Применение нуклеотидного ингибитора обратной транскриптазы - тенофовира дизопроксила фумарата в схемах первой линии АРВТ
СтатьиА.В. Кравченко
Федеральный научно-методический центр профилактики и борьбы со СПИДом ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва
Р Е З Ю М Е
В статье представлены современные международные и отечественные рекомендации по выбору антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших лечения. Также приведены результаты наиболее крупных международных исследований, на основании которых препарат тенофовир включен в состав схем АРВТ первой линии. На основании высокой эффективности и безопасности схем АРВТ, содержащих препарат тенофовир, у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших антиретровирусных препаратов, эти режимы терапии включены в состав предпочтительных схем АРВТ первой линии практически во всех современных рекомендациях. Оптимальным сочетанием препаратов из группы НИОТ (в том числе и в рекомендациях ВОЗ) для большинства больных ВИЧ-инфекцией является сочетание TDF и 3TC или FTC. Применение тенофовира также показано и особым категориям больных ВИЧ-инфекцией, в первую очередь, больным хроническими вирусными гепатитами, туберкулезом и имеющим нарушения жирового обмена.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, тенофовир
Лекарственный препарат Тенофовир дизопроксила фумарат (Tenofovir disoproxil fumarate, TDF) является нуклеотидным ингибитором обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и в 2001 г. был разрешен FDA (Департамент по контролю за качеством лекарственных препаратов и пищевых продуктов США) к применению в составе схем антиретровирусной терапии (АРВТ) для лечения больных ВИЧ-инфекцией [1]. На территории Российской Федерации TDF зарегистрирован к применению у больных ВИЧ-инфекцией 30.03.2010 г.
Препарат тенофовир выпускается в виде таблеток 300 мг, покрытых пленочной оболочкой. Суточная доза TDF составляет 300 мг (1 таблетка). Препарат можно принимать не зависимо от приема пищи, однако жирная пища может увеличить всасывание TDF на 40%. При наличии почечной недостаточности следует корректировать дозу TDF: при умеренно выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) - удвоить интервал между приемами препарата (принимать каждые 48 часов); при клиренсе креатинина - менее 30 мл/мин назначение TDF противопоказано [1]. В настоящее время тенофовир используется и в составе комбинированных препаратов «Трувада» (тенофовир + эмтрицитабин) и «Атрипла» (тенофовир + эмтрицитабин + эфавиренз), которые не зарегистрированы на территории России.
В последние годы практически все современные рекомендации включили TDF в состав схем АРВТ первой линии: рекомендации Всемирной организации здравоохранения (март 2010 г.), стран Евросоюза (ноябрь 2009 г.), США (декабрь 2009 г.), международного общества по изучению СПИДа-США (IAS-USA, август 2008 г.) [3,5,6,14].
Под схемами АРВТ первой линии понимают схемы, назначаемые пациентам, которые ранее не получали антиретровирусных препаратов (АРВП). Предпочтительным или базовым режимом первой линии терапии называют режим, который назначают большинству пациентов. К альтернативным режимам относят схемы АРВТ, используемые у особых категорий пациентов (в первую очередь при невозможности назначить предпочтительный режим из-за наличия противопоказаний).
Во всех существующих рекомендациях в состав схемы АРВТ первой линии предлагают включать 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ). В качестве третьего компонента схемы АРВТ специалисты рекомендуют назначать либо препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ, эфавиренз - EFV или невирапин - NVP), либо «усиленный» ритонавиром ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) [2,3,5,6,14]. Кроме того, в рекомендациях специалистов США и Евросоюза предусмотрена возможность применения в составе схемы АРВТ первой линии ингибитора интегразы ВИЧ (ралтегравира) [3,5] (Таб.1).
