Новое в лечении эпизодической головной боли напряжения

Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э.
Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА им.И.М.Сеченова.

Головная боль напряжения – наиболее часто встречающаяся форма первичных цефалгий, которая возникает более чем у 80% людей в различные периоды жизни. Медицинскую проблему представляет частая эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН), отмечающаяся у 10% населения. Частая ЭГБН возникает приступообразно, не реже 1 раза в месяц, приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Пациенты описывают головную боль как сдавливающую или сжимающую подобно тискам (обручу) или тугой повязке (каске) вокруг головы или в области шеи. Интенсивность боли во время приступа ЭГБН легкая или умеренная (до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале). Хотя ЭГБН чаще бывает генирализованной, некоторые пациенты могут отмечать одностороннюю головную боль, однако в отличие от мигрени для ЭГБН не характерны сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь). Другим дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим различить ЭГБН и мигрень, является активность пациентов во время приступа. Если во время приступа мигрени наблюдается выраженное снижение работоспособности и повседневной активности, то при ЭГБН работоспособность и повседневная активности снижены не так выражено: пациенты могут выполнять свои повседневные дела, хотя и испытывают затруднения. Приступ ЭГБН может начаться вскоре после пробуждения, особенно если пациент злоупотребляет анальгетиками, или во второй половине дня после напряженной работы и стресса. Негативные эмоциональные переживания усиливают боль, тогда как психологическая релаксация наоборот, уменьшает ее. ЭГБН может сочетаться с напряжением перикраниальных мышц, что определяется пальпаторно. Критерии частой ЭГБН Международной классификации головных болей представлены в таблице 1 (1).

Таблица 1. Критерии частой ЭГБН.

Основными принципами лечения частой ЭГБН является эффективное купирование приступа, лечение сопутствующих эмоциональных нарушений, мышечно-тонического синдрома, а также профилактика развития хронической ГБН. У пациентов с частой ЭГБН важно сочетать медикаментозное (обезболивающие средства, миорелаксанты, антидепрессанты) и немедикаментозное лечение (психотерапия, постизометрическая релаксация, массаж, йога и др.). Одним из наиболее эффективных методов немедикаментозного лечения ЭГБН является когниивно-поведенческая психотерапия. Неотъемлемой частью этого вида психотерапии, которую может осуществлять и лечащий врач, является разъяснение пациенту сути его заболевания. Многие пациенты с частой ЭГБН полагают, что их головная боль связана с органическим поражением головного мозга – сосудистой патологией или опухолью. Информирование пациента о доброкачественности его головной боли, отсутствии органического заболевания головного мозга и благоприятном прогнозе в значительной степени снижает уровень тревожности и является профилактикой развития хронической ГБН. Важным аспектом ведения пациентов с ЭГБН является профилактика частых приступов, при этом наибольшим эффектом также обладают немедикаментозные методы терапии. Эффективны различные методы релаксации – перерывы при длительной работе, массаж головы и шеи, теплые ванны, прогулки на свежем воздухе, занятие плаванием, йогой. Предотвратить развитие ГБН в случаях эмоционального напряжения пациентам поможет обучение дыхательным и релаксационным упражнениям. Умеренные физические нагрузки должны быть неотъемлемой частью образа жизни пациентов с ЭГБН: необходимо рекомендовать частые прогулки на свежем воздухе, гимнастику, подъем по лестнице, а не на лифте. В стрессовых ситуациях можно рекомендовать пациентам принимать препараты растительного происхождения с седативным и транквилизирующим действием (персен, новопассит, пассифит и др.), атипичные небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол, адаптол), растительные антидепрессанты (деприм, негрустин и др.) (5). Наличие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с частой ЭГБН является основным фактором риска развития хронической ГБН, поэтому этой категории пациентов с частой ЭГБН могут быть назначены антидепрессанты. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты: амитриптилин назначают в минимальной дозировке 10мг с последующим медленным наращиванием дозы по 10-25 мг каждые 1-2 недели до достижения терапевтической дозы 75-100мг. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев (4). В случае плохой переносимости амитриптилина возможно назначение антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (2). При наличии мышечно-тонического синдрома пациентам с частой ЭГБН назначаются миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм) (3).

При назначении медикаментозного лечения приступа ЭГБН необходимо избегать использования опиатсодержащих препаратов, препаратов кодеина и дигидрокодеина, декстропропоксифена и барбитуратов, так как прием этих средств увеличивает риск развитие лекарственно-индуцированной головной боли (4).

Препаратами выбора для купирования приступа ЭГБН являются НПВС. Ацетилсалициловая кислота (600-1000мг) может назначаться только взрослым пациентам. Парацетамол (1000 мг) обладает менее выраженным эффектом. Ибупрофен (400-800мг) эффективен для купирования приступа ЭГБН, а его безопасность позволяет использовать препарат широко (4). Эффективность ибупрофена в лечении ЭГБН доказана во многих контролируемых исследованиях.

Быстрота и полнота регресса цефалгии являются важными характеристиками эффективности средства для купирования ЭГБН, поэтому для усиления эффекта ибупрофена была создана лекарственная форма с быстрым всасыванием. Так, медиана времени, через которое наступало значительное снижение интенсивности головной боли после приема ибупрофена с быстрым всасыванием (400мг), составило 39 минут, тогда как для ацетаминофена (1000мг) этот показатель составил 53 минуты, а для плацебо – 180 минут (р=0.02), при этом безопасность ибупрофена была сопоставима с плацебо (10). Другим способом усиления эффекта ибупрофена является комбинация его со средствами, ускоряющими его всасывание или потенцирующими его действие (11). В исследовании Diamond S. с соавт. (8) было показано, что медиана времени, через которое наступало значительное снижение интенсивности головной боли после приема ибупрофена (400мг) с кофеином (200мг), достоверно меньше, чем после приема только ибупрофена (400мг) или плацебо. Однако, частое использование кофеин-содержащих средств также нежелательно при ЭГБН, так как чрезмерное использование кофеина увеличивает риск хронификации головной боли (6). Следующим шагом на пути создания эффективных и безопасных анальгетиков стала разработка комбинированного препарата Новиган, в состав которого входят ибупрофен (400мг), а также спазмолитики питофенон (5мг) и фенпивериний (0.1мг). Выраженный синергизм действия НПВС, питофенона и фенпивериния отмечен в ряде исследований (7, 9), в которых у пациентов купировался болевой синдром различной этиологии. Статистически значимое (р<0.05) облегчение боли наблюдалось в течение 30 минут после приема препарата, а обезболивающее действие длилось в среднем 24 часа (7, 9).

Целью настоящего исследования было изучить эффективность Новигана для купированная приступа ЭГБН в сравнении с ибупрофеном (400мг). Было проведено открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование эффективности купирования приступов ЭГБН комбинированным препаратом Новиган и ибупрофеном (400мг).

Материал и методы.

Обследовано 50 пациентов с частой эпизодической головной болью напряжения – 5 мужчин (10%) и 45 женщин (90%). Критериями включения были: 1. Диагноз ЭГБН, соответствующий МКГБ-2; 2. Частота приступов ЭГБН 2-14 в месяц; 3. Возраст 18-60 лет.

В исследование не были включены пациенты с наличием, в том числе в анамнезе, аллергических реакций на компоненты препарата, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния гипокоагуляции, тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензии, выраженных нарушений функции печени/почек, а также беременность и лактация на момент исследования.

Пациенты были рандомизированы при помощи рандомизационных конвертов на две группы, которые оказались сопоставимыми по полу, возрасту и частоте приступов. 30 пациентов использовали для купирования приступов ЭГБН Новиган, 20 пациентов купировали приступы ЭГБН ибупрофеном в дозе (400мг) (препарат Нурофен Форте). При неэффективности препарата исследования пациентам разрешалось применять вспомогательную терапию анальгетиками с регистрацией дозы и времени приема в дневнике головной боли. Каждый пациент купировал по три приступа ЭГБН. В анализ вошли 90 приступов ЭГБН, купировавшиеся Новиганом, и 60 приступов, купировавшиеся ибупрофеном (400мг). Проводилась оценка интенсивности головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на момент приема препарата, а также через 30 минут, 1, 2, 6 и 24 часа после приема лекарственного средства. Также эффективность препаратов оценивