Опыт применения Грандаксина при посттравматических стрессовых расстройствах
Статьи Опубликовано в журнале, Новые лекарственные препараты, выпуск 10 Т.И. ЛаржоваКафедра неврологии ФУВ ГМА, г. Пермь
Проблема посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) становится в последние годы все более актуальной. Это связано с тем, что во всем мире, в том числе и в России, имеется много очагов напряженности, где ведутся активные боевые действия. Все большее число военнослужащих вовлекается в решение этих конфликтов, участвует в боях. Многие авторы описывали различные состояния военной психотравмы у участников различных войн, появились такие термины, как "корейский синдром", "вьетнамский синдром", "афганский синдром". Некоторые авторы стали употреблять термин "чеченский синдром". Об актуальности данной проблемы говорит то, что в 1980 г. термин ПТСР был включен в американскую классификацию DSM-III, а позднее в МКБ-10. Распространенность ПТСР среди ветеранов войн, по оценкам разных исследователей, составляет от 15 до 54%, что негативно отражается в конечном итоге и на благополучии общества. Более того, установлено неблагоприятное влияние ПТСР на психическое здоровье потомства ветеранов не только по причине особых взаимоотношений в семье, но и в результате генетического унаследования приобретенных патологических изменений (Danieli Y, 1985). Визитная карточка ПТСР - повторное многократное переживание психотравмирующей ситуации, постоянное напряженное ожидание возвращения травмирующего события. Наше исследование проводилось с целью анализа клинических проявлений у участников боевых действий в Чечне в 1994-1996 гг. и 1999-2000 гг. Для этого в условиях Центра реабилитации инвалидов военной службы г. Перми проведено обследование 50 военнослужащих, включающее клинический метод, психологическое тестирование, анкетирование и беседу с родственниками. Обращает на себя внимание, что у всех пациентов выявлены психические расстройства пограничного уровня. Синдромально эти состояния расценивались как тревожные, депрессивные, ипохондрические. Вторично формировалась дефицитарная симптоматика в виде социальной отгороженности и отчужденности (12 человек), эмоциональной притупленности (16 человек), ощущения внутренней опустошенности и враждебности окружающего мира (12 человек). Оказалось, что больным несвойственно посвящать в свое прошлое родных и близких. Способом психологической разрядки ветераны часто (17 человек) выбирали употребление спиртных напитков. Агрессивность, которую отметили у себя 17 пациентов, вторична по отношению к тревоге и поражает своей жестокостью и импульсивностью. Как правило, непосредственным поводом к конфликту служат бытовые (40 больных) или служебные (26 пациентов) неурядицы. Областью проявления агрессивных настроений чаще всего оказываются семьи военнослужащих. Следует подчеркнуть, что эти состояния не являются статичными, с возрастом симптоматика может не только не ослабевать, но и становиться все более выраженной.
Среди 25 участников военнных событий 1994-1996 гг. у 4-х человек наблюдается желание вернуться в зону боевых действий, чтобы компенсировать чувство незавершенности, которое они испытывают. Участники ныне продолжающихся чеченских событий (14 из 25 человек) объясняют свое желание вернуться на поле боя стремлением помочь сослуживцам закончить войну. Самым частым вариантом повторного переживания травмы являются ночные кошмары (36 человек). Они делятся на несколько категорий: отражающие реальные военные события; не связанные с войной; ночные переживания, которые утром невозможно вспомнить в деталях. Для снов ветеранов характерно чувство беспомощности, одиночества в потенциально опасной ситуации. Инсомнические расстройства проявлялись пресомническими (28 человек), интрасомническими (22) и постсомническими (26 человек) нарушениями. Особенно тяжело переживались пресомнические расстройства. Их описывали как часы страдания, связанные с попыткой найти наиболее удобную позу, положение для сна. Отсутствие психологического комфорта при ПТСР является частой причиной соматической патологии. В нашем исследовании головную боль испытывали 15 человек. Описание цефалгии включало следующие характеристики: давящая, ноющая, тревожная, приводящая в отчаяние боль. В половине случаев цефалгический синдром метеозависим, усиливается при физической нагрузке, в ситуациях эмоционального напряжения. Частая головная боль (до ежедневной) проявлялась в основном у пациентов, перенесших легкую черепно-мозговую травму (10 человек). Следует иметь в виду, что главную роль вхронизации головной боли играют психосоциальные факторы (О.В. Воробьева, A.M. Вейн, 2000). Важное значение может иметь такой фактор, как ожидание возможного осложнения. Замыкается порочный круг, в котором тревожное ожидание усиливает цефалгию, а последняя еще более усиливает тревогу за свое здоровье. В нашем исследовании для купирования боли 8 человек прибегали к анальгетикам. В то же время известно, что хронизация головной боли может усугубляться злоупотреблением анальгетиков: до 10% посттравматической цефалгии трансформируется абузусным фактором в ежедневную головную боль (О.В. Воробьева, A.M. Вейн, 2000).
