ОМС в Москве: Ломать - не строить

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 4 (15), 1999 - »» ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ в Москве.

И.А. ШЕЛЕПНЕВА, президент Московской ассоциации медицинских страховых организаций, кандидат экономических наук. К ВОПРОСУ О СМЕНЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

11 июня 1999 года Государственная Дума приняла в первом чтении законопроект "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О медицинском страховании граждан в РФ", который, по существу, меняет складывающуюся в Россиии систему обязательного медицинского страхования.

В условиях, когда ставится вопрос о смене концепции медицинского страхования, наверное, правильно было бы оглянуться назад и вспомнить, для чего вводилась система медицинского страхования. Каковы результаты? Какова роль страховых организаций? И к чему приведут предлагаемые изменения?

1993 год - начало реального процесса реформирования отечественного здравоохранения. Не хватает финансовых средств, практически полностью изношено медицинское оборудование, у медицинских работников отсутствует заинтересованность в результатах своего труда. Несмотря на то, что страна переживает глубочайший политический и экономический кризис, ставится задача уйти от остаточного принципа финансирования, внедрить новые методы управления отраслью, начать ее реструктуризацию.

Выбор остановлен на медицинском страховании как системе, зарекомендовавшей себя во всех социально ориентированных государствах. Выбрана трехзвенная модель системы ОМС как наиболее адекватная складывающимся в России экономическим условиям.

Здесь хочется обратить внимание на тот факт, что здравоохранение - единственная отрасль народного хозяйства (и это во всем мире), где продавец медицинских услуг (лечебное учреждение, врач) диктует покупателю (пациенту) объем и качество продаваемого товара (медицинской услуги). Отсюда - неконтролируемый рост расходов на здравоохранение. Поэтому необходим компетентный посредник между лечебными учреждениями и пациентами, который выполнял бы функции покупателя и был экономически заинтересован в оптимизации расходов на здравоохранение и оценке качества медицинской помощи.

Таковыми и явились страховые медицинские организации. На них были возложены функции рационального использования имеющихся ресурсов, контроля качества лечения, защиты прав пациентов. Решены ли эти задачи? Решены, но не в полном объеме. И на это есть как объективные, так и субъективные причины.

Во-первых, административно-командные методы управления по-прежнему превалируют в системе здравоохранения, что приходит в противоречие с новыми экономическими отношениями. У нас утвердилась бюджетно-страховая модель финансирования отрасли. А это означает на практике, что 2/3 стоимости конкретных медицинских услуг оплачивает бюджет, а 1/3 (ст.ст. 1, 2, 9, 10, 14 расходов) - это средства медицинского страхования.

Оплата бюджетных средств проходит по смете. Следовательно, закрепляется неэффективная структура здравоохранения, и в условиях дефицита средств больше получает тот, кто умеет "ладить" с органами управления здравоохранением. На практике это означает и то, что СМО, финансово обеспечивая только треть расходов ЛПУ, не могут экономически в полной мере влиять на них. Отсюда и проблемы с реструктуризацией отрасли в части сокращения неэффективно или просто плохо работающих ЛПУ.

Во-вторых, финансово-экономические причины - несоответствие территориальных программ ОМС их финансовому наполнению. Ни для кого не секрет, что имеющиеся средства на здравоохранение в разных регионах в среднем могут финансово обеспечить не более 60-70% объемов территориальных программ. И в таких условиях страховщики должны контролировать качество оказываемых медицинских услуг, защищать права пациентов, и они это делают. Но вряд ли их действия могут быть адекватны, если больница сидит на голодном пайке.

Необходимо достигнуть сбалансированной программы ОМС по ее содержанию и финансовому наполнению. И довольно обманывать самих себя. Мы должны осознать, что объем средств, направляемых в систему здравоохранеия, в ближайшее время не возрастет. Придется либо идти на сокращение программы по объему оказываемых медицинских услуг, либо предлагать программы с различными пакетами медицинских услуг в зависимости от уровня доходов населения, либо вводить соплатежи населения в систему ОМС.

В-третьих, у государства отсутствуют четкие требования к результативности и эффективности работы СМО. Было бы целесообразно для становления института страховых медицинских организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием, ввести их ежегодную аккредитацию.

Говоря об аргументах в пользу действующей модели медицинского страхования, хотелось бы обратить внимание на то, что, несмотря на жесточайший кризис, охвативший все стороны жизнедеятельности общества, здравоохранение не только выжило, но и сохранило свой кадровый потенциал, значительно обновило материально-техническую базу. А главное - сохранило дореформенные объемы оказания медицинских услуг населению, с одной стороны, а с другой - у пациента появился реальный защитник его прав - страховые медицинские организации.

А это означает, что выбранная модель себя оправдала, хотя и нуждается в дальнейшем совершенствовании. Разрушение сложившейся системы предоставления медицинских услуг населению неизбежно приведет к новым экономическим затратам, что при неочевидности достижения положительных результатов может лишь усилить социальную напряженность в обществе. Передача функций страховщиков исключительно территориальным фондам ОМС потребует дополнительных расходов на создание и поддержание в рабочем состоянии инфраструктуры, соответствующей существенно расширенным функциям фондов.

Прежде всего, у территориальных фондов возникнет необходимость единовременных финансовых вложений в аренду помещений, покупку и эксплуатацию транспорта и обслуживание оргтехники, новых программных продуктов, потребуется время для подбора и обучения значительного контингента новых сотрудников. Кроме того, в течение определенного периода будет происходить отлаживание и координация всех звеньев новой системы, что неизбежно ведет к определенным экономическим и социальным потерям.

В силу специфики отрасли будут созданы условия неконтролируемого роста расходов на здравоохранение. Только независимые страховые медицинские организации экономически заинтересованы в сдерживании расходов на оплату медицинской помощи, проведении ее всесторонней медико-экономической экспертизы, заключении договоров с наиболее эффективно работающими лечебно-профилактическими учреждениями. Наконец, вряд ли территориальные фонды смогут в полном объеме взять на себя несвойственные им функции, связанные с защитой прав пациентов.

Между тем страховые медицинские организации, экономически заинтересованные в привлечении все большего числа застрахованных, напротив, считают защиту прав пациентов одной из своих основных задач. Уже сегодня они обладают отработанной технологией, высококвалифицированными кадрами для защиты прав застрахованных и постоянно совершенствуют работу в данном направлении.

Комментарии