Таблица 1. Рекомендации по выбору препаратов в схеме АРВТ у взрослых и подростков с ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВП
| Руководство | Предпочтительный режим | Альтернативный режим | ||
| 2 НИОТ | 3-й компонент | 2 НИОТ | 3-й компонент | |
| EACS 2009 (Европ. клинич. общ-во по СПИДу) |
ABC/3TC TDF/FTC |
EFV, NVP или ИП/р: ATV/r, DRV/r (1 р/д), LPV/r (1 и 2 р/д), SQV/r (2 р/д) |
ZDV/3TC ddI+3TC или FTC |
FVP/r (1 и 2 р/д), SQV/r (1 р/д), RAL |
| IAS-USA 2008 (Межд. общ-во по СПИДу для США) |
ABC/3TC TDF/FTC |
EFV или ИП/р: ATV/r, DRV/r FVP/r, LPV/r, SQV/r |
ZDV/3TC | NVP или ИП: ATV, FPV, NFV |
| DHHS 2009 (Департамент по здравоохр. и соц. развитию США) | TDF/FTC | EFV или ИП/р: ATV/r 1 р/д, DRV/r 1 р/д, LPV/r 1 или 2 р/д RAL |
ABC/3TC ZDV/3TC, ddI+3TC или FTC* |
NVP или ИП или ИП/р: ATV 1 р/д, FPV/r 1 р/д или FPV 2 р/д, SQV/r 2 р/д |
| ВОЗ, 2009 | ZDV/3TC TDF/FTC или 3ТС |
EFV или NVP | d4T + 3TC | - |
| Россия, 2010 | ZDV/3TC | EFV | ФАЗТ+3TC d4T + 3TC ABC/3TC+ZDV |
NVP или ИП или ИП/р: ATV; ATV/r; DRV/r LPV/r |
ABC- абакавир; d4T-ставудин; ddI-диданозин; FTC-эмтрицитабин; 3TC-ламивудин; TDF-тенофовир; ZDV-зидовудин; ФАЗТ – фосфазид; EFV-эфавиренз; NVP-невирапин; ATV-атазанавир; DRV-дарунавир; FPV-фосампренавир; LPV-лопинавир; NFV-нелфинавир; SQV-саквинавир: RAL-ралтегравир
Относительно сочетания 2 препаратов из группы НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты. В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: «Комбивир» (зидовудин - ZDV + ламивудин – 3TC), «Кивекса» (ламивудин – 3TC + абакавир - ABC) и «Трувада» (тенофовир - TDF + эмтрицитабин - FTC) [1]. Европейские рекомендации, рекомендации США, международного общества по изучению СПИДа отдают предпочтение препаратам «Трувада» и «Кивекса» [3,5] (Таб.1). К преимуществам этих комбинированных препаратов относят прием 1 капсулы 1 раз в сутки не зависимо от приема пищи, а также отсутствие влияния на гемопоэз. Наиболее существенным нежелательным явлением при использовании «Кивексы» (3TC/ABC) является развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГПЗТ) на ABC. В связи с этим большинство рекомендаций настоятельно советует перед назначением абакавира провести тест на наличие гена HLA-B*5701, присутствие которого свидетельствует о высокой вероятности развития реакции ГПЗТ [1,2,3,5]. У пациентов европеоидной расы частота развития реакции ГПЗТ составляет от 4% до 8%, а у представителей африканской расы – менее 1%. Согласно Российским рекомендациям (2010 г.) по началу АРВТ препаратом выбора является «Комбивир» (ZDV/3TC), который назначают по 1 таблетке 2 раза в день (препарат «Кивекса» целесообразно использовать в альтернативных режимах 1 линии или в схемах АРВТ 2 линии, а препарат TDF был зарегистрирован в РФ только в марте 2010 г.) [2]. При наличии анемии или нейтропении вместо ZDV можно использовать препараты TDF, фосфазид (ФАЗТ) или ставудин (d4T) в сочетании с 3TC [2]. Рекомендации ВОЗ также предусматривают назначение в составе схемы АРВТ первой линии сочетания ZDV/3TC, TDF/FTC или 3TC, ABC/3TC [14]. d4T широко применяется в странах с ограниченными ресурсами, поскольку он дешевле, чем ZDV и производится в нескольких комбинациях с фиксированной дозировкой. Вместе с тем, при использовании этого препарата отмечают повышенную частоту развития полиневропатии и липоатрофии, поэтому d4T рекомендуют применять в качестве резервного препарата для замены ZDV из-за развития побочных эффектов. Для уменьшения вероятности развития токсических эффектов у всех пациентов (вне зависимости от массы тела) в настоящее время рекомендуют использовать низкую дозировку d4T (30 мг 2 раза в сутки) [14].
При применении TDF в составе схемы АРВТ следует учитывать наличие лекарственных взаимодействий между препаратами:
- При сочетании TDF и ddI значительно увеличивается концентрация в крови последнего, что приводит к повышению риска развития панкреатита и периферической полинейропатии. Кроме того, данная комбинация препаратов приводит к слабому иммунологическому ответу на АРВТ (не следует сочетать TDF и ddI);
- Атазанавир (ATV/r) и лопинавир (LPV/r) повышают уровни тенофовира (нет необходимости изменять суточную дозировку препаратов);
- ТDF уменьшает уровни атазанавира в плазме крови (ATV необходимо назначать вместе со 100 мг ритонавира- ATV/r) [1].
Современные схемы АРВТ первой линии вполне сопоставимы по своей эффективности (как вирусологической, так и иммунологической). В тоже время схемы АРВТ отличаются по профилю безопасности, т.е. частоте встречаемости и степени выраженности тех или иных нежелательных явлений. Именно этот показатель может быть определяющим при составлении терапевтической схемы для конкретного пациента. Кроме этого, учитывают также удобство приема препаратов, наличие сопутствующих заболеваний или состояний, а также возможные лекарственные взаимодействия между АРВП и лекарственными средствами, которые принимает пациент. С точки зрения оптимального сочетания эффективности и удобства приема определенное преимущество имеет схема АРВТ, включающая препараты TDF, FTC и EFV. Комбинированный препарат «Атрипла» содержит все эти три препарата в 1 таблетке, которую пациент принимает 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи и жидкости [1]. Поскольку на территории РФ препараты «Атрипла» и эмтрицитабин не зарегистрированы, то схема АРВТ может выглядеть следующим образом: TDF (1 таблетка/сутки) + 3ТС (2 таблетки/сутки) + EFV (1 таблетка/сутки), т.е. суточная нагрузка на пациента составляет 4 таблетки.
В рекомендациях ВОЗ вместо комбинации ZDV/3TC в схемах АРВТ у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, которым показано назначение АРВТ, возможно использования сочетания TDF + 3TC или FTC + NVP или EFV. При этом в первом триместре беременности назначение EFV противопоказано [14].
По мнению большинства специалистов у пациентов старше 55 лет имеет место более быстрая прогрессия ВИЧ-инфекции, в связи, с чем пациентам старшего возраста рекомендуют начинать АРВТ раньше, при количестве CD4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл (а не менее 350 клеток/мкл). Кроме того, у людей старшего возраста существенно чаще выявляют заболевания сердечнососудистой системы, нарушения со стороны липидного и/или углеводного обмена (избыточная масса тела, сахарный диабет, метаболический синдром и др.). В наименьшей степени на метаболические процессы оказывают влияние препараты из группы ННИОТ (в первую очередь NVP, а также EFV) и НИОТ (TDF + FTC или 3TC). Поэтому оптимальной схемой АРВТ для данной категории больных будет комбинация TDF, FTC (или 3TC) и NVP (или EFV). В качестве альтернативы TDF можно использовать ZDV или ABC [3,5].
У больных ВИЧ-инфекцией и хроническим гепатитом В (ХГВ), как правило, не стоит выбор первоочередности лечения, поскольку в большинстве стран зарегистрированы препараты из группы НИОТ, эффективно подавляющие репликацию, как ВИЧ, так и ВГВ. К таким препаратам относят: TDF, FTC, 3TC и комбинированный препарат «Трувада» (TDF/FTC). Сочетание TDF и FTC или 3TC является высокоэффективной комбинацией лекарств, как при лечении ВИЧ-инфекции, так и ХГВ [1,3,5]. В 2008 г. FDA разрешил применение препарата тенофовир для лечения больных гепатитом В.
У больных ВИЧ-инфекцией и хроническим гепатитом С (ХГС), если пациент не получает лечения выбор препаратов из группы НИОТ осуществляется в соответствии с современными рекомендациями. Если пациент ВИЧ-инфекцией получает терапию ХГС пегилированным интерфероном (ПЕГ-ИФН) и рибавирином (RBV), то при выборе препаратов из группы НИОТ необходимо учитывать лекарственные взаимодействия между АРВП и RBV. При одновременном приеме RBV и ZDV увеличивается частота развития анемии, а применение d4T может привести к стеатозу печени. Назначение RBV одновременно с ddI может обусловить значительное повышение риска развития молочнокислого ацидоза и панкреатита, а также увеличение частоты печеночной недостаточности у пациентов с циррозом. При одновременном использовании ABC и RBV (при дозе RBV Практически во всех рекомендациях (за исключением рекомендаций ВОЗ) указано, что следует избегать назначения NVP пациентам, страдающим хроническими гепатитами В и С [3,5]. С точки зрения частоты развития гепатотоксичности предпочтителен выбор «усиленного» ИП, а не ННИОТ. В тоже время, в рекомендациях ВОЗ предусмотрено применение EFV при наличии у пациента хронического заболевания печени [14]. Российские рекомендации также не исключают возможность назначения EFV данной категории пациентов, однако при наличии повышенного уровня аминотрансфераз (в 2,5 раза выше верхней границы нормальных значений) предпочтение отдается «усиленному» ИП [2].
У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (ВИЧ/ТБ) необходимо учитывать наличие лекарственных взаимодействий между АРВП и препаратами из группы рифамицинов. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при назначении лечения больным сочетанной патологией (ВИЧ/ТБ) следует учитывать, что при использовании рифампицина (RIF) в схемах противотуберкулезной терапии в качестве основной схемы АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом целесообразно применять - ZDV или TDF + 3TC или FTC + EFV [2,3,5,14].
Представленные в конце 2009 г. рекомендации специалистов США и Евросоюза по выбору схемы АРВТ первой линии основаны на результатах 96 недель терапии 3 наиболее крупных международных исследований эффективности и безопасности схем АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших лечения. В этих исследованиях схемы АРВТ, включавшие TDF и FTC, получало 2135 больных ВИЧ-инфекцией (таблица 2) [8,10,11].
Таблица 2. Эффективность и безопасность применения TDF/FTC в течение 96 недель лечения в составе различных схем АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВТ
| Исследования | Схемы АРВТ TDF/FTC+ |
РНК ВИЧ <50копий/мл (%) | CD4+лимфоциты, прирост клеток/мкл | Вирусологическая неэффективность (%) | Частота НЯ 2-4 степени (%) | Частота выбытия (%) |
| Castle | ATV/r N=440 |
74** | 268 | 6 | 30 | 16 |
| LPV/r N=443 |
68** | 290 | 7 | 32 | 21 | |
| Artemis | DRV/r N=343 |
79*** | 171 | 12** | 23 | 17 |
| LPV/r N=346 |
71*** | 188 | 17 | 34 | 23 | |
| Startmrk | RAL N=281 |
81*** | 240 | 13,9 | 47* | 13,1 |
| EFV N=282 |
79*** | 225 | 16 | 78* | 18,3 |
*-НЯ 1-4 степени, связанные с лечением; ** - p
Применение комбинации TDF/FTC в сочетании с антиретровирусными препаратами различных классов (ингибиторы протеазы, интегразы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) было высокоэффективным (РНК ВИЧ В исследование ARTEN было включено 569 больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВТ [13]. 1 группу пациентов составили 376 больных, которым был назначен NVP, а 2 группу – 193 пациента, получавших ИП атазанавир, «усиленный» ритонавиром (ATV/r). Помимо указанных препаратов всем больным была назначена комбинация TDF/FTC. Через 48 недель терапии у 67% и 65% больных обеих групп уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл. Увеличение количества CD4+лимфоцитов за тот же период было равно 170 и 185 клеток/мкл, соответственно. Из-за развития нежелательных явлений терапию прекратили 12,5% и 3,6% больных, соответственно (p>0,05). Необходимо отметить, что комбинация TDF/FTC/NVP в наименьшей степени оказывала влияние на показатели обмена липидов.
Проведенный анализ результатов 15 клинических исследований эффективности и безопасности схем АРВТ 1 линии показал, что через 48 недель терапии нарушения лабораторных показателей липидного обмена были более выражены, если больные в составе схемы АРВТ не получали тенофовир (Рис.1) [7]. Среди больных, получавших TDF, уровни общего холестерина были выше в тех случаях, когда пациентам назначали лопинавир/ритонавир.
Рисунок 1. Изменение уровня общего холестерина через 48 недель терапии в зависимости от схемы АРВТ.
Помимо TDF/FTC второй рекомендуемой комбинацией препаратов из группы НИОТ является сочетание ABC/3TC [3,5,6].
Исследование HEAT – двойное слепое плацебо контролируемое исследование по сравнению эффективности схем АРВТ с приемом 1 раз в сутки [12]. 688 больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших терапии были рандомизированы на 2 группы. Пациенты 1 группы получали ABC/3TC (600/300 мг – Кивекса), а 2 группы – TDF/FTC (300/200 мг – Трувада). В качестве 3-го препарата все пациенты получали LPV/r (800/200 мг 1 раз в сутки – Калетра).
Через 96 недель терапии у 60% и 58% больных уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл, а прирост количества CD4+лимфоцитов (по медиане) составил 250 и 247 клеток/мкл, соответственно. Обе схемы были одинаково эффективны у больных с исходно высоким уровнем РНК ВИЧ (>100000 копий/мл) или низким числом CD4+клеток (Среди НЯ, связанных с приемом TDF, выделяют головную боль, нарушение работы ЖКТ, поражение почек (довольно редкое НЯ). Повреждение проксимальных канальцев проявляется проксимальноканальцевым ацидозом, нормогликемической глюкозурией, гипофосфатемией, гипоурикемией, гипокалиемией, генерализованной аминоацидурией и протеинурией. Нефротоксичность развивается через несколько месяцев лечения, изредка в его начале. На ранних стадиях течение может быть бессимптомным, либо сопровождаться миалгиями; в большинстве случаев симптомы исчезают при прекращении приема препарата. К факторам риска относятся низкий вес тела и наличие заболевания почек на момент начала терапии. Частота развития нефротоксичных побочных эффектов крайне низкая у пациентов с исходно нормальной функцией почек. TDF не рекомендуется назначать больным с почечной недостаточностью, а также вместе с другими нефротоксичными препаратами (аминогликозидами, амфотерицином B, фоскарнетом, ганцикловиром, пентамидином, ванкомицином, цидофовиром, интерлейкином-2) или после недавнего применения этих препаратов [1].
При длительном приеме препарата возможно развитие деминерализации и снижение плотности костной ткани (большинство данных получено в экспериментах на животных).
В 2010 г. были опубликованы результаты 96 недель исследования ACTG 5202: сравнение эффективности и безопасности ATV/r или EFV в комбинации с ABC/3TC или TDF/FTC в составе схем АРВТ у пациентов, ранее не получавших лечение [4]. 1857 больных ВИЧ-инфекцией было рандомизировано в соотношении 1:1:1:1на 4 группы. В открытом режиме пациенты получали ATV/r или EFV, а в двойном слепом режиме TDF/FTC или ABC/3TC. Кратность приема всех препаратов составляла 1 раз в сутки.
Эффективность терапии оценивали по времени до развития вирусологической неудачи (РНК ВИЧ-1 ≥1000 копий/мл через 16 – до 24 недели или ≥200 копий/мл на/после 24 недели при повторных исследованиях). Безопасность лечения определяли по времени до возникновения НЯ. Учитывали впервые возникший симптом или лабораторное отклонение 3 или 4 степени, или, по крайней мере, на 1 степень выше, чем на исходном уровне (за исключением непрямого билирубина и КФК). Кроме того, отмечали время до появления признаков нарушения переносимости препарата.
Через 96 недель АРВТ у 83,4-85,3% больных, получавших АВС/3ТС, и у 89,0-89,8% больных, леченных TDF/FTC, не было выявлено вирусологической неудачи лечения. У пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой (> 100000 копий/мл) при терапии ABC/3TC, по сравнению с TDF/FTC, быстрее наступает вирусологическая неудача независимо от 3 компонента терапии (ATV/r или EFV). У когорты пациентов с низкой вирусной нагрузкой не обнаружено различий между группами (АВС/3ТС и TDF/FTC) во времени до развития вирусологической неудачи как на ATV/r, так и на EFV. При развитии вирусологической неудачи лечения в группе пациентов, получавших EFV, достоверно чаще регистрировали развитие мутаций резистентности (в т.ч. и к НИОТ), по сравнению с больными, леченными ATV/r, вне зависимости от комбинации НИОТ (ABC/3TC или TDF/FTC). У больных, получавших АВС/3ТС, прирост количества CD4-лимфоцитов через 96 недель терапии составил 250 и 251 клетку/мкл (ATV/r и EFV, соответственно). В тоже время, в группе больных, леченных TDF/FTC, прирост числа CD4-лимфоцитов был равен 252 и 221 клетке/мкл (соответственно, р=0,02).
При использовании в схемах АРВТ комбинации АВС/3ТС время до смены терапии было существенно короче, как на ATV/r (р=0,018), так и на EFV (р=0,005), что, вероятно, было связано с развитием РГЧ на абакавир. Если в составе схемы АРВТ больным был назначен EFV, то время до наступления побочного эффекта 3/4 степени было существенно короче при использовании ABC/3TC (р=0,03). При сравнении групп больных, получавших ABC/3TC или TDF/FTC, было обнаружено значительное увеличение уровней триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности у лиц, леченных АВС/3ТС, вне зависимости от третьего компонента схемы АРВТ (ATV/r или EFV). Менее чем у 5% больных, получавших TDF/FTC, регистрировали снижение индекса креатинина на 25% и более, причем у лиц, леченных ATV/r, эти изменения были более существенными [4].
Таблица 3. Исследование ACTG5202. Данные пациентов перед началом терапии.
| ABC/3TC | TDF/FTC | В целом (n=1857) | |||
| EFV (n=465) |
ATV/r (n=463) |
EFV (n=464) |
ATV/r (n=465) |
||
| Возраст в годах, медиана | 37 | 38 | 39 | 39 | 38 |
| Мужчины (%) | 79 | 84 | 85 | 83 | 83 |
| Раса (%) | |||||
| Белые, не латиноамериканцы | 38 | 41 | 43 | 40 | 40 |
| Черные, не латиноамериканцы | 35 | 33 | 33 | 32 | 33 |
| Латиноамериканцы | 23 | 23 | 22 | 24 | 23 |
| ВИЧ РНК (log10 к/мл), Медиана | 4.7 | 4.6 | 4.7 | 4.7 | 4.7 |
| CD4 кл./мм3, медиана | 225 | 236 | 234 | 224 | 230 |
| СПИД (%) | 19 | 18 | 15 | 15 | 17 |
| Генотип на скрининге (%)* | 43 | 48 | 47 | 40 | 45 |
| HCV положительные пациенты (%) | 6 | 7 | 9 | 7 | 7 |
Исследование ACTG5224 было частью протокола 5202 и включало 269 пациентов [9]. В исследовании оценивали изменения жировой и костной ткани в зависимости от применяемой схемы АРВТ.
В начале терапии отмечали влияние всех исследуемых режимов на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) с последующей стабилизацией после 48 недели АРВТ. Комбинация TDF/FTC приводила к большей, чем в группе пациентов, получавших комбинацию ABC/3TC, потере МПКТ бедренных костей и поясничного отдела позвоночника. Применение ATV/r приводило к большей потере МПКТ поясничного отдела позвоночника (но не бедренных костей) в сравнении с EFV. У 5,6% пациентов (из 269) наблюдали развитие 1 или более переломов, которые во всех случаях имели травматический характер. При оценке всей совокупности пациентов (исследование ACTG5202, n=1857) частоты возникновения переломов составила 4,3%, причем у 12,7% из них (10 человек) переломы были нетравматические. Не было обнаружено статистически достоверных различий между компонентами НИОТ или ННИОТ/ИП по частоте переломов (Точный тест Фишера) или времени до возникновения первого перелома (Монтель-Кокс тест) [9].
Сравнение влияния на состояние жировой ткани TDF/FTC и ABC/3TC не выявило существенных различий режимов АРВТ. При использовании обеих комбинаций НИОТ выявлено увеличение жировой ткани конечностей и туловища. Применение в составе схемы АРВТ ATV/r чаще приводило к увеличению жировой ткани в области туловища и конечностей, чем использование EFV. У 16% (95% CI 12-22 %) пациентов наблюдали развитие липоатрофии вне зависимости от используемой схемы АРВТ [9].
Таким образом, результаты международных исследований убедительно продемонстрировали высокую эффективность и безопасность схем АРВТ, содержащих препарат тенофовир, у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших антиретровирусных препаратов. Тенофовир включен в состав предпочтительных схем АРВТ первой линии практически во всех современных рекомендациях по назначению антиретровирусной терапии. Оптимальным сочетанием препаратов из группы НИОТ (в том числе и в рекомендациях ВОЗ) для большинства больных ВИЧ-инфекцией является сочетание TDF и 3TC или FTC. Применение тенофовира также показано и особым категориям больных ВИЧ-инфекцией, в первую очередь, больным хроническими вирусными гепатитами, туберкулезом и имеющим нарушения жирового обмена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бартлетт Д., Галлант Д., П. Фам Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009-2010.- М.: Р.Валент, 2010.- 490 с.
2. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. Под ред. В.В. Покровского. Москва.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 192 с.
3. Clinical management and treatment of HIV-infected adults in Europe , EACS Guidelines, Version 5, November, 2009
4. Daar E, Tierney C, Fischl M, et al. ACTG 5202: final results of ABC/3TC or TDF/FTC with either EFV or ATV/r in treatment-naive HIV-infected patients. Program and abstracts of the 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 16-19, 2010; San Francisco, California. Abstract 59LB.
5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents //Developed by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS) December 1, 2009 (http://AIDSinfo.nih.gov).
6. Hammer S, Eron JJ Jr, Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society USA Panel. JAMA. 2008;300:555-570.
7. Hill A, Sawyer W, Gazzard B. Effects of first-line use of nucleoside analogues, efavirenz, and ritonavir-boosted protease inhibitors on lipid levels. HIV Clin Trials. 2009;10:1-12.
8. Lennox J, DeJesus E, Lazzarin A, et al. Raltegravir demonstrates durable efficacy through 96 weeks (wk): results from STARTMRK, a phase III study of raltegravir (RAL)-based vs efavirenz (EFV)-based therapy in treatment-naive HIV+ patients (pts). Program and abstracts of the 49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 12-15, 2009; San Francisco, California. Abstract H-924b.
9. McComsey G, Kitch D, Daar E, et al. Bone and limb fat outcomes of ACTG A5224s, a substudy of ACTG A5202: a prospective, randomized, partially blinded phase III trial of ABC/3TC or TDF/FTC with EFV or ATV/r for initial treatment of HIV-1 infection. Program and abstracts of the 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 16-19, 2010; San Francisco, California. Abstract 106LB.
10. Mills A, Nelson M, Jayaweera D, et al. Efficacy and safety of darunavir/ritonavir 800/100 mg once-daily versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive, HIV-1-infected patients at 96 weeks: ARTEMIS (TMC114-C211). Program and abstracts of the 48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting; October 25-28, 2008; Washington, DC. Abstract H-1250c.
11. Molina JM, Andrare-Villanueva J, Echevarria J, et al. Atazanavir/ritonavir vs lopinavir/ritonavir in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients: CASTLE 96 week efficacy and safety. Program and abstracts of the 48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting; October 25-28, 2008; Washington, DC. Abstract H-1250d.
12. Shafer MS, Smith KY, Patel P, and others (for the HEAT Study Team). Randomized, double-blind, placebo-matched, multicenter trial of abacavir/lamivudine or tenofovir/emtricitabine with lopinavir/ritonavir for initial HIV treatment AIDS 23(12): 1547-1556. July 31, 2009.
13. Soriano V, Koeppe S, Mingrone H, and others. Prospective comparison of nevirapine and atazanavir/ritonavir both combined with tenofovir DF/emtricitabine in treatment-naïve HIV-1 infected patients: ARTEN study week 48 results. 5th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention (IAS 2009). Cape Town, South Africa. July 19-22, 2009. Abstract LBPEB07.
14. WHO: Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Guidenlines, March 2010 (http://www.who.int/topics/hiv_aids/en/ index.html)