Следует учитывать возможность рентных установок, может иметь место неосознанная вторичная выгода, поскольку меняется положение пациента в семье, в сфере профессиональной деятельности. Наличие болевого синдрома оправдывает "уход" пациента от активных стратегий поведения. Безусловно, эти факторы ухудшают прогноз. В прошлом мы имели негативный опыт использования антидепрессантов у лиц, страдающих ПТСР, в амбулаторных условиях. Это было связано с несогласием больных на длительный курс терапии, на строгое следование протоколу лечения или на высокую стоимость препарата. В последние годы прочно вошел в медицину термин "согласие" ("compliance" -англ.). Чаще всего им обозначают согласие пациента следовать рекомендациям врача. Известно, что согласие очень важно для любой фармакотерапии, особенно при лечении антидепрессантами (И.П. Лапин, 1999). Больные с депрессивными расстройствами несут особенный урон от дефицита согласия, так как уменьшается их жизненный энтузиазм, углубляется пессимизм. Отказ от продолжения приема антидепрессантов обычно был связан с тем, что пациенты ожидали позитивных сдвигов уже через несколько дней от начала приема. Чаще отказывались от приема антидепрессантов самые молодые пациенты.
Из других психофармакологических средств эффективны транквилизаторы (элениум, реланиум, тазепам, эуноктин и др.). Однако большинство типичных бензодиазепиновых представителей в силу ряда побочных эффектов (миорелаксирующий, нарушение концентрации внимания, сонливость) принципиально не могут быть рекомендованы молодым пациентам в амбулаторной практике.
В связи с этим наше внимание привлек давно и хорошо себя зарекомендовавший препарат Грандаксин (тофизопам), выпускаемый фирмой "Эгис". Грандаксин свободен от вышеперечисленных побочных эффектов, а также не формирует психической и физической зависимости, что может быть особенно актуальным у контингента, склонного к аддитивному поведению. Помимо этого препарат не потенцирует действие алкоголя, не влияет на сексуальную функцию. Являясь нетипичным бензодиазепиновым транквилизатором, Грандаксин оказывает селективное анксиолитическое действие, имеет выраженные вегетокорригирующие свойства и мягкий психостимулирующий эффект.
14 пациентов с ПТСР в возрасте от 21 до 35 лет в простом открытом исследовании получали Грандаксин в дозе 50 мг 3 раза в день на протяжении 2-3-х недель. Осложнений терапии и отказов от лечения не было. До и после лечения проводилось психологическое тестирование по шкалам ДАТ, направленное на исследование проявлений тревожности, депрессии, астении. Статистическая обработка результатов лечения проведена непараметрическими методами статистики. Субъективное улучшение отмечено практически всеми (13 пациентов). Достоверно (р<0,05) улучшились показатели сна: пресомнические расстройства купировались у 72% больных, интрасомнические - у 50%, ночные кошмары перестали беспокоить 78,6% пациентов. С нормализацией сна коррелирует уменьшение проявлений тревожности. Суммарная балльная оценка по шкале тревожности изменилась в 7 раз, по шкале депрессии - в 2 раза, по шкале астении - в 1,5 раза в сторону улучшения. Подтвердились также данные A.M. Вейна (2000 г.) о положительном эффекте Грандаксина на цефалгический синдром. Можно сделать предположение, что редукция тревожного радикала повлечет за собой снижение тяги к алкоголю; купирование цефалгии уменьшит дозу потребляемых анальгетиков; нормализация сна снизит потребность в гипнотиках. Мы далеки от мысли, что реабилитацию больных ПТСР можно свести к одному, хотя и эффективному препарату. Безусловно, необходимо использование комплекса мер, включающих психологическую и социальную помощь. Однако Грандаксин должен занять достойное место в лечении больных, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами.
