной для детей лекарственной форме (диспергируемые таблетки Вильпрафен Солютаб^®). В исследовании французских авторов, включившем 325 детей, сравнивали 5-дневный курс джозамицина (50 мг/кг/сут в 2 приема) с 10-дневным пенициллина (50-100 тыс. ЕД/кг/сут в 3 приема). Обе схемы показали сходную клиническую эффективность (90 и 89 % соответственно), частоту эрадикации БГСА к концу курса (82 и 80 %) и частоту бактериологических рецидивов через месяц (12 и 12,8 %) [13]. В российском исследовании (92 ребенка) сравнивали 7- и 10-дневный курсы джозамицина (40-50 мг/кг/сут). Частота эрадикации БГСА на 11-й день составила 100 и 95,2 % соответственно [14].

В наших наблюдениях до госпитализации антибактериальную терапию получали 84 (46 %) больных: 23 ребенка с бактериальным (38 % от общего числа с данной формой), 22 (49 %) - с респираторно-вирусным ОТ и 39 (51 %) детей с инфекционным мононуклеозом. Антибактериальная терапия была продолжена в клинике у 23 детей с бактериальным ОТ; мы сочли нецелесообразным продолжать ее у 38 (63 %) из 61 ребенка с четкими клиническими симптомами небактериального заболевания и отсутствием эффекта на фоне такого лечения. У 23 детей с ретроспективным диагнозом вирусного ОТ терапия была продолжена ввиду высоких уровней маркеров (с начала исследования и до получения окончательных данных).

В клинике впервые назначили антибактериальную терапию 38 пациентам с признаками бактериального ОТ. Из 60 детей, у которых этот диагноз был маловероятен, антибиотик был назначен 22 пациентам с ретроспективным диагнозом вирусного тонзиллита; у 38 детей с признаками вирусного ОТ лечение было симптоматическим. Суммарно в клинике антибактериальную терапию получали 20 % больных инфекционным мононуклеозом и 47 % пациентов с респираторно-вирусной инфекцией. Как показало дальнейшее наблюдение, они в ней не нуждались.

На догоспитальном этапе половина детей с ОТ получала пенициллины, в основном полусинтетические, 31 % -макролиды, 19 % - цефалоспорины. Ввиду неэффективности замену макролидов или цефалоспоринов на пенициллины проводили у 15 % детей. В клинике мы использовали в 48 % случаев полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), 34 % пациентов получали цефалоспорины, 11 % - макролиды (в первую очередь джозамицин).

Оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов в подгруппах показала, что лихорадка, лейкоцитоз, уровень С-реактивного белка были сопоставимыми у пациентов, входящих в одну подгруппу, как при наличии эффекта от антибактериальной терапии, так и в его отсутствие. В то же время у детей с катаральным синдромом, конъюнктивитом и лимфаденопатией эффект от антибиотиков чаще всего отсутствовал или падение температуры регистрировалось при их назначении "на излете" болезни - на 3-5-е сутки. При вирусных тонзиллитах отсутствовали различия в сроках нормализации температуры на фоне антибиотиков и без них. При бактериальных тонзиллитах нормализация температуры наблюдалась у 90 % больных в течение суток и у всех пациентов - в течение 2 суток.

Наши данные позволяют дать следующие рекомендации по антибактериальному лечению ОТ: