Школьная дезаптация в нейропедиатрической практике

Статьи


ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; июнь; 2016; стр. 60-70.

Н.Н. Заваденко,
кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ключевые слова: школьная дезадаптация, трудности школьного обучения, причины, дети школьного возраста, комплексная коррекция, ноотропные препараты
Keywords: school disadaptation, learning problems, schoolchildren, causes, multimodal correction, nootropic medications

Школьная дезадаптация (ШД) может быть определена как неприспособленность и неуспешность, которые обнаруживаются у ребенка в процессе школьного обучения. Наиболее часто она встречается у учеников младших классов. Начало школьного обучения предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Переход от условий воспитания детей в семье и дошкольных учреждениях к качественно иной атмосфере школьного обучения, складывающейся из совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок, предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его способностям.

Причины ШД у детей могут иметь разную природу. ШД - сложный многофакторный процесс, имеющий как социально-психологопедагогическую, так и медико-биологическую основу [Чутко Л.С. и др., 2013]. Но одновременно с этим проявления ШД, на которые обращают внимание педагоги и родители, бывают сходными. Рассматриваются следующие основные критерии и формы проявлений ШД [Вострокнутов Н.В., 1995]:

1. Познавательный или когнитивный компонент - неуспешность в обучении по программам, соответствующим возрасту и способностям ребенка, с недостаточными запасом знаний и сформированностью учебных навыков, хронической неуспеваемостью.
2. Личностный, эмоционально-оценочный компонент ШД - постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам и обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой.
3. Поведенческий компонент ШД - систематические нарушения поведения в процессе обучения и в школе.

У большинства детей, имеющих ШД, достаточно четко могут быть прослежены все три приведенных компонента. Однако преобладание среди проявлений ШД того или иного компонента зависит, с одной стороны, от возраста и этапов личностного развития, а с другой - от причин, лежащих в основе ШД.

В связи с разнообразием факторов, обусловливающих ШД, данная проблема изучается не только психологами и педагогами, но также медиками, прежде всего неврологами и психиатрами. Одним из основных направлений исследований проблемы ШД является оценка роли, которую играют в ее развитии нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС), возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг. Учитывая это, перспективным подходом к изучению ШД может служить комплексное психоневрологическое и психологическое исследование.

Причины ШД ранее были проанализированы нами на основании результатов безвыборочного неврологического и нейропсихологического обследования 537 учащихся (300 мальчиков и 237 девочек) трех московских массовых общеобразовательных школ [Заваденко Н.Н. и др., 1999]. Комплексное обследование прошли дети с первого по четвертый год обучения в школе в возрасте от 7 до 10 лет. Вывод о наличии ШД у ребенка делался на основании сведений о его поведении и успеваемости, которые сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев состояния ШД были использованы три основных типа проявлений ШД [Вострокнутов Н.В., 1995].

Согласно полученным результатам, ШД имела место у 31,6% из 537 обследованных детей, в том числе у 42,0% мальчиков и 18,6% девочек (таблица 1). Установленные на основании неврологического и нейропсихологического анализа причины ШД были распределены на четыре основных типа: минимальные мозговые дисфункции (ММД) (всего диагностированы у 16,5% школьников), тревожные расстройства (8,4%), неврологические заболевания и их последствия (3,0%), психические расстройства (3,7%).

Таблица 1

Частота встречаемости нарушений (%), являвшихся причинами ШД у школьников

Формы нарушенийСреди всех детейСреди мальчиковСреди девочек
Минимальные мозговые дисфункции включая СДВГ 16,5
7,6
22,0
11,2
9,7
2,5
Тревожные расстройства8,49,47,2
Неврологические заболевания3,04,31,3
Психические расстройства3,76,30,4
Всего31,6 42,018,6

Как следует из данных таблицы 1, наиболее распространенной причиной ШД оказались минимальные мозговые дисфункции (ММД), характеризовавшиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. У детей с ММД наблюдалась задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих высшие психические функции: речь - устную и письменную, внимание, память, восприятие, управляющие функции (программирование, регуляция и контроль) и другие виды высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, или, в отдельных случаях, субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации.

У ряда детей обследованной группы ММД проявлялись в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Лишь в единичных случаях дисграфия, дислексия и дискалькулия наблюдались в изолированном виде, тогда как значительно чаще их признаки сочетались между собой, а также с отмечавшимися у детей с ММД в анамнезе ранними нарушениями психоречевого развития. Дислексия и дисграфия (которые в большинстве случаев наблюдались одновременно) были выявлены у 6,9% обследованных школьников, дискалькулия - у 2,0%.

Среди детей с ММД в качестве достаточно однородной по характеру поведенческих нарушений и когнитивных трудностей выделялась группа детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6% детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46%.

Следует отметить, что у многих детей с СДВГ наблюдались нарушения в развитии речи и сложности в формировании навыков чтения, письма и счета. Сопутствующие признаки дислексии и дисграфии были отмечены нами у 66%, дискалькулии - у 61% детей с СДВГ. С другой стороны, дислексия, дисграфия и дискалькулия как самостоятельные формы ММД у детей часто сопровождались расстройствами внимания. Нарушения внимания в этих случаях имели вторичный характер и возникали в условиях перенапряжения, стресса, когда к детям предъявлялись завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые обеспечивались недостаточно сформированными высшими психическими функциями и навыками. Между тем разграничение СДВГ с другими вариантами ММД обычно не вызывало затруднений и основывалось, с одной стороны, на выявлении ведущего симптомокомплекса, по данным неврологического и психологического исследований, а с другой - на менее значительной выраженности проявлений дислексии, дисграфии и дискалькулии.

Установленные показатели частоты встречаемости для дислексии и дисграфии (6,9%) и дискалькулии (2,0%) среди обследованных школьников на первый взгляд выглядят заниженными по сравнению с опубликованными данными других авторов, согласно которым распространенность дислексии и дисграфии среди младших школьников составляет 10-15% [Корнев А.Н., 2006; Ньокиктьен Ч., 2010], а дискалькулии - 5-15% [Ньокиктьен Ч., 2010; Грибанов А.В., Рысина Н.Н., 2013]. Однако последние показатели характеризуют общую популяцию младших школьников, без исключения из нее детей с СДВГ, имеющих сопутствующие трудности формирования навыков чтения, письма и счета. При подсчете суммарных показателей, включающих случаи дислексии, дисграфии и дискалькулии в группе детей с СДВГ, частота встречаемости дислексии и дисграфии среди обследованных нами школьников составляет 11,9%, а дискалькулии - 6,5%, что согласуется с данными других авторов.

Тревожные расстройства явились второй по распространенности причиной ШД и были диагностированы у 9,4% мальчиков и 7,2% девочек (таблица 1). По сравнению с ММД, которые значительно чаще отмечались среди мальчиков, частота встречаемости тревожных расстройств значительно меньше зависела от пола обследованных детей и оказалась близкой у мальчиков и девочек. Ведущей причиной невротических страхов, различных форм навязчивостей, соматовегетативных нарушений, истероневротических состояний в этой группе детей были острые или хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье, неправильные подходы к воспитанию ребенка, а также трудности во взаимоотношениях с педагогом и одноклассниками.

У 3% ШД была связана с другими неврологическими заболеваниями, в том числе последствиями закрытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или перенесенной нейроинфекции, частыми головными болями, эпилепсией, а в отдельных случаях - с детским церебральным параличем, нейросенсорной тугоухостью, наследственными заболеваниями нервной системы.

У некоторых детей (3,7%) причиной ШД были различные психические заболевания. Необходимо подчеркнуть, что при подозрении на психические расстройства ребенок должен быть своевременно проконсультирован психиатром и наблюдаться им в динамике.

В целом в своей практической работе педиатрам, школьным врачам, детским неврологам и психологам чаще всего приходится встречаться с такими состояниями, приводящими к формированию ШД, как ММД, астенический синдром, церебрастенический синдром. Остановимся на проявлениях этих состояний более подробно.

Если трудности в обучении связаны с низкой и колеблющейся работоспособностью, высокой утомляемостью, недостаточным контролем своей деятельности, медленным темпом усвоения учебного материала, то после соответствующего обследования во многих случаях диагностируются астенический или церебрастенический синдромы. Развитие астенического синдрома связано с соматической патологией. При церебрастеническом синдроме отклонения со стороны процессов созревания и функционирования ЦНС связаны с ее органическим повреждением.

Астенический синдром. Симптомы астенического характера часто бывают одними из первых неспецифических проявлений широкого круга соматических расстройств. Соматогенные астенические состояния могут быть связаны с несбалансированным питанием (белково-калорийная недостаточность, дефицит витаминов, микроэлементов), нарушениями усвоения пищи (синдром мальабсорбции) при хронических заболеваниях желудочнокишечного тракта, патологии обмена веществ, с частыми простудными и хроническими инфекционными заболеваниями (синусит, тонзиллит и др.). Проявления астенического синдрома часто отмечаются при заболеваниях органов дыхания, бронхиальной астме, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови, анемиях, хронических заболеваниях печени, поджелудочной железы, почек, эндокринной патологии (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет).

Клинические проявления. Типичны повышенная утомляемость, трудности концентрации внимания, замедленное восприятие. Дети с астеническим синдромом выделяются по своему поведению: наряду с вялостью и истощаемостью многие из них чрезмерно застенчивы, нерешительны, боязливы. Характерны эмоциональная лабильность, высокая ранимость и обидчивость. Дети огорчаются из-за любого пустяка, начинают плакать при малейшей неудаче. Часто наблюдается гиперестезия, выражающаяся в непереносимости таких раздражителей, как громкие звуки, яркий свет, некоторые запахи. Появление жалоб на головную боль может быть связано с тем, что другие дети сильно шумят.

Астенические симптомы могут сочетаться с тревожностью, мнительностью, навязчивыми страхами. Часто возникают расстройства сна. Сон становится поверхностным, беспокойным, нередко сопровождается устрашающими сновидениями. Дети плохо засыпают и с трудом просыпаются, после сна отсутствует чувство отдыха. В дневное время может отмечаться сонливость.

Течение в значительной мере определяется своевременными диагностикой и лечением первичной соматической патологии, а также особенностями течения основного заболевания. Высокой эффективностью в лечении проявлений астенического синдрома обладают препараты ноотропного ряда.

Церебрастенический синдром. Обнаружение у ребенка в процессе обследования негрубых остаточных проявлений органического поражения ЦНС обычно служит основанием для диагностики церебрастенического синдрома. Церебрастенический синдром формируется у большинства детей, перенесших перинатальные поражения ЦНС, ЧМТ, нейроинфекции (менингиты, энцефалиты) или общие инфекции с поражением ЦНС.

Так, при ЧМТ своеобразие течения и исходов у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончено. В клиническом течении ЧМТ различают три периода: острый - первые 2-10 недель, промежуточный - 10 недель - 6 месяцев, отдаленный - от 6 месяцев до 2 и более лет. Даже легкие ЧМТ не проходят в детском возрасте бесследно. Так, примерно у одной трети детей, перенесших сотрясения головного мозга, в отдаленном периоде отмечаются жалобы на головные боли, повышенную утомляемость, трудности в школьном обучении (так называемый «посткоммоционный синдром»). ЧМТ средней и тяжелой степеней приводят к более серьезным последствиям, но в то же время у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход даже после тяжелой ЧМТ вследствие высоких компенсаторных возможностей и пластичности развивающегося мозга. Для предупреждения стойких когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ следует обращать внимание на наличие проявлений церебрастенического синдрома в промежуточном периоде ЧМТ, которые являются показанием для проведения терапевтических курсов ноотропов.

Церебрастенический синдром развивается у многих детей после различных хирургических операций. Его пусковым механизмом являются различные варианты гипоксии во время операции: анемической, циркуляторной, гистотоксической. В послеоперационном периоде продолжают действовать разнообразные экстрацеребральные факторы: гиповолемия, хирургическое кровотечение, нарушения функций сердечно-сосудистой системы и кислотно-щелочного равновесия, гипоксемия.

Клинические проявления. Типичным проявлением церебрастенического синдрома считается так называемая «раздражительная слабость». С одной стороны, для детей характерны общая пассивность, вялость, медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-психических нагрузках наблюдаются истощаемость, фон настроения снижен. Утомляемость иногда выражена настолько, что детям противопоказано длительное пребывание в коллективе сверстников. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность, готовность к аффективным вспышкам, недостаточная критичность.

