Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы
Статьи| »» Содержание | Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев |
Глава 2. Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы
В 70% случаев рак предстательной железы развивается в периферической зоне, лишь в 10-15% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных - в переходной зоне. Как отмечалось выше, заболевание, за редким исключением, начинается после 50 лет. Однако гистологические исследования на аутопсии предстательной железы у молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0.5 см3 - она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует отметить, что микроскопически аденокарцинома по своему строению неоднородна. Различают следующие типы аденокарциномы:
1) мелкоацинарная,
5) солидно-трабекулярный рак,
2) крупноацинарная,
6) эндометриоидный,
3) криброзный рак,
7) железисто-кистозный,
4) папиллярная аденокарциома,
8) слизеобразующий рак.
Основными диагностическими критериями рака предстательной железы является структурный атипизм: компактное расположение опухолевых ацинусов, беспорядочный их рост с инфильтрацией стромы органа. В строме опухоли происходит гибель эластических волокон, отмечается инфильтрация опухолью прилежащей ткани, инвазия в периневральные и периваскулярные лимфатические щели.
В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания (рис. 1).
Рис. 1. Гистологическая классификация рака предстательной железы по Глисону
Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образую практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателя Глисона утрачивается, и при показателе 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного.
По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:
- градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;
- градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;
- градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;
- градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;
- градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.
Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 - в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 - в 13.5% случаев.
Таблица 9. Классификация по градации Глисона.
| Число баллов по Глисону | Гистологические особенности | Вероятность местного распрoстранение опухоли в течение 10 лет |
| менее 4 | Высокодифференцированный рак | 25% |
| от 5 до 7 | Умеренно дифференцированный рак | 50% |
| более 7 | Низкодифференцированный рак | 75% |
К сожалению, в настоящее время невозможно предсказать, какая опухоль на протяжении всей последующей жизни больного окажется бессимптомной, а какая перейдет в стадию с клиническим проявлением. Чтобы оценить достоинства классификации, предлагаемой Глисоном, остановимся на ее сравнении с применяемой в основном в Европе, системой Всемирной организации здравоохранения. Она предусматривает 3-х градационное деление клеток (G1 - G2 - G3) на высоко- , средне- и низкодифференцированные, и заключение дается по наиболее низкой дифференцировке клеток. Система Глисона базируется на анализе дифференцировки желез при относительно малом увеличении микроскопа. И цитологическое исследование клеток здесь не играет роли. При сравнении этих двух классификаций выступает их неполная совместимость. Например, показатели Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли, а показатель Глисона от 8 до 10 к низкодифференцированной опухоли, но нельзя сравнить показатель Глисона от 5 до 7 с опухолью средней дифференцировки. Было выявлено, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем раки с показателем Глисона от 5 до 6. Некоторые опухоли с уровнем Глисона 5 и 6 могут оставаться под наблюдением, в то время как при показателе Глисона 7 большинство урологов совершенно определенно будут лечить больного. Безусловно, в каждом отдельном случае могут быть разночтения между отдельными градациями, но различия между 6 и 5 или до 4 не являются критическими, так как прогноз и лечение этих опухолей одинаковы. Ошибки в градации опухоли встречаются в тех случаях, когда ограничено количество кусочков опухоли.
Необходимо сравнение показателя Глисона поданным биопсии и результатам, полученным после радикальной простатэктомии, чтобы знать, насколько точна наша дооперационная диагностика. По данным Epstein I (1997) на материале 499 биопсий соответствие в пределах одной суммы по Глисону встречается от 74% до 94% случаев, (см. табл. 10).
Таблица 10. Корреляция показателя Глисона по данным биопсии и радикальной простатэктомии.
| Показатель Глиссона по данным биопсии | Показатель Глисона по данным радикальной простатэктомии | |||
| 2-4 | 5-6 | 7 | 8-10 | |
| 2-4 | 0 | 5 | 1 | 0 |
| 5-6 | 3 | 225 | 125 | 4 |
| 7 | 0 | 16 | 91 | 13 |
| 8-10 | 0 | 0 | 3 | 13 |
Автор считает, что допускаемые ошибки при градации опухоли по данным биопсии и радикальной простатэктомии связаны с плохим взятием проб, пограничными случаями дифференцировки опухоли и субъективизмом ее оценки. Так 55% биопсий, по которым делали градацию в других учреждениях и давали показатель Глисона 2-4, опухоль имела либо прорастание в капсулу и семенные пузырьки, либо метастазы в лимфатические узлы. Для повышения точности морфологического исследования автор рекомендует ввести дополнительный параметр - протяженность рака при игловой биопсии, а также одновременно с данными гистологического исследования учитывать показатель ПСА.
Основная ценность любой классификации - ее значение для лечения и прогноза болезни предстательной железы. Данные по Глисону на 2911 больных при их изучении показали достаточно высокую корреляцию между показателем Глисона и прогнозом болезни. "В наших данных увеличение суммы Глисона в случае радикальной простатэктомии ассоциируется с ухудшением всех прогностических параметров", отмечает Epstein I. (1997).
Как указывает автор, сумма Глисона является также наиболее мощным фактором для предсказания прогрессирования после радикальной простатэктомии. Опухоли с показателем Глисона от 8 до 10 имеют мрачный прогноз. Если при этом выявляются региональные метастазы, то пропадает смысл в простатэктомии, хотя она технически выполнима. Все сказанное иллюстрируется таблицей 11. Как видно из таблицы, при показателе Глисона 8-10 в несколько раз ухудшаются все прогностические факторы.
Таблица 11. Корреляция показателя Глисона с выявленной патологией после радикальной простатэктомии.
| Выявленная патология | Показатель Глисона | |||
| 5 | 7 | 8-10 | ||
| Прорастание капсулы простаты | 16% | 24% | 62% | 85% |
| По краям простаты не удаленные раковые клетки | 20% | 29% | 48% | 59% |
| Средний объем опухоли | 2.2 | 2.7 | 5.1 | 4.0 |
| Инвазия в семенные пузырьки | 1% | 4% | 17% | 48% |
| Метастазы в лимфатических узлах | 1% | 2% | 12% | 24% |
Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год).
Стадия Т1 , как отмечено в классификации, означает заболевание, случайно выявленное после трансуретральной резекции предстательной железы или определения уровней ПСА, которое не обнаруживается при пальпации и УЗИ. Несмотря на сказанное, эту стадию подразделяют на 3 варианта. Смысл заключается в том, что прогноз у каждого из них значительно различается. Так например, при стадии T1b медиана периода времени до прогрессирования составляет 4.75 года, а для стадии Т1а - 13.5 лет, т.е. у пожилых людей со стадией заболевания Т1а часто оправдана выжидательная тактика, в то время как при стадии T1b требуется агрессивная терапия, направленная на излечение заболевания.
Международная классификация РПЖ по системе TNM
Опухоль
Т1 - Случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ)
Т1а - Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани
T1b - Любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани
T1c - Непальпируемый рак предстательной железы выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии - повышенный уровень ПСА
Рис. 2. Случайно выявленный рак предстательной железы - это опухоль,обнаруженная после трансуретральной резекции предстательной железы. Рак стадии Т1а - это небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% резецированной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b - это более крупная опухоль, занимающая более 5% резекционной ткани и менее дифференцированная.
Т2 - Опухоль ограничена предстательной железой
Т2а - Опухоль поражает одну долю
Т2b - Опухоль поражет 2 доли
Т3 - Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы
Т3а - Экстракапсулярное распространение опухоли
Т3b - Опухоль переходит на семенные пузырьки
Т4 - Опухоль прорастает в соседние органы
Рис.3. По системе TNM различают четыре стадии местного распространения опухоли - от Т1 (случайная находка) до Т4 (прорастание в соседние органы).
N - Регионарные лимфоузлы
NX - Метастазы в регионарные лимфоузлы не определены
NO - Нет метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 - Метастазы в регионарные лимфоузлы
М - Отдаленные метастазы
MX - Отдаленные метастазы не определены
М0 - Нет отдаленных метастазов
М1 - Отдаленные метастазы
М1а - Метастазы в лимфоузлы, неотносящиеся к регионарным
М1b - Метастазы в кости
М1с - Метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)
