Сестринское дело в неврологии

Статьи

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №4 2000 Сестра и больной

Мы продолжаем цикл бесед (начало см. "СД" № 3' 99) с председателем Московской цикловой комиссии преподавателей основ сестринского дела Изабеллой Тарновской. В прошлый раз мы начали рассматривать документирование сестринского процесса в рамках задачи по неврологии с листа первичной оценки состояния пациента. Продолжая разговор, сегодня поговорим о плане сестринского ухода.

- После заполнения листа первичной сестринской оценки следует так называемый этап интерпретации данных. Медсестра анализирует полученные данные, интерпретирует их и, исходя из замечаний по каждой потребности пациента, формулирует совместно с пациентом его проблемы, намечает цели и сестринские вмешательства. Причем в реальной жизни возможна ситуация, когда несколько замечаний по поводу различных потребностей свидетельствуют о наличии одной проблемы. В нашей же задаче мы описали более наглядную для студентов классическую ситуацию, когда в рамках каждой потребности у пациента существуют свои проблемы.

- Сколько времени этот этап может занять у медсестры?

- Время, необходимое медсестре на проведение анализа состояния пациента и выявление его проблем, строго индивидуально. Опытная медсестра уже во время первой беседы с пациентом может очертить круг проблем, обсудить их и наметить план дальнейшей работы. В этом случае она делает лишь записи и пометки в черновике, чтобы затем на их основе составить план ухода. Если же медсестра неопытная, то она может сначала обдумать ситуацию и свои дальнейшие действия, отложив разговор с пациентом до следующей встречи. Иногда возникает потребность обсудить что-то с врачом или неотложная ситуация, когда сначала необходимо оказать помощь пациенту, а уже затем заниматься документацией, иногда пациент не в состоянии вести беседу - здесь нет правил, нужно исходить из реальных возможностей медсестры и пациента.

В любом случае, обсуждая с пациентом ситуацию и возможные способы ее исправления, медсестра должна учитывать следующий очень важный момент: пациент имеет право согласиться или отказаться от предлагаемого лечения и ухода после получения необходимой информации. Значит, он должен быть проинформирован обо всем, что с ним случилось, обо всем, что с ним будут делать, о том, что он должен будет делать сам, а что - его близкие, и дать на это согласие. В дальнейшем в план включаются только те проблемы, цели и вмешательства, с которыми пациент согласен. Желательно, чтобы информированное согласие пациента было зафиксировано в сестринской документации. В нашем случае пациент не в состоянии говорить, но он все понимает и может каким-либо жестом подтвердить свое согласие. Медсестра должна не только соблюдать права пациента, но и просвещать его относительно имеющихся у него прав.

По мере того как выполняются сестринские вмешательства, все свои действия по решению данной проблемы медсестра записывает в протокол (обычно на обратной стороне соответствующей страницы плана). Это делается и для контроля за деятельностью медсестры, и для обеспечения преемственности, чтобы медсестра следующей смены знала, что уже сделано, а что необходимо сделать.

План сестринских вмешательств составляет та медсестра, в чью смену поступил больной. Но может случиться, что в процессе ухода, в смену другой медсестры, возникнут дополнительные проблемы. Тогда медсестра формулирует цели и сестринские вмешательства и вставляет дополнительный лист в папку, которая заводится для каждого пациента. Если проблема решена, то соответствующий лист убирается в конец папки.

Во всем мире уже поняли, что качество медицинской помощи зависит не только от деятельности врача, но и от профессионального сестринского ухода. Поэтому за рубежом после выписки пациента вся документация по сестринскому процессу хранится в архиве вместе с картой стационарного или амбулаторного больного.

Желательно, чтобы у пациента был свой экземпляр плана сестринских вмешательств и он мог оценить успехи, достигнутые на пути к выздоровлению. В любом случае медсестра должна обсуждать ситуацию с пациентом и его близкими, показывать положительные сдвиги, хвалить своего подопечного.

- А хватит ли медсестре на это времени?

- Хватит, если она будет заниматься своими прямыми обязанностями - уходом за пациентом. Я не беру отделения реанимации или неврологии, где действительно на одну медсестру приходится слишком большое число тяжелобольных. Но по данным исследований, которые проводились несколько лет назад в ряде ЛПУ по заказу Комитета здравоохранения Москвы, медсестра уделяет уходу за пациентом чуть более 40% своего рабочего времени. Необходимо лишь освободить медсестру от не свойственных ей обязанностей (например, организовать в ЛПУ службу транспортировки пациентов и доставки анализов) и перераспределить ее рабочую нагрузку.

Итак, рассмотрим план ухода.

ПОТРЕБНОСТЬ В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ

Дата Проблемы Цель/ ожидаемый
Сестринские вмешательства
Периодичность оценки
Дата достижения
20.10.98



















Риск развития пневмонии из-за снижения физической активности и риска инфицирования слизистой














1. Пневмонии не будет.
2. Инфицирования полости рта не будет.















1.Обучение дыхательным упражнениям.
2.0существлять уход за зубными протезами вечером, после их снятия.
3.Убедиться, что у В.А. есть все необходимое для ухода за зубными протезами.
4.Убедиться, что жена В.А. умеет ухаживать за зубными протезами.
5.Предлагать полоскать рот после каждого приема пищи.
ежедневно 2 раза/день

ежедневно 1 раз/день


ежедневно 1 раз/день



ежедневно 1 раз/день


ежедневно 5 раз/день


30.10.98


21.10.98
















ПРОТОКОЛ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)

Дата Оценка (текущая и итоговая) и комментарии Подпись
21.10.98




22.10.98



1.Осуществила уход за зубными протезами, вечером в 21-00
2.Валентин Александрович обучался дыхательным упражнениям.
3. У В.А. есть все необходимое для осуществления ухода за зубными протезами
4. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта

1. В.А. выполняет дыхательные упражнения под присмотром медсестры.
2. Проверила и убедилась, что жена В.А. умеет ухаживать за зубными протезами.
3. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта
4.Осуществила уход за зубными протезами, вечером в 21-00
И.Петрова
И.Петрова
Н.Гриш
Н.Гриш

И.Петрова
И.Петрова
И.Петрова
Н.Гриш

ПОТРЕБНОСТЬ В АДЕКВАТНОМ ПИТАНИИ И ПИТЬЕ

Дата Проблемы Цель/ ожидаемый
Сестринские вмешательства
Периодичность оценки
Дата достижения
20.10.98

















1.Не может самостоятельно принимать пищу и питье, т.к. у В.А. правосторонняя гемиплегия, а левой рукой он не умеет пользоваться.










1.Принимает пищу и жидкость с помощью сестры.
2.Принимает пищу и жидкость самостоятельно в соответствии с рекомендуемой диетой.









1. Обучение В.А. есть и пить левой рукой.
2. Помощь при приеме пищи и питья.
3. Просить жену принести из дома съемные протезы В.А.
4. Кормить в высоком положении Фаулера (опасность поперхнуться и асфиксии).
5. Консультация диетолога.
Ежедневно 5 раз/день

----- I I -----


Однократно



Ежедневно 5 раз/день




При необходим.

25.10.98

















20.10.98













2. Риск острых осложнений СД II -го типа в связи с неадекватным питанием










3.Осложнений не будет.












1.Определить количество съедаемой пищи и выпиваемой жидкости.
2.Обеспечить В.А. соломинкой для питья.
З.Предлагать пить жидкость (воду,сок,чай):
с 8-12 час - 1000мл.
с 12-20 час - 700мл.
20-8 час - 300 мл.
Постоянно в течение пребывания в стационаре

Ежедневно 5 раз/день

Ежедневно 5 раз/день




30.10.98













ПРОТОКОЛ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)

Дата Оценка (текущая и итоговая) и комментарии Подпись
20.10.98



21.10.98





22.10.98






1. Валентин Александрович пил и ел с помощью медсестры, в высоком положении Фаулера.
2. Попросила жену принести съемные протезы Валентина Александровича.

1. В.А. обучался пить и есть левой рукой с помощью медсестры в высоком положении Фаулера.
2. В.А. проконсультировал диетотерапевт.
3. Определили количество съедаемой пищи и выпитой жидкости в сутки.
4. В.А. ест и пьет левой рукой с помощью медсестры в высоком положении Фаулера.

1. В.А. ест и пьет левой рукой самостоятельно под присмотром медсестры в высоком положении Фаулера.
2. Дала В.А. соломинку для питья.
3. В.А. пьет через соломинку для питья (не менее 1,5 л) с помощью медсестры:
с 8-12 час - 1000 мл,
с 12-20 час - 700мл,
с 20-8 час - 300мл
Н.Гриш

Н.Гриш

Л.Исакова

Л.Исакова
И.Петрова
Н.Гриш

Н.Гриш

И.Петрова
Л.Исакова



ПОТРЕБНОСТЬ В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОТПРАВЛЕНИЯХ

Дата Проблемы Цель/ ожидаемый
Сестринские вмешательства
Периодичность оценки
Дата достижения
20.10.98














1. Запор, связанный с неподвижностью.













1.Стул будет ежедневно.













1.Предлагать пить жидкость (воду, соки,чай):
с 8-14 час - 1000 мл
с 14-20 час - 700 мл
с 20-8 час - 300 мл.
2.Дать рекомендации жене о характере передач.
З.Обучить В.А. самомассажу живота левой рукой.
4.При отсутствии эффекта - консультация врача 22.10.98.
Ежедневно 5 раз/день




Однократно


Ежедневно 1 раз/день




22.10.98














20.10.98


2. В.А. испытывает дискомфорт, связанньм с никтурией. Дискомфорта не будет.

Каждые два часа (при перемещении) предлагать помочиться. . 20.10.98


ПРОТОКОЛ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)

Дата Оценка (текущая и итоговая) и комментарии Подпись
20.10.98


21.10.98



22.10.98
1. Провела с женой беседу о характере передач.
2. Мочится ночью при перемещении 2 раза.

1. В.А. пьет 1,5 л. На тумбочке стоит постоянно стакан с жидкостью (соком, водой, чаем) и трубочкой для питья.
2. Обучала В.А. самомассажу живота левой рукой.

1. Утром был стул.
И.Петрова


Н.Гриш

Н.Гриш

И.Петрова

ПОТРЕБНОСТЬ В ДВИЖЕНИИ

Дата Проблемы Цель/
ожидаемый
Сестринские_вмешательства
Периоди-
чность оценки
Дата достижения
20.10.98
































1.Риск развития пролежней































1.Пролежней не будет.































1.Профилактика пролежней по стандарту.
Изменение положения:
8-10 ч. - положение Фаулера;
10-12 ч. - на левом боку;
12-14 ч. - положение Симса справа;
14-16 ч. - положение Фаулера;
16-18 ч. - на левом боку;
18-20 ч. - положение Фаулера;
20-22 ч. - на левом боку;
22-24 ч. - положение Симса справа;
0-2 ч. - положение Симса слева;
2-4 ч. - на левом боку;
4-6 ч. - положение Симса справа;
6-8 ч. - положение Симса слева.
2. Проводить текущую оценку (утром) по шкале Waterlow.
3. Ежедневно в 8 часов обмывать след. участки тела: Обл. лопаток, позвоночник, крестец. Локти, пятки, коле ни.
4. Проверить состояние постели при перемене положе ния.
5. Количество белка при приеме пищи должно быть не менее 120 г в сутки.
6. Обеспечить жидкостью не менее 1,5 л. в сутки.
7. Использовать поролоновые прокладки под участки риска.
Ежедн.,
кажд. 2 ч.
















Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 1 раз/день


Ежедн.,
кажд. 2 ч.
Ежедн. 5 раз/день

--- I I ---

Ежедн.,
кажд. 2 ч.
10.11.98
































20.10.98


















2. Не понимает необходимости выполнения пассивных и активных упражнений.




3. Не знает комплекса упражнений.








Понимает не обходимость выполнения пассивных и активных упражнений.



Знает комплекс упражнений.








1. Беседа с В.А. о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью.
2. Поощрять В.А. к выполнению пассивных и активных упражнений и к попыткам самостоят. перемещаться в кро вати.

1. Обучить В.А. и его жену комплексу упражнений для верхних и нижних конечностей.
2. Помогать выполнять пассивные упражнения правой рукой и ногой в пределах подвижности суставов.
3. Обучить жену выполнению пассивных упражнений правой рукой и ногой В.А.
Ежедн. 1 раз/день

Ежедн.
по мере
необход.



Ежедн. 1 раз/день

Ежедн. 1 раз/день


Ежедн. 1 раз/день

21.10.98








30.10.98









20.10.98


















4. Риск развития "конской стопы" (подошвенное сгибание).


5. Возможны трудности при ходьбе после расширения режима активности.

6. Риск образования контрактур правых конечностей.





"Конской стопы" не будет.



Будет ходить в пределах разрешенного режима.

Контрактур не будет.






1. Наблюдать за правильным размещением правой стопы.
2. Обучить жену технике правильного размещения правой стопы.

1. Обучить безопасному перемещению.
2. Поддерживать при ходьбе.


1. Наблюдать за правильным размещением правой кисти и стопы.
2. В правую кисть поместить валик.
3. Обучить жену технике размещения правой кисти и стопы.
Ежедн. кажд. 2 ч.
Ежедн. 1 раз/день


Ежедн. 3 раз/день



Ежедн. кажд. 2 ч.

Ежедн. кажд. 2 ч.
Одно-
кратно

30.10.98





10.11.98




30.10.98







ПРОТОКОЛ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)

Дата Оценка (текущая и итоговая) и комментарии Подпись
20.10.98



21.10.98














22.10.98





23.10.98




24.10.98




1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце.
2. Каждые два часа перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже.

1. Утром в 8 ч. - риск развития пролежней по шкале Waterlow - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна.
2. В 8 ч. утра обмыла следующие участки тела: область лопаток, позвоночник, локти, крестец, пятки, колени, область тазобедренных суставов.
3. Изменяла положение тела каждые 2 часа, использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в обл. крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть вкладываем валик; в положении Фаулера под поясницу и колени подкладываем валик).
4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна.
5. В.А. пьет через соломинку для питья (не менее 1,5 л) с помощью сестры:
8-12 ч. - 1000 мл, 1-20 ч. - 700 мл, 20-8 ч. - 300 мл.
6. При приеме пищи В.А. получил 120 г белка (хлеб - 100 г, гречневая каша - 200г, курица вареная - 200г, творог нежирный - 100 г, рыба - 100 г).

1. Провела беседу с В.А. о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью.
2. Проведена консультация с врачом по поводу объема активных упражнений.
3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов.
4. Следила за правильным размещением правой стопы и руки (кисть).

1. Обучала В.А. комплексу упражнений для здоровых верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Провела и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги.
3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы.

1. Обучала В.А. комплексу упражнений для здоровых верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры.
3. Проследила за правильными размещением правой стопы и руки (кисти).
Н.Гриш
Н.Гриш


И.Петрова

Л.Исакова

Л.Исакова



Л.Исакова

Л.Исакова

И.Петрова


И.Петрова
И.Петрова
И.Петрова

Н.Гриш

Н.Гриш

Н.Гриш
И.Петрова

Л.Исакова

И.Петрова

Н.Гриш

1 октября 2000 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика