Возможности противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Лечебное дело», 2005, № 1, с. 50-54
А. С. Белевский
Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ
Поражение респираторного тракта при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) характеризуется острым повреждением эпителиальной выстилки на различных уровнях дыхательных путей с последующим развитием каскада изменений, которые можно характеризовать как острое воспаление (острый бронхит, острый ринит и т.д.). Повреждение эпителиальных клеток заключается в их гибели и оголении подлежащих слоев (рис. 1), что приводит к активации клеток иммунного ответа — лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток. Это сопровождается выделением различных медиаторов воспаления — гистамина, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов, которые и обусловливают клинику острого воспаления респираторного тракта при ОРВИ, а также, в свою очередь, активируют иммунокомпетентные клетки, создавая таким образом воспалительный порочный круг.
Рис. 1. Вирусное повреждение мерцательного эпителия: гибель эпителиальных клеток, оголение базальной мембраны.
Кроме того, изменяется рецепторный профиль респираторного тракта: увеличивается активность α1-адренорецепторов и снижается — β-адренорецепторов, что приводит к отеку и повышенной секреции слизи. Воспалительный каскад, а также повреждение эпителиальной выстилки приводят к активации ирритативных рецепторов (другое их название — быстро адаптирующиеся рецепторы, rapid adapting receptors, RAR). Ирритативные рецепторы, как известно на сегодняшний день, располагаются по всей поверхности респираторного тракта и играют главную роль в запуске кашлевого рефлекса. Эти рецепторы относятся к системе блуждающего нерва, находятся очень близко к просвету дыхательной трубки и реагируют на самые различные физические и химические стимулы, а также на целый ряд провоспалительных медиаторов (гистамин, брадикинин, субстанция Р, простагландины и т.д.). Кроме RAR в формировании кашля принимают участие также рецепторы С-волокон, являющиеся немиелинизированными афферентными окончаниями блуждающего нерва. Эти рецепторы реагируют на те же стимулы, что и ирритативные рецепторы. Более того, они способны выделять тахикинины и субстанцию Р, которые, в свою очередь, активизируя RAR, способствуют возникновению кашля. Помимо упомянутых механизмов, возможно, имеются и другие пути стимуляции кашля. Сложность возникновения кашлевого рефлекса и обусловливает, по-видимому, достаточно частую неэффективность лечения кашля — одного из самых беспокоящих пациента во время ОРВИ симптомов. Тем не менее следует помнить, что в основе кашля, как и других проявлений ОРВИ, лежит воспалительный процесс в слизистой бронхов и других отделов респираторного тракта.
Возбудителями ОРВИ являются многочисленные респираторные вирусы: риновирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, энтеровирус и некоторые другие, представленные различными штаммами. В 20—30% случаев при предполагаемой по клинической картине ОРВИ не удается выделить возбудитель. Некоторые бактериальные агенты, например b-гемолитический стрептококк группы А, могут вызывать сходную с ОРВИ клиническую картину. Кроме того, микоплазмы и хламидии могут провоцировать повреждение и воспаление в респираторном тракте, чрезвычайно сходное с таковым при вирусной инфекции, что ведет и к сходной симптоматике.
Клиническая симптоматика ОРВИ, т.е. вирусного поражения всех отделов респираторного тракта, известна, вероятно, каждому человеку. Помимо общих проявлений, наиболее значимыми симптомами служат заложенность носа и ринорея, а также кашель, который нередко становится мучительным и сохраняется достаточно длительное время, часто превосходя по продолжительности остальные симптомы. Таким образом, картина ОРВИ может включать наряду с общими симптомами интоксикации признаки острого трахеобронхита, ларингита, фарингита, ринита (в ряде случаев — синусита).
Естественное неосложненное течение ОРВИ приводит к выздоровлению по мере стихания воспалительных проявлений и восстановления эпителиального покрова респираторного тракта. В то же время симптомы болезни могут быть столь мучительными, что заставляют не ограничиваться "общими средствами", а пытаться найти более эффективные методы лечения. Кроме того, по ряду причин (в том числе из-за высокой загрязненности атмосферы в крупных городах) естественное купирование воспаления и восстановление эпителия нередко может затягиваться, увеличивая длительность симптоматики заболевания. В последнем случае, как правило, сам больной требует лечения, и врач начинает поиск эффективных средств, который не всегда бывает удачным. Это связано, прежде всего, с почти полным отсутствием препаратов, способных воздействовать на воспаление в респираторном тракте при ОРВИ.
В последнее время определенные перспективы в плане влияния на это воспаление связывают с препаратом фенспирид (Эреспал). По своей сути являясь противовоспалительным препаратом, фенспирид не имеет ничего общего с уже имеющимися средствами подобного класса. Эреспал тормозит активность фосфолипазы А2 путем блокады транспорта ионов кальция в клетку. В результате изменяется обмен арахидоновой кислоты с уменьшением образования ее метаболитов — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что и объясняет противовоспалительное действие препарата. Помимо этого, Эреспал способен угнетать выделение гистамина и снижать уровень экспрессии α1-адренорецепторов.
В России были проведены два широкомасштабных исследования по изучению эффективности Эреспала при ОРВИ.
Многоцентровое рандомизированное контролируемое проспективное исследование "ЭРА" проводилось среди взрослых пациентов с клиническими проявлениями О РВИ. В нем сравнивалась группа больных, получавших Эреспал (в дозе 80 мг 3 раза в день в течение 7—10 дней), с контрольной группой, которая лечилась "традиционными" средствами. Всего в исследование было включено 1183 пациента в возрасте от 18 до 60 лет. На рис. 2 представлены проявления болезни и количество пациентов с тем или иным синдромом в рамках ОРВИ.
Рис. 2. Число пациентов с различными проявлениями ОРВИ.
В процессе исследования было убедительно показано, что в группе Эреспала наблюдалось гораздо более быстрое уменьшение основных симптомов заболевания по сравнению с контрольной группой. Раньше исчезали симптомы ринита, фарингита, ларинготрахеита, быстрее уменьшалась интенсивность кашля и выделения мокроты (рис. 3—6). Общая эффективность терапии Эреспалом также оценивалась весьма высоко, достигая 94% (в контрольной группе — 57,7%).
Рис. 3. Динамика симптомов острого ринита: а – выделения из носа, б – заложенность носа.
Рис. 4. Динамика боли в горле при остром фарингите.
Рис. 5. Динамика симптомов острого ларинготрахеита: а – кашель, б – мокрота.
Рис. 6. Динамика симптомов острого бронхита: а – кашель, б – мокрота.
Другое исследование, получившее название "ЭЛЬФ", было посвящено изучению эффективности Эреспала у детей с ОРВИ. Это было также многоцентровое рандомизированное контролируемое проспективное исследование, в которое был включен 5541 ребенок в возрасте от 3 мес до 14 лет с легкими и среднетяжелыми проявлениями болезни. Дети получали Эреспал в виде сиропа в дозе 4 мг/кг массы тела в течение 7—10 дней. Эффективность лечения продемонстрирована на рис. 7. Как видно из представленных данных, в группе Эреспала стихание симптомов происходило быстрее, чем в контрольной группе. К 7-му дню терапии выздоровление произошло у 71,3% пациентов группы Эреспала и у 53,8% — в контрольной группе, существенное улучшение — у 12,2 и 23,4%.
Рис. 7. Основные результаты исследования "ЭЛЬФ": клиническая эффективность лечения Эреспалом и в контрольной группе.
Исходя из приведенных результатов исследований можно сделать вывод, что фенспирид (Эреспал) является препаратом, способным изменить течение основных симптомов ОРВИ как у взрослых, так и у детей.
Рекомендуемая литература
Белевский А.С. Возможности оптимизации терапии острых бронхитов на фоне ОРВИ // Лечащий врач. 2001. № 8. С. 58-61.
Геппе Н.А. Применение Эреспала (фенспирида) при острых респираторных заболеваниях у детей: эффективность и безопасность (результаты исследования по программе "ЭЛЬФ") // Вопросы современной педиатрии. 2005. Т 4. № 2. В печати.
Козлов B.C. Результаты исследования эффективности фенспирида (Эреспала) при лечении острых респираторных заболеваний // Consilium Provisorum. 2004. Т. 5. № 5. С. 32-34.
Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Острые респираторные заболевания у детей. Профилактика и лечение. Научно-практическая программа. М., 2002.
Chalumeneau M., Salannave В., Assathiany R. et al. Connaissance et application par des pediatres de ville de la conference de consensus sur les rhinopharyngites aigues de l'enfant // Arch. Pediatr. 2000. V. 7. № 5. P. 481-488.
Evrard Y., Kato G., BodinierM. C. etal. Fenspiride and inflammation in experimental pharmacology// Eur. Respir. Rev. 1991. V. 1. № 2. P. 93-100.
Treanor J.J., Hayden EG. Viral infections // Eextbook of Respiratory Medicine / Ed. by Murray J.F. et al. Philadelphia, 2000. P. 929-984.
World Health Organization. Cough and Cold Remedies for the Treatment of Acute Respiratory Infections in Young Children. Geneva: World Health Organization, 2001.
