Актуальные проблемы невынашивания беременности

Комментарии

В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих

Руководство для практических врачей

Москва 2009

Содержание

    Введение

    Глава 1

    Физиология репродуктивной системы

    Глава 2

    Формирование и функционирование системы мать-плацента-плод

    2.1. Оплодотворение и процессы имплантации и плацентации

    2.2. Формирование плаценты

    2.3. Гормоны плаценты, децидуальной и плодовой оболочек

    2.4. Развитие эмбриона и плода.

    2.5. Особенности стероидогенеза в системе мать-плацента-плод.

    2.6. Адаптационные изменения в организме матери в процессе беременности.

    Глава 3

    Эпидемиология невынашивания беременности

    Глава 4

    Генетические причины невынашивании беременности

    Глава 5

    Эндокринные аспекты невынашивания

    5.1. Неполноценная лютеинова фаза

    5.2. Гиперандрогения и беременность

    5.3. Щитовидная железа и беременность

    5.4. Диабет и беременность

    5.5. Гиперпролактинемия и беременность

    5.6. Сенсибилизация к хорионическому гонадотропину человека как причина привычной потери беременности.

    5.7. Сенсибилизация к прогестерону у пациенток с привычной потерей беременности.

    Глава 6

    Тромбофилические нарушения и привычная потеря беременности

    6.1. Физиология системы гемостаза и методы ее оценки

    6.2. Основные методы диагностики нарушений в системе гемостаза

    6.3. Особенности системы гемостаза при неосложненной беременности

    6.4. Антифосфолипидный синдром

    6.4.1. Особенности системы гемостаза у беременных с АФС

    6.4.2. Тактика подготовки к беременности пациенток с АФС

    6.4.3. Тактика ведения беременности пациенток с АФС

    6.4.4. Катастрофический АФС

    6.5. Наследственные тромбофилии в акушерской практике

    6.6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

    6.7. Коагулопатические нарушения. Кровотечения при беременности (причины, тактика, ведение)

    6.7.1.Отслойка хориона.

    6.7.2. Преждевременная отслойка плаценты во II и III триместрах

    6.7.3.Предлежание ветвистого хориона

    6.7.4. Задержка эмбриона/плода в матке после гибели

    Глава 7

    Аллоиммунные механизмы повторных потерь беременности

    7.1. Система HLA и её роль в репродукции человека

    7.2. Роль HLA-G в привычном невынашивании беременности

    7.3. Роль блокирующих анти-отцовских антител в невынашивании беременности

    7.4. Особенности иммунного статуса у пациенток с привычным невынашиванием беременности

    7.5. Методы терапии аллоиммунных нарушений

    Глава 8

    Инфекционные аспекты невынашивания беременности

    8.1. Тактика подготовки к беременности и её ведение

    8.2. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности

    8.3. Инфекция вирусом простого герпеса

    8.4. Коксаки-вирусная инфекция

    8.5. Бактериальная инфекция

    8.6. Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза

    8.7. Иммуномодулирующая терапия при привычном невынашивании беременности

    8.8. Тактика ведения беременности у пациенток с инфекционным генезом привычного невынашивания

    Глава 9

    Патология матки – как причина невынашивания беременности

    9.1. Пороки развития матки

    9.2. Гениальный инфантилизм

    9.3. Миома матки

    9.4. Внутриматочные синехии

    9.5. Истмико-цервикальная недостаточность

    Глава 10

    Отцовские причины невынашивания беременности

    Глава 11

    Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности

    Глава 12

    Клинические варианты прерывания беременности. Тактика ведения

    Глава 13

    Преждевременные роды

    13.1. Роль инфекции в развитии преждевременных родов

    13.2. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности

    13.3. Роль истмико-цервикальной недостаточности в преждевременных родах

    13.4. Стимулирующая роль кортикотропин-релизинг гормона в развитии преждевременных родов

    13.5. Многоплодная беременность – риск преждевременных родов

    13.6. Диагностика угрожающих преждевременных родов

    13.7. Тактика ведения и лечения угрожающих преждевременных родов

    13.8. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС)

    13.9. Особенности течения и ведения самопроизвольных преждевременных родов

    13.10. Тактика ведения преждевременных родов

    13.11. Профилактика преждевременных родов

    Глава 14

    Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности

    Литература

Введение

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важнейшая составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель – называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки 28 недель – 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от 22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране планируется переход на номенклатуру ВОЗ в ближайшее время.

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей.

Многие исследователи полагают, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эмбриона, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты и др.

Привычный выкидыш (невынашивание)самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд.

В ряде стран привычным выкидышем считают 3 и более самопроизвольных прерываний, но обследование для выявления причин прерывания беременности, рекомендуют проводить после 2-х прерываний. Частота привычного невынашивания в популяции составляет от 2% до 5% от числа беременностей. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%.

Привычное невынашивание – полиэтиологичное осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно – патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, антифосфолипидный синдром и др. аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее, у супругов с привычным невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляет 2,4%.

Причины спорадического прерывания беременности и привычного невынашивания могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычным невынашиванием всегда есть патология репродуктивной системы более выраженная, чем при спорадическом прерывании. При ведении пациенток с привычной потерей беременности необходимо обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары вне беременности.

Проблему привычного невынашивания беременности нельзя решить в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности.

Это можно выяснить только при тщательном обследовании вне беременности, для проведения реабилитационной терапии и более рационального ведения беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.

Преждевременные роды – один из самых важных вопросов этой проблемы, так как они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах.

По данным B. Guyer et al. (1995), в США недоношенность и ее осложнения являются основной причиной смертности плодов и новорожденных без аномалий развития и составляют 70% от общей перинатальной смертности. Отдаленные последствия недоношенности: нарушения психомоторного развития, слепота, глухота, хронические заболевания легких, церебральные параличи и т.д. – хорошо известны. По данным M. Hack et al. (1994), дети, рожденные массой менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г. И даже если период новорожденности проходит без осложнений, то в школьные годы у большинства этих детей есть проблемы. За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате чего значительно снижена младенческая смертность, ближайшая и отдаленная заболеваемость, но частота преждевременных родов в последние годы не снижается, а, напротив, увеличивается, особенно в развитых странах.

По данным K. Damus (2000), в США за последние 10 лет частота преждевременных родов увеличилась с 10% до 11,5%, и это обусловлено увеличением числа многоплодных беременностей после программ ЭКО и других методов стимуляции овуляции, а также более широким распространением вредных привычек (табак, наркотики, алкоголь).

Проблема преждевременных родов имеет психосоциальный аспект, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие ребенка, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что, в конечном итоге, приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, и часто к отказу от последующей беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

Огромное социальное значение приобретает проблема преждевременных родов, учитывая высокую стоимость выхаживания недоношенных детей. По данным A. Antsaklis (2008) стоимость медицинской помощи недоношенным новорожденным составляет 16,9 биллионов долларов – 33 200 $ на одного недоношенного ребенка. По данным J. Rogowski (2000) средняя стоимость выхаживания ребенка массой 500 г – более 150 000 долларов США и только 44% из них выживают. При массе ребенка 1251-1500 г – средняя стоимость выхаживания приблизительно 30 000 долларов США и выживаемость 97%. Но нет данных о немедицинской стоимости содержания этих детей для семьи и общества в целом (Bernstein P., 2000).

По-видимому, решение проблем недоношенного ребенка, как в медицинском, так и в социальном плане, лежит в проблеме профилактики преждевременных родов. Это не простая проблема, и попыток развития таких программ в мире сделано множество (Papiernik E., 1984), но, к сожалению, остается в силе высказывание N.Eastmen’a, сделанное еще в 1947 г : «Только когда факторы, лежащие в основе недоношенности, будут полностью понятны, могут быть сделаны попытки их предотвратить».

В последние годы стали понятны многие причины преждевременных родов и механизмы их развития, и это вселяет определенные надежды.

Преждевременные роды – это не просто роды не в срок, это роды у больной матери, больным ребенком.

В связи с этим большая часть книги посвящена современным аспектам этиологии невынашивания, а также принципам обследования и лечения вне беременности супружеской пары, страдающей привычной потерей беременности.

В книге также рассмотрены современные основные принципы гормональных, иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, роль генетических нарушений в прерывании беременности.

Большой раздел посвящен вопросам профилактики и лечения инфекции у пациенток с привычным невынашиванием. В книге уделено внимание тромбофилическим осложнениям в акушерской практике, в частности антифосфолипидному синдрому, сенсибилизации к хорионическому гонадотропину. Много внимания уделено проблеме преждевременных родов, тактике их ведения и профилактике.

В книге представлены данные литературы последних лет, собственные наблюдения авторов, результаты работы коллективов отделения терапии и профилактики невынашивания беременности и лаборатории иммунологии, работающих в настоящее время и ушедших работать в другие коллективы после защиты диссертаций.

В книге использованы материалы, полученные в совместных исследованиях с Е.М.Демидовой, Л.Е.Мурашко, С.И.Слепцовой, С.Ф.Иловайской, Л.П.Зацепиной, А.А.Агаджановой, З.С.Ходжаевой, П.А.Кирющенковым, О.К.Петуховой, А.А.Земляной, Н.Ф.Логиновой, И.А.Стадник, Т.И.Шубиной. Бывших аспирантов и докторантов отделения: В.Н. Мошиным, В.Бернат, Н.М.Мамедалиевой, А.Т.Раисовой, Р.И.Чен, Е.Куликовой, М. Расуловой, А.С.Кидралиевой, Т.В.Ходаревой, Н.Б.Крамарской, Н.Карибаевой, Ж.З.Баллыевой, Н.В.Хачапуридзе, Л.Г.Дадальян, Р.Скурник, О.В.Рогачевским, А.В.Борисовой, Н.К.Тетруашвили, Н.В.Тупикиной, Р.Г. Шмаковым, В.В.Гниповой, К.А.Гладковой, Т.Б.Ионанидзе, Я.Шахгюлян, С.Ю.Бакланова.

В течение многих лет мы ведем клиническую и научную работу в тесном сотрудничестве с другими лабораториями Центра и всеми клиническими отделениями Центра. В этой книге отражены результаты совместных исследований. Авторы приносят глубокую благодарность этим коллективам за постоянную помощь в научной и клинической работе и надеются, что настоящая монография будет полезна врачам акушерам–гинекологам в их практической работе и с благодарностью примут все замечания.

Особую благодарность приносим Борисовой О.С. за техническую помощь при подготовке книги.

Читать книгу в формате pdf

1 августа 2012 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика