Остеоартроз

Дифференциальный диагноз

Диагностика остеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют пациенты с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного и вторичного остеоартроза, связанного с метаболическими и другими заболеваниями.

Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста в отсутствие клинических признаков остеоартроза. Для постановки окончательного диагноза нельзя ограничиваться данными рентгенологических и лабораторных исследований. Требуется всесторонняя оценка клинических проявлений и при необходимости — проведение дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах.

Общие принципы лечения

Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, с использованием пероральных, внутрисуставных и локальных ЛС и направлено на достижение следующих целей (рис. 1):

• замедление прогрессирования заболевания;
• уменьшение боли и воспаления;
• снижение риска обострений и поражения новых суставов;
• улучшение качества жизни;
• предотвращение инвалидизации.

1. Для подавления боли используют широкий комплекс нефармакологических (лечебная физкультура, физиотерапия, обучение пациентов) и фармакологических методов.

Ни один из указанных методов не является универсальным. При выборе метода лечения для конкретного пациента следует учитывать:

• особенности течения заболевания — выраженность симптомов, скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента;
• индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и фармакотерапию; свойства ЛС.

Нефармакологические методы лечения

1. Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса — важные факторы риска развития и прогрессирования остеоартроза, снижение избыточного веса и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Снижение веса уже само по себе ведет к уменьшению болей не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. В связи с этим рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые).

   Определенным анальгетическим эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие, как холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др.

Фармакотерапия

Согласно современной классификации противоартрозные ЛС подразделяют на 3 группы:

• Симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и НПВП).
• Симптоматические ЛС медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты).
• ЛС, модифицирующие структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат).

Кроме того, у некоторых пациентов с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита целесообразно длительное лечение гидроксихлорохином и колхицином: Гидроксихлорохин 200 мг/сут
Колхицин 1 мг/сут

1. У пациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления эффективно внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон.

В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение короткого промежутка времени. Тем не менее, число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех. При поражении тазобедренного сустава такое лечение следует проводить с особой осторожностью и по очень строгим показаниям.

Симптоматические ЛС быстрого действия

1. У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ.

   В то же время в недавних исследованиях было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также может способствовать увеличению артериального давления.

“Анальгетическая” доза НПВП при остеоартрозе обычно ниже, чем при РА и других воспалительных заболеваниях суставов. НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200—1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50—100 мг/сут).

1. При выраженных постоянных болях, часто связанных не только с механическими факторами, но и с воспалением, НПВП более эффективны, чем парацетамол.

1. Определенной анальгетической активностью обладает локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели).

Выбор того или иного ЛС зависит от нескольких факторов: безопасности, сочетаемости с другими ЛС и отсутствия негативного влияния на хрящ:

Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.).
1. Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща.

1. Пациентам пожилого возраста с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) показаны наиболее безопасные ЛС: ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), целекоксиб (100—200 мг/сут).

Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения оптимальных доз НПВП.

Симптоматические ЛС медленного действия

1. Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза являются следующие естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат.

Лечение хондроитин сульфатом (1000—15000 мг/сут 2—3 р/сут) приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП и очень хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.

Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат, который назначают 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6 мес, повторными курсами.

Однако тактика лечения этими препаратами (длительность и периодичность курсов) требует дальнейшего изучения.

1. Недавно получены данные о возможном структурно-модифицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели, образование остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе коленного сустава (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).

При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес — 500000—730000 дальтон) и высокомолекулярный (молекулярный вес — 6000000 дальтон).

1. Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся.

   Очень редко при их ведении наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак.

Хирургическое лечение

Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.

Профилактика

Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов и витамина D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также применение антиоксидантов позволят снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых пациентов.

Прогноз

Жизненный прогноз при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз является одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после артропластики очень низкая (около 1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5% пациентов.

Хондроксид® в лечении остеоартроза

Остеоартроз (ОА) относятся к наиболее широко распространенным заболеваниям. Клинические симптомы ОА наблюдаются более чем у 10—20% населения и у 97% лиц в возрасте старше 65—70 лет. ОА является самым частым показанием для эндопротезирования суставов и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении лишь ишемической болезни сердца. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 40% мужчин и 28% женщин в возрасте 55—64 лет. В России ОА страдают более 25 млн человек.

Важное значение в патогенезе ОА принадлежит нарушению обмена хрящевой ткани и преобладанию катаболических процессов над анаболическими. Поврежденный хондроцит начинает вырабатывать не способные к агрегации протеогликаны и коллаген I, IX и X типов, не образующий фибрилл. Нарушение функции хондроцитов приводит к развитию дегенеративного процесса, изъязвлению и истончению хряща. Субхондральная кость, лишенная хрящевого амортизатора, не может противостоять возросшей нагрузке и подвергается вторичным изменениям, обусловливающим развитие субхондрального остеосклероза и остеофитов.

Замедление прогрессирования дегенерации хряща и максимальное сохранение функции сустава являются основными целями терапии ОА. Важное место в их лечении принадлежит хондропротекторам — препаратам, модифицирующим структуру хряща и способствующим нормальному функционированию его главных составляющих — хондроцитов и матрикса. К их числу относится хондроитин сульфат натрия — натуральный структурный модулятор, синтезирующийся в организме. Экзогенный хондроитин сульфат натрия, введенный в составе лекарственных средств, встраивается в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.

Препараты хондроитина сульфата натрия обладают комплексным механизмом действия: ингибируют ферменты, вызывающие поражение хрящевой ткани, стимулируют синтез глюкозаминогликанов, тормозят дегенеративные процессы в хряще, способствуют регенерации суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, увеличивают продукцию внутрисуставной жидкости.

Клинический эффект хондроитина сульфата натрия проявляется не только при системном, но и при наружном, применении. К числу наружных лекарственных форм относится мазь Хондроксид® (Нижфарм, Россия), содержащая хондроитин сульфат натрия и диметилсульфоксид.

Последний ингредиент оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует проникновению хондроитина через клеточные мембраны и его поступлению в периартикулярные ткани, мышцы и полость сустава.

В клинических исследованиях показано, что применение Хондроксид® приводит к достоверному уменьшению болей и улучшению функции суставов, уменьшению выраженности синовита и продолжительности утренней скованности, повышению качества жизни пациентов. Положительные результаты лечения зарегистрированы у 78,3—82,5% больных остеоартрозом I—II стадии.

Таким образом, по фармакотерапевтическому эффекту хондроитин сульфат натрия относится к группе симптоматических препаратов медленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), своевременное и регулярное назначение которых обеспечивает профилактику, стабилизацию и торможение развития деструктивных процессов в суставе.

Литература

1. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. РМЖ 2002; 19 (22): 996—1002.
2. Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., Фоломеева, Ю., Насонов Е.Л. Применение трамадола гидрохлорид (Трамала) в ревматологической практике Клин. фармакол.терапия 1999; 8(1): 69—72.
3. Osteoarthritis Ed. KD Brandt, M. Doherty, L.S. Lohmander. Oxford University Press 1998; 598 p.
4. Pendleton A., Arden N., Dougados M., et al. EULAR recommendation for the manage, ment of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for Inter, national Clinical Studies Including Thera, peutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59: 936—944.
5. Courtney P., Doherty M. Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 787—773.
6. American College of Rheumatology Sub, committee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendation for the management of osteoathritis of the hip and knee 2000 up, date. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905 1915.