Вирус папилломы человека: современный взгляд на проблему
Статьи Опубликовано в журнале:«ШКОЛА КЛИНИЦИСТА»; № 29 (414); 2007 г.; стр. 15.
В.Н. Прилепская,
заместитель директора, руководитель отделения ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" Росмедтехнологий, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ
— Вера Николаевна, каковы особенности и распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) у женщин?
— Главной особенностью ПВИ сегодня считают ее широкое распространение (до 70% юных женщин, как считают некоторые авторы, инфицированы данным вирусом) и транзиторность, т.е. способность исчезать у некоторых женщин вне зависимости от лечения. Причем ПВИ и обусловленная ею цервикальная неоплазия могут рецидивировать и после лечения, поскольку вирус способен находиться длительное время в организме и активизироваться в любой момент, что заставляет ученых искать методы воздействия на сам вирус.
Еще одной особенностью ПВИ является ее способность активизироваться на фоне сниженного системного и локального иммунитета.
Несомненной представляется ведущая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки. ВПЧ также может инициировать и поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, поскольку при ВПЧ-индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки для манифестации вирусных, бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций.
— Как проявляется ВПЧ-ассоциированная патология?
— Самыми разнообразными формами. Наиболее часто встречаются следующие из них:
экзофитные формы (генитальные или венерические бородавки) включают разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования;
эндофитные формы (или субклиническая папилломавирусная инфекция) представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний;
цервикальные интраэпителиальные неоплазии и рак шейки матки также считают следствием инфицирования ВПЧ.
К латентной ПВИ относят бессимптомное ВПЧ-носительство без каких-либо клинических проявлений, выявляемое с помощью молекулярно-биологических методов.
— Влияет ли ВПЧ на плод, если мать заражена?
— Риск передачи ВПЧ плоду, хотя и невелик, но существует. Как следствие, у новорожденного может развиться папилломатоз гортани. Есть данные, что ВПЧ часто обнаруживают в тканях выкидышей
— Как обследовать женщин с ПВИ?
— Существуют специальные методы обследования, которые позволяют определить тип ВПЧ, локализацию процесса, морфологические особенности и т.п. Это кольпоскопия, ВПЧ-Дайджин тест или ПЦР, биопсия тканей при необходимости и гистологическое исследование. Важное значение имеет обследование пациентки с целью выявления факторов риска инфекции и их устранения, а также диагностики у нее сопутствующей патологии и глубины папилломавирусного поражения тканей.
— Могли бы вы подробнее остановиться на существующих современных подходах к терапии ПВИ?
— Лекарственных средств, позволяющих полностью удалить вирус, на сегодняшний день еще не существует.
Ведущим методом продолжает оставаться физиохирургическое лечение, позволяющее удалить атипически измененный эпителий и экзофитные кондиломы.
К сожалению, деструктивное лечение ВПЧ-ассоциированной патологии тоже не всегда эффективно и сопровождается рецидивами и даже резкой манифестацией процесса.
Предлагаются методы комбинированного деструктивного лечения эндофитных и экзофитных папилломавирусных поражений шейки матки с одновременным назначением иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. Разумная иммунокоррекция повышает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива, ее принято рекомендовать при обширных рецидивирующих поражениях под контролем иммунограммы за 7—10 дней до деструктивного лечения. В комплекс терапии включают препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и препаратов системного действия (интерферонов и их индукторов, синтетических иммуномодуляторов и др.).
— Какие препараты, представленные на российском рынке, наиболее соответствуют современным подходам к лечению ПВИ?
— На российском аптечном рынке представлено множество препаратов — активаторов иммунитета и противовирусных средств. К сожалению, они не удаляют вирус папилломы и не решают проблему в комплексе. Традиционно применяют подофиллотоксин, имеющий свои преимущества и недостатки. Из отечественных препаратов можно отметить ряд средств для локального и системного применения.
Одним из современных и наиболее хорошо себя зарекомендовавших препаратов является Изопринозин® компании Teva, сочетающий в себе противовирусное и иммуномодулирующее действие (инозин пранобекс). Как антивирусное средство он подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов за счет связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения.
Кроме противовирусного действия Изопринозин® обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Изопринозин® стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток. Фармакокинетика препарата хорошо изучена.
Изопринозин® успешно и давно применяется для лечения разных вирусных инфекций у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой, в т.ч. при заболеваниях, вызванных ВПЧ, вирусами Herpes simplex 1 и 2 типов, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр; при хронических инфекционных заболеваниях мочевыводящей и дыхательной систем; для профилактики инфекций при стрессовых ситуациях и др. Имеются данные об успешном применении Изопринозина® при лечении остроконечных кондилом, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции шейки матки (Забелев А.В. с соавт., 2005; Роговская С.И. с соавт., 2006), CIN и даже рака шейки матки — cancer in situ (Кедрова А.Г. с соавт., 2005; Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН), т.к. персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания.
— Как вы оцениваете эффективность использования препарата Изопринозин®?
— Мы применяем его для лечения не только ВПЧ-инфекции, но и при других рецидивирующих труднолечимых формах воспалительных заболеваний гениталий. Так, например, эффективность комбинированного лечения (этиотропный препарат, Изопринозин® и аблация) была изучена нами в поликлиническом отделении центра на группе больных с гистологически подтвержденными субклиническими формами ПВИ, CIN I (цервикальными интраэпителиальными неоплазиями) на фоне хронического цервицита сочетанной этиологии. Кольпоскопическая картина у всех пациенток представляла собой низкоатипическую зону трансформации и хронический цервицит.
Все пациентки были разделены на основную группу, где применялось комбинированное лечение с Изопринозином®, и контрольную, где проводилась только локальная монодеструкция патологических очагов. Деструкция проводилась после менструации на 5—8-й день менструального цикла. Изопринозин® назначали по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день на протяжении 5 дней за 7—10 дней до деструкции очагов.
Последующее наблюдение за пациентками и полученные данные свидетельствуют, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина® была выше и составила 87,5%, в то время как при монодеструкции — 65,6%. Особенно важно, что частота рецидивирования папилломавирусной инфекции к 6-му месяцу наблюдения в группе женщин, использующих Изопринозин® , была в 3 раза ниже. При комплексной схеме лечения выявили более высокую частоту очищения от ВПЧ через 6 месяцев (65,6 и 46,9% соответственно) и более качественную эпителизацию.
Изопринозин® показал себя и как эффективный препарат для монотерапии при субклинических формах ПВИ и мелких остроконечных кондиломах, что позволяет в ряде случаев избежать необходимости их болезненного деструктивного лечения.
Таким образом, двойное действие Изопринозина® — противовирусное и иммуномодулирующее — определяет его эффективность для терапии папилломавирусной инфекции. Он подавляет персистенцию вирусов и препятствует рецидивированию папилломавирусной инфекции.
— Каковы современные подходы к профилактике ПВИ?
— По-прежнему большое значение имеет широкая санитарно-просветительная работа среди населения, а также целенаправленное консультирование, в первую очередь среди женщин группы риска. Необходимо пересматривать программы скрининга с учетом таких современных возможностей, как, например, жидкостная цитология, ВПЧ-тест и др. Определенные надежды связываются и с вакцинированием основных типов ВПЧ. Сегодня уже делаются первые шаги в этом направлении.
