Кестин 20 мг - новая сила в терапии аллергического ринита
Статьи Опубликовано в журнале:Российский Аллергологический Журнал Л.Б. Секретарева, Н.М. Муратова
Клиническая больница № 1, аллергореспираторный центр, г. Иркутск Кафедра лор-болезней, ИГМУ, г. Иркутск
Ключевые слова: аллергический ринит, интегральный индекс симптомов, внутрижилищные аллергены, оценка эффективности, кестин
Введение
Среди неинфекционных заболеваний дыхательных путей одним из частых и вызывающих серьезные проблемы является хронический ринит. Постоянное воспаление в носовой полости ведет к формированию тягостного симптомокомплекса (заложенность, выделения из носа, чихание, зуд, сухость), значительно снижающего качество жизни больного [1, 2]. Более того, результаты многих исследований показывают, что такие формы ринита, как аллергический, неаллергический эозинофильный и полипозный, являются предикторами развития бронхиальной астмы [3-5, 9]. Отсюда очевидна необходимость своевременного рационального лечения ринита независимо от его этиологии.
Основу фармакотерапии аллергического ринита (АР) в настоящее время составляют лекарственные средства, действие которых направлено на основные патогенетические механизмы аллергического воспаления [6]. Наибольшее распространение среди них сегодня в реальной клинической практике получили антагонисты Н1-рецепторов, способные блокировать эффекты гистамина путем конкурентного связывания его рецепторов. Новая генерация препаратов этой группы не только блокирует, но и подавляет продукцию гистамина и других медиаторов поздней фазы аллергического ответа, с чем связан их противовоспалительный эффект. Эти и другие фармакокинетические преимущества современных антигистаминных препаратов (высокая степень сродства к Н1-рецепторам, быстрое и длительное действие, отсутствие тахифилаксии, высокий профиль безопасности) обосновывают их наибольшее предпочтение больными с АР [7, 8].
Известно, что все современные Н1-антагонисты обладают сопоставимой терапевтической активностью и увеличение дозы препарата не сопровождается повышением клинической эффективности. Однако данные нескольких работ показали особенное свойство эбастина, которое позволяет использовать его в удвоенной дозировке для купирования тяжелых проявлений ринита без риска развития побочных эффектов [8].
Мы проанализировали клиническую эффективность и безопасность 4-недельной терапии АР эбастином в новой дозировке - кестин 20 мг. Отбор больных проводился на поликлиническом приеме у аллерголога в аллергореспираторном центре г. Иркутска. Обязательным условием включения в исследование было информированное согласие пациента.
Дизайн исследования
Согласно критериям протокола, в исследование включено 26 больных с симптомами ринита различной степени тяжести, не принимавших на момент обращения системные и/или топические антигистаминные препараты и кортикостероиды. Классификация АР по продолжительности и тяжести симптомов проводилась в соответствии с критериями экспертов ВОЗ (ARIA, 2001). Клинические признаки АР - носовые, глазные и вненазальные симптомы, общее самочувствие больных в течение суток - оценивались по тяжести в баллах от 0 до 3 (нет симптома - резко выраженный симптом) и выражались в виде интегрального индекса симптомов (ИИС). Активность воспаления оценивалась по уровню эозинофилов в периферической крови и назальном секрете. Верификация ринита под-тверждалась риноскопическим осмотром носовой полости. Объективная оценка нарушения назальной вентиляции проводилась путем измерения пикового назального инспираторного потока (НИП, л/мин) инфлоуметром "In-Check" (Clement Clarke, Англия). За нормальную вентиляционную функцию носовых путей было принято значение НИП, полученное у 32 добровольцев, не имеющих признаков ринита, рав-ное 128,3±8,2 л/мин. Анализ эффективности кестина 20 мг проводился по нескольким критериям: динамике симптомов АР (по ИИС); сравнительной оценке эффективности препарата врачом и больным по баллам: а) при интермиттирующем и персистирующем течении АР; б) при легкой и среднетяжелой/ тяжелой формах АР (4 балла - отличный результат, 3 - хороший, 2 - удовлетворительный, 1 - неудовлетворительный и 0 - нет эффекта). Анализируемые параметры оценивались исходно (1-й визит), затем через 2 и 4 нед лечения кестином (2- и 3-й визиты соответственно). Статистическая обработка проводилась путем вычисления средних арифметических значений и доверительных интервалов при р=0,05. Использовались редакторы электронных таблиц MS Excel 7.0 и пакеты программ "Statistics for Windows" (версия 6.0, 1996 г), "Biostat".
Результаты и обсуждение
Больные были в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст 32,08±4,03 лет), 17 женщин и 9 мужчин, из них 9 - с интермиттирующим и 17 - с персистирующим течением АР. Тяжесть симптомов ринита оценивалась у 7 больных как легкая (ИИС<15 баллов), у 19 больных как среднетяжелая/тяжелая (ИИС≥15 баллов).
На рис. 1 представлены частота встречаемости и спектр сенсибилизации, определенные по уровню сывороточных аллерген-специфических IgE и результатам кожных проб. У большинства больных зарегистрирована поливалентная сенсибилизация (73,1%). Весьма высокий уровень пыльцевой аллергии в исследуемой группе (51,3%) был, вероятно, предопределен сезоном цветения сорных трав и высокой обращаемостью пациентов за медицинской помощью, с которым совпал период исследования. Несмотря на это, частота внутрижилищной аллергии была преобладающей и составила 88,4%. Следует подчеркнуть, что полученные данные по спектру сенсибилизации, особенности которого сопряжены с климатогеографическими факторами Восточной Сибири, согласуются с результатами ранее прове-денных региональных исследований [3].
Рис. 1. Распределение больных по спектру аллергии
Исходная оценка частоты и тяжести симптомов АР представлена в табл. 1. Чаще всего больных беспокоили выделения из носа, чихание и затруднение носового дыхания (96,2%), которые по тяжести были близкими к максимальным значениям (2,1-2,4 балла); першение в горле (88,5%; 1,5 балла) и симптомы раздражения слизистой глаз (80%; 1,2-1,6 баллов). Известно, что АР часто сопровождается стеканием слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром). Этот признак выявлен у большинства больных (76,9%) с интенсивностью в 1,5 балла.
Таблица 1. Показатели частоты встречаемости и тяжести симптомов АР
| Симптомы | n | Частота симптомов | |
| P±m, % | M±m, баллы | ||
| Выделения из носа | 25 | 96,2±3,8 | 2,4±0,2 |
| Постназальный синдром | 20 | 76,9±8,4 | 1,5±0,2 |
| Чихание | 25 | 96,2±3,8 | 2,2±0,2 |
| Затруднение носового дыхания | 25 | 96,2±3,8 | 2,1±0,2 |
| Слезотечение | 19 | 73,1±8,9 | 1,2±0,2 |
| Зуд в глазах | 21 | 80,8±7,9 | 1,6±0,2 |
| Покраснение глаз | 21 | 80,8±7,9 | 1,4±0,2 |
| Першение в горле | 23 | 88,5±6,4 | 1,5±0,2 |
| Нарушение сна | 23 | 88,5±6,4 | 1,5±0,2 |
| Нарушение дневной активности | 26 | 100,0±0,01 | 1,8±0,2 |
| ИИС |   |   | 17,2±1,0 |
Таким образом, ИИС у больных АР достигает 17,2 баллов. Отсюда неудивительны высокие значения таких признаков сниженного качества жизни, как нарушение повседневной активности (1,8 балла) и сна (1,5 балла) у большинства больных (100 и 88,5% соответственно).
Об активности воспалительного процесса при АР можно судить по уровню эозинофилов периферической крови, исходный показатель которого составил 7,1%. В органе-мишени - носовой полости - зарегистрирована максимальная активность аллергического воспаления и количество эозинофилов достигает наибольших значений (54,5%).
Индуцированная аэроаллергенами избыточная клеточная пролиферация отражается в морфофункциональном состоянии слизистой оболочки носовой полости. Так, при риноскопии выявляются следующие признаки воспаления: бледно-розовый или синюшный оттенок слизистой оболочки, ее резкая отечность, обилие водянистой слизи в просвете полости, отек носовых раковин, резкое сужение носовых ходов, деформация носовой перегородки 1-3 степени (61,1%). Визуальной картине ринита соответствует нарушение вентиляционной способности носовой полости - показатели НИП снижены до 107,3±4,8 л/мин по сравнению с 128±8,2 л/мин у здоровых лиц.
Резюмируя полученные данные, можно констатировать, что исходно АР характеризуется выраженным воспалением, существенно нарушающим самочувствие больных независимо от возраста, пола, спектра аллергии. Наиболее тягостными для больных являются обильная ринорея, многократные эпизоды чихания и значительное нарушение носового дыхания. В большинстве случаев эти симптомы оцениваются как среднетяжелые и тяжелые, ведут к нарушению ежедневной активности и ночного отдыха и мотивируют обращения за врачебной помощью.
Анализ использования эффективности 2-недельного кестина 20 мг (табл. 2) продемонстрировал достоверно положительную динамику по всем параметрам (р<0,001). Так, уже в первые 3-5 дней у 84,4% больных выраженность глазных симптомов уменьшилась в 4-8 раз. Не менее убедительна активность кестина 20 мг в отношении чихания, частота и выраженность которого уменьшились на 77,3% по сравнению с исходным (на 1,7 балла, р<0,001).
Таблица 2. Динамика клинических симптомов АР при терапии эбастином (кестин 20 мг)
| Показатели | Исходно | Через 2 нед | Через 4 нед | р 0-1 | р 1-2 | р 0-2 |
| 0 | 1 | 2 | ||||
| Ринорея | 2,4±0,2 | 0,8±0,1 | 0,5±0,1 | <0,001 | <0,05 | <0,001 |
| Постназальный синдром | 1,5±0,2 | 0,5±0,1 | 0,2±0,1 | <0,001 | <0,05 | <0,001 |
| Чихание | 2,2±0,2 | 0,5±0,1 | 0,2±0,1 | <0,001 | <0,05 | <0,001 |
| Носовая блокада | 2,1±0,2 | 1,2±0,1 | 0,6±0,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Слезотечение | 1,2±0,2 | 0,2±0,1 | 0,1±0,1 | <0,001 | >0,05 | 0,001 |
| Зуд в глазах | 1,6±0,2 | 0,2±0,1 | 0,1±0,1 | <0,001 | >0,05 | <0,001 |
| Покраснение глаз | 1,4±0,2 | 0,3±0,1 | 0,2±0,1 | <0,001 | >0,05 | <0,001 |
| Першение в горле | 1,5±0,2 | 0,6±0,1 | 0,2±0,1 | <0,001 | <0,01 | <0,001 |
| Нарушение сна | 1,5±0,2 | 0,4±0,1 | 0,3±0,1 | <0,001 | >0,05 | <0,001 |
| Нарушение дневной активности | 1,8±0,2 | 0,5±0,1 | 0,2±0,1 | <0,001 | <0,05 | <0,001 |
| ИИС | 17,2±1,0 | 5,3±0,8 | 2,7±0,5 | <0,001 | <0,01 | <0,001 |
Критерием активного подавления воспалительного процесса в слизистой полости носа явилось снижение назальной гиперсекреции (на 1,6 балла, р<0,001), что, в свою очередь, привело к уменьшению выраженности постназального синдрома (на 1 балл). О тесной прямой взаимосвязи указанных симптомов свидетельствует одинаковая динамика снижения показателей по обоим симптомам - на 66,7% (р<0,001). Логично предположить, что этими же изменениями объясняется уменьшение другого "дистантного" признака воспаления верхнего отдела дыхательных путей - чувства першения в горле, выраженность которого снизилась более чем на половину и составила 40% от исходного (р<0,001).
Наконец, значимые изменения получены в отношении ключевого симптома АР - блокады носового дыхания, традиционно устойчивого к действию антигистаминных препаратов. Терапия кестином 20 мг в течение 2 нед завершилась восстановлением носового дыхания в такой степени, которая позволила избавиться от нарушений сна на 73,4% и восстановить трудоспособность на 72,2% (р<0,001). Благодаря этому, самочувствие больных облегчается уже в первые дни лечения.
Соответствующие изменения произошли и по лабораторно-функциональным параметрам (рис. 2). Так, количество эозинофилов в назальном секрете становится ниже в 4,5 раза (р<0,001), а уменьшение отека слизистой способствует восстановлению вентиляционной функции носа - НИП прирастает почти на треть (30,8%, р<0,001). Субъективные ощущения пациентов совпадают с риноскопической картиной: застойные явления становятся менее интенсивными, постепенно восстанавливается просвет носовых ходов, уменьшается количество секретируемой слизи.
Рис. 2. Динамика лабораторно-функциональных параметров АР при терапии эбастином (кестин 20 мг).
Терапия в последующие две недели показала сохранение лечебного эффекта препарата: интенсивность чихания, насморка, постназального синдрома и першения в горле снизились на 40,3-66,7% (p<0,05), покраснение глаз уменьшилось на треть, а зуд глаз сократился вдвое - на 33,3 и 50% соответственно (табл. 2).
Визуализируемые при риноскопии параметры также отличаются от данных 2-недельной давности. У 90,9% произошло восстановление нормальной микроциркуляции слизистой, о чем свидетельствует изменение ее цвета - от преимущественно синюшного до розового и бледно-розового. Менее чем у трети больных (27,3%) еще сохраняется легкий отек слизистой оболочки, однако проходимость носовых ходов восстановлена полностью у абсолютного большинства (81,8%). Прогресс в восстановлении свободного носового дыхания сохраняет аналогичную с первичной эффективностью тенденцию, его показатель вновь увеличился в 1,8 раза, что составило 50% (p<0,001). В результате достигнутых изменений восстанавливаются сон и дневная активность, их прирост составил 25% и 60% соответственно: на 0,1 балла (p>0,05) и 0,3 балла (p<0,05).
Так, наиболее значимый сдвиг произошел в динамике глазных симптомов и чихания, интенсивность которых снизилась на 1,1-2 балла, в диапазоне от 85,7 до 93,7% (рис. 3). Аналогичными темпами снижения выраженности по сравнению с исходными показателями характеризуются и остальные симптомы ринита, особенно тесно связанные между собой: ринорея, першение в горле, постназальный синдром - на 1,3-1,9 балла, в диапазоне от 79,2 до 86,7% (рис. 4).
Рис. 3. Сравнительная динамика глазных симптомов при АР при лечении эбастином (кестин 20 мг)
Рис. 4. Сравнительная динамика назальных симптомов АР при лечении эбастином (кестин 20 мг)
Следует особо подчеркнуть, что при терапии кестином 20 мг удалось воздействовать на наиболее трудноустранимый симптом АР - носовую обструкцию. Достигнутое 2-недельным лечением улучшение носового дыхания продолжало развиваться и к конечному визиту динамика по этому показателю увеличилась в 3,5 раза, при этом изменение было статистически значимым (р<0,001).
Оценка эффективности кестина 20 мг производилась врачом-исследователем и пациентом на заключительном этапе исследования независимо друг от друга (табл. 3).
В целом можно констатировать, что кестин 20 мг был оценен большинством участников исследования как "отличный" и "хороший" препарат для терапии аллергического ринита. Анализируя полученные данные, необходимо учитывать некоторые факторы, отчасти повлиявшие на оценку эффективности. Поскольку период исследования совпал с пиком пыления сорных трав, пациентам с выраженными клиническими проявлениями поллиноза потребовалось больше времени для подавления уже развившихся реакций, поэтому впечатление от применения препарата в этой группе было преимущественно "хорошее" (табл. 4). Напротив, страдающие от умеренных, но изнуряющих в течение года симптомов ринита пациенты, получившие быстрое избавление от своих проблем, оценили эффект препарата как "отличный" (23,5%), при этом мнение врача было более сдержанным.
Также необходимо отметить, что при тяжелом течении ринита, когда исходный ИИС достигает максимальных значений, даже незначительное улучшение в самочувствии - уменьшение насморка, головных болей, относительная нормализация сна и даже минимальное восстановление носового дыхания - половиной больных воспринимается почти как явное выздоровление с соответствующей высокой оценкой препарата. В группе с легким ринитом мнение более сдержанное, однако большинством пациентов эффект препарата оценен как "хороший" (71,4%) - табл. 5. Реже всего встречался "удовлет-ворительный" результат, обусловленный как легким течением ринита, так и большим ожиданием от медикаментозной терапии в целом.
Таким образом, полученные результаты демонстрируют высокую эффективность кестина 20 мг в лечении АР. Анализ динамики клинических показателей свидетельствует о выраженном подавлении симптомов ринита и сопутствующего конъюнктивита, причем при тяжелом/среднетяжелом течении эффект препарата более выражен. Уже по истечению 2 нед достигаются статистически значимые положительные изменения по отношению к большинству симптомов АР. Продолжение терапии до 4 нед позволяет добиться практически полного исчезновения симптомов как при интермиттирующем, так и персистирующем течении ринита. Удвоенная дозировка препарата оказалась наиболее оптимальной для купирования упорного к действию большинства антигистаминных средств симптома — носовой блокады. Быстрое разрешение аллергического воспаления в носовой полости происходит, вероятно, благодаря и «неантигистаминному» эффекту кестина 20 мг путем подавления пролиферации эозинофилов и повышению уровня их апоптоза.
Таблица 3. Эффективность препарата кестин 20 мг в лечении АР
| Оценка | Число пациентов с указанными результатами лечения; абсолютное число (%) | |||
| Отл | Хор | Удовл | Неуд | |
| Врачом | 7 (26,9%) | 15(57,7%) | 4(15,4%) | 0 |
| Пациентом | 11 (42,3%) | 13 (50,0%) | 2(7,7%) | 0 |
Примечание: Отл. — отличные; Хор. — хорошие; Удовл. — удовлетворительные; Неуд. — неудовлетворительные результаты.
Таблица 4. Эффективность лечения препаратом кестин 20 мг интермиттируюшего и персистирующего АР
| Течение АР | Число пациентов с указанными результатами лечения; абсолютное число (%) | ||||
| Оценка | Отл. | Хор. | Удовл. | Неуд. | |
| Интермиттирующее | Врачом | 6 (66,7%) | 3(33,3%) | 0 | 0 |
| Пациентом | 3(33,3%) | 4 (44,5%) | 2(22,2%) | 0 | |
| Персистирующее | Врачом | 1 (5,9%) | 12(63,1%) | 4(21,0%) | 0 |
| Пациентом | 4(23,5%) | 11 (64,7%) | 2(11,8%) | 0 |
Таблица 5. Эффективность лечения препаратом кестин 20 мг легкой и тяжелой/среднетяжелой форм АР
| Течение АР | Число пациентов с указанными результатами лечения; абсолютное число (%) | ||||
| Оценка | Отл. | Хор. | Удовл. | Неуд. | |
| Легкое | Врачом | 2(28,6%) | 4(57,1%) | 1(14,3%) | 0 |
| Пациентом | 1 (14,3%) | 5(71,4%) | 1 (14,3%) | 0 | |
| Тяжелое/среднетяжелое | Врачом | 5 (26,3%) | 11 (57,9%) | 3(15,8%) | 0 |
| Пациентом | 10 (52,6%) | 8(42,1%) | 1 (5,3%) | 0 |
Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом кестина 20, не выявлено.
Потребности в дополнительном использовании симптоматической терапии АР у пациентов не возникало.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Рос. ринол. 1999, № 1, с. 23-25.
2. Гущин И.С, Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (пособие для врачей). М., 2002, 72 с.
3. Черняк Б.А., Тяренкова СВ., Буйнова С.Н. Аллергические риниты в Восточной Сибири: распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой в разных возрастных группах. Аллергология. 2002, № 2, с.2-9.
4. Bousquet J., Vignola A.M., Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003, No. 58, p. 691-706.
5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): World Health Organisation Initiative. 2000, p. 219.
6. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., «Фармарус Принт», 1998, 251 с.
7. Гущин И.С. Антигистаминные препараты (пособие для врачей). М, 2000, 55 с.
8. Курбачева О.М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 2, с. 71-80.
9. Овчаренко С., Овчинников А., Чичкова Н., Гуменюк В. Лечение полипозной формы аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой. Врач. 1999, № 12, с. 26-28.