Возникновение астенических симптомов на фоне органических изменений ЦНС придает церебрастеническому синдрому ряд особенностей. Истощаемость внимания и мышления сопровождаются довольно выраженным и длительным снижением психической работоспособности, особенно при любой интеллектуальной нагрузке у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти.

Считается, что повышенная возбудимость, раздражительность, аффективная взрывчатость, а также гиперестезия к звукам и яркому свету более характерны для посттравматической церебрастении. При постинфекционной церебрастении чаще наблюдаются перепады настроения с плаксивостью, капризностью, чувством недовольства. У детей с последствиями внутриутробных поражений головного мозга могут обнаруживаться различные дизэмбриогенетические стигмы. В структуру церебрастенического синдрома входят также более или менее выраженные расстройства вегетативной регуляции.

Частыми проявлениями церебрастении бывают головные боли (по типу головных болей напряжения), усиливающиеся во второй половине дня на фоне утомления, вестибулярные расстройства (головокружения, чувство дурноты при езде на транспорте, сопровождающиеся тошнотой). Кроме езды на транспорте плохо переносятся качели, жара и духота, изменения погоды с резкими колебаниями атмосферного давления.

Течение. По мере развития ЦНС включаются различные механизмы компенсации резидуальной церебральной недостаточности, поэтому для проявлений церебрастенического синдрома характерен постепенный регресс. Однако возможно наступление периодов декомпенсации, особенно во время возрастных кризов. Помимо возрастных физиологических сдвигов, причинами декомпенсации могут быть переутомление, связанное с учебными перегрузками, психотравмирующие ситуации, различные соматические заболевания, инфекции. Своевременно назначенная терапия с включением препаратов ноотропного ряда способствует наиболее ранней и полной компенсации этих нарушений.

Деанола ацеглумат обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием при астенических состояниях различного генеза. Л.С. Чутко и соавт. [2013] показали эффективность применения деанола ацеглумата в лечении астенического синдрома у подростков с ШД. В исследование были включены 64 подростка в возрасте от 14 до 17 лет, страдающие неврастенией, и 64 здоровых подростка контрольной группы. Подростки исследуемой группы принимали препарат в дозе 2 г/сут (по 1 ч. л. 2 раза утром и днем) в течение 1 месяца. Другой терапии в этот период не проводилось. Долю респондеров определяли по числу больных, чьи исходные показатели общей астении (по шкале МFI-20) снизились более чем на 1/3. Согласно полученным результатам, улучшение было достигнуто у 44 (68,8%) пациентов, что свидетельствует о высокой клинической эффективности деанола ацеглумата. При оценке состояния пациентов с помощью МFI-20 зарегистрировано значительное улучшение показателей по шкалам общей, психической астении, пониженной активности. Кроме того, отмечалось снижение интенсивности головной боли у 17 (32,7% от всех пациентов с цефалгиями). Улучшение достигнуто у 6 (20%) пациентов с частыми головными болями напряжения и 11 (50%) пациентов с хроническими головными болями напряжения.

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) - наиболее распространенные формы нервно-психических нарушений в детском возрасте. Основные клинические варианты ММД среди детей школьного возраста представлены СДВГ, а также специфическими трудностями формирования навыков письма, чтения и счета - дисграфией, дислексией и дискалькулией. Принято считать, что патогенез ММД связан с воздействием на развивающийся мозг различных патологических факторов во время беременности и родов. ЦНС особенно уязвима при возникающей кислородной недостаточности, а вызванные гипоксией биохимические и морфологические изменения способны в той или иной степени искажать нормальный ход сложных процессов развития головного мозга. Вместе с тем в исследованиях последних лет подтверждена значительная роль механизмов наследственности в формировании ММД.

СДВГ проявляется несвойственными для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Дети с СДВГ выделяются также своей двигательной неловкостью, неуклюжестью, которые связаны с недостаточным развитием координации движений. Распространенность СДВГ в популяции довольно высока - 5% детского населения, соотношение мальчиков и девочек составляет примерно 2/1 (DSМ-V, 2013).

Клинические проявления. Гиперактивность начинает проявляться в первые годы жизни и характеризуется тем, что дети чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их «постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор», неспособными усидеть на месте. Гиперактивность проявляется также беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей нередко наблюдается сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они постоянно мешают учителям и провоцируют неправильное поведение одноклассников.

Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описаниям учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более нескольких минут. Вместе с тем показатели внимания детей с СДВГ подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что во время тех занятий и игр, с которыми детям удается успешно справляться, они могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная «избирательность» внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют те задания, которые кажутся им скучными и трудными.

Импульсивность постоянно наблюдается как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. На уроках дети с трудом дожидаются своей очереди, перебивают других, на вопросы отвечают невпопад, не выслушивая их до конца. Из-за импульсивности они склонны к травматизации, так как нередко совершают опасные действия, о последствиях которых не задумываются. Вместе с тем импульсивность провоцирует постоянно встречающиеся у детей с СДВГ проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с родителями, братьями и сестрами, педагогами. В коллективе ребенок с СДВГ служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим, отвлекая их. Все это приводит к конфликтам, и он становится нежеланным и отвергаемым. Большинству детей с СДВГ свойственны низкая самооценка, слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах.

Таблица 2

Дифференциальный диагноз при гиперактивности и нарушениях внимания у детей

  • индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
  • тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
  • последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;
  • астенический синдром при соматических заболеваниях;
  • специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
  • эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет);
  • сенсоневральная тугоухость;
  • эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии);
  • наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита - Мажениса, Беквита - Видемана, ломкой Х-хромосомы;
  • психические расстройства: аутизм, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, шизофрения.
  • Во время школьных занятий детям с СДВГ сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы. Навыки чтения и письма сформированы значительно хуже. Письменные работы выглядят неряшливо и характеризуются ошибками, которые могут быть результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или угадывания без учета всех возможных вариантов. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. В основе трудностей формирования навыков письма и чтения при СДВГ наряду с нарушениями внимания лежат недостаточность координации движений, зрительного восприятия и речевого развития.

    В клинической практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний (таблица 2). В связи с этим необходимо тщательно разграничивать СДВГ с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по своим внешним проявлениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по своим причинам, так и методам коррекции. Учитывать это важно для того, чтобы избежать необоснованно частой постановки диагноза СДВГ.

    Течение. К подростковому возрасту гиперактивность у детей с СДВГ значительно уменьшается или исчезает, однако нарушения внимания продолжают в той или иной степени сохраняться вплоть до взрослого возраста. У ряда подростков нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость. У них наблюдаются безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, значительные трудности в выборе и освоении профессии, нередко возникает тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. В связи с этим усилия родителей и специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и комплексную коррекцию СДВГ.

    Лекарственная терапия требует достаточной продолжительности, поскольку улучшение состояния распространяется не только на основные симптомы СДВГ, но и на социальнопсихологическую сторону жизни пациентов, включая их самооценку, взаимоотношения с членами семьи и сверстниками, обычно начиная с третьего месяца лечения. Поэтому планировать лекарственную терапию целесообразно на несколько месяцев вплоть до продолжительности всего учебного года.

    Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение при СДВГ обосновано патогенетически, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (УФ, внимания, памяти, речи, праксиса). С учетом этого обстоятельства не следует воспринимать положительный эффект препаратов со стимулирующим действием, как парадоксальный (учитывая имеющуюся у детей гиперактивность). Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

    Вместе с тем следует отметить необходимость новых исследований для уточнения оптимальных сроков назначения препаратов ноотропного ряда в терапии СДВГ. В ходе недавно проведенного исследования подтвержден высокий потенциал препарата Пантогам в длительной терапии СДВГ [Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., 2011]. 32 пациента с СДВГ (23 мальчика и 9 девочек) в возрасте 6-12 лет обследованы с интервалами по 2 месяца в ходе длительных (до 6-8 месяцев) курсов лечения Пантогамом (гомопантотеновой кислотой), назначавшегося в суточных дозах 500-1000 мг (что соответствует 20-30 мг/кг) в 2 приема, утром и днем. Оценка результатов лечения осуществлялась по двум шкалам: основных симптомов СДВГ (ADHD-DSM-IV) и функциональных нарушений WFIRS-P, форме для родителей [Weiss M.D., 2004]. Продолжительность лечения Пантогамом у большинства (22) пациентов составила 6 месяцев, у 6 - 4 месяца, у 4 - 8 месяцев. Клинически значимое улучшение со снижением общего балла по шкале ADHD-DSM-IV более чем на 25% было достигнуто у 21 из 32 пациентов, но в разные сроки.

    У большинства пациентов с СДВГ оно наступило уже через 2 месяца лечения - 14 человек, но у 5 - через 4 месяца и 2 - через 6 месяцев применения Пантогама. Таким образом, не у всех детей с СДВГ, которые способны положительно отреагировать на терапию Пантогамом, значимый регресс основных симптомов СДВГ происходит в первые 2 месяца терапии - для этого могут потребоваться и более продолжительные сроки. Наряду с этим подтверждено благоприятное влияние длительного применения Пантогама на характерные для детей с СДВГ нарушения адаптации и функционирования в различных областях, в том числе на трудности поведения в семье и в обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков. Но в отличие от регресса основных симптомов СДВГ, для преодоления нарушений адаптации и социально-психологического фукционирования необходимы более продолжительные сроки лечения: значимое улучшение самооценки, общения с окружающими и социальной активности наблюдалось по результатам анкетирования родителей через 4 месяца, а достоверное улучшение показателей поведения и учебы в школе, базовых жизненных навыков наряду с существенным регрессом поведения, сопряженного с риском - через 6 месяцев применения Пантогама.

    Нарушения формирования письменной речи: дислексия и дисграфия. В дошкольном возрасте ребенок овладевает устной речью. При поступлении в школу он начинает осваивать зрительные (написанные) образы букв. Восприятие и распознавание графических изображений, необходимых для письменной речи (чтения и письма) происходит в зрительной области мозговой коры (затылочная доля). Это означает, что в работу речевой системы мозга включается зрительный анализатор, и его функции должны координироваться с деятельностью речеслухового и речедвигательного анализаторов. Ребенок должен научиться переводить услышанное и сказанное слово в его зрительный образ (письмо) и наоборот, уметь перевести зрительный образ в артикуляционный и слуховой (чтение).

    Чтение и письмо относятся к самым новым в филоонтогенезе высшим психическим функциям, которые осваиваются в процессе специального обучения. В их осуществлении основное значение имеют наиболее поздно формирующиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно-затылочная область левого полушария. Кроме того, эти функции становятся возможными при тесном взаимодействии зрительного, слухового и двигательного анализаторов, а также при достаточном уровне развития сложных произвольных действий (движения глаз по строкам текста, координированные движения руки и глаз при письме).

    Дислексия - частичное специфическое нарушение процесса чтения и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Дети с дислексией испытывают значительные трудности в освоении навыка чтения и, как правило, письма, несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития, отсутствие нарушений со стороны зрительного, слухового анализаторов и педагогической запущенности. Дислексия у детей проявляется в неспособности достигать такого уровня развития навыков чтения, а также письма и орфографии, которые были бы пропорциональны их умственным способностям. То есть дислексия нередко сопровождается дисграфией и дисорфографией.

    После 1-1,5 лет обучения в школе почти у 50% детей с дислексией навык чтения отсутствует. Некоторые из них не знают букв, а остальные, выучив часть алфавита, читают только короткие знакомые слова, изображения которых они запомнили глобально, как картинку. 25% детей овладевают медленным слоговым чтением, допуская большое количество ошибок, остальные читают побуквенно. В результате дети с дислексией оказываются неспособными к пониманию смысла прочитанного.

    Дисграфия - нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Различают следующие основные типы ошибок при письме: оптические, фонематические, грамматические.

  • Оптические ошибки - не различаются графически сходные буквы: п-н, п-и, п-т, у-и, ш-и, м-ш, м-л, л-и, б-д и другие.
  • Фонематические (ошибки восприятия звуков речи) - не различаются фонемы, имеющие акустико-артикуляционное сходство, чаще всего звонкие и глухие: д-т, з-с, б-п, ж-ш, г-к, в-ф и другие.
  • Грамматические ошибки (дисорфография).
  • Дискалькулия - неспособность к изучению арифметики, освоению навыка счета. Проявляется в виде непонимания структуры числа, затруднений операций с числами, особенно со сложными числами и с переходом через десяток. Ребенку трудно сравнивать количество предметов, производить цепочку арифметических действий, запоминать математические термины, ему не понятен смысл математических действий.

    Можно выделить две группы детей с нарушениями счета [Грибанов А.В., Рысина Н.Н., 2013]. В первую группу входят дети с одновременно плохо развитой способностью в счете, чтении и правописании. Проблемы в обучении этих детей заключаются в нарушении слухового внимания, то есть у них плохо развита слуховая различительная способность при кратковременном запоминании. Вторую группу составляют дети с плохо развитой способностью к счету вследствие нарушений в области зрительно-пространственного и телесного восприятия. Эти дети испытывают трудности в усвоении чисел, понимании пространственного соотношения чисел и соответствующего алгоритма решения.

    Течение. Неуспешность в освоении навыков чтения, письма и счета может оказывать отрицательное влияние на формирование личности ребенка. Постоянные неудачи в учебе способны вызвать и закрепить такие черты, как неуверенность, тревожность, замкнутость, заниженная самооценка. В некоторых же случаях, особенно при неправильном отношении к имеющимся у ребенка трудностям со стороны взрослых - как родителей, так и школьных педагогов, обвиняющих его в нежелании учиться, медлительности, лени и непослушании, у детей с дислексией, дисграфией и дискалькулией развиваются невротические, депрессивные состояния либо оппозиционное и агрессивное поведение. Необходимо учитывая то, что проявления дислексии, дисграфии и дискалькулии обычно характеризуются стойкостью и не могут быть полностью преодолены в короткие сроки.

    Оказание помощи детям с ШД должно быть своевременным, носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, медикаментозное лечение. Все дети с ШД должны быть обследованы психологом. Для того, чтобы помощь ребенку была результативной, необходимы согласованные усилия разных специалистов -врачей, психологов, логопедов, педагогов. Важно, чтобы совместные усилия специалистов были направлены на ранние выявление и коррекцию когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений у детей. Планирование и проведение коррекционных мероприятий, в том числе медикаментозной терапии, должно осуществляться по индивидуальным планам для каждого ребенка. Своевременное применение ноотропных препаратов способствует наиболее полной коррекции имеющихся нарушений.

    В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что выяснение причин ШД и коррекция ее проявлений должны быть своевременным. Пациентам с ШД показано комплексное обследование с участием педиатра, невролога, психолога, по показаниям - психиатра. Все дети с ШД требуют динамического наблюдения не только врачом, но и психологом.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

    1. Н.В. Вострокнутов. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации. В сб.: Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. Москва, 1995, с. 8-11.
    2. А.В. Грибанов, Н.Н. Рысина. Дискалькулия у детей: особенности поведенческого реагирования. Архангельск: ИПЦ САФУ, 2013, 107 с.
    3. Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, Н.Г. Манелис, Т.Ю. Успенская, Н.Ю. Суворинова, Т.Х. Борисова. Школьная дезадаптация: психоневрологическое и нейропсихологическое исследование // Вопросы психологии, 1999, № 4, с. 21-28.
    4. Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Суворинова. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: выбор оптимальной продолжительности лекарственной терапии // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 2011, т. 111, № 10, с. 28-32.
    5. А.Н. Корнев. Основы логопатологии детского возраста: клинические и психологические аспекты. СПб.: Речь, 2006, 380 с.
    6. Ч. Ньокиктьен. Детская поведенческая неврология, т. 2. М.: Теревинф, 2010, 336 с.
    7. Л.С. Чутко, С.Ю. Сурушкина, И.С. Никишена, Е.А. Яковенко, Т.И. Анисимова. Применение деанола ацеглумата при лечении неврастении у подростков со школьной дезадаптацией // Вопр. совр. педиатрии, 2013, т. 12, № 5, с. 41-45.
    8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-V). American Psychiatric Association. Washington, 2013, 947 p.
    9. M.D. Weiss, M.B. Wasdell, M.M. Bomben. Weiss functional impairment rating scale - parent report (WFIRS-P) / BC Children's Hospital, 2004, 10 p.

    21 июля 2016 г.
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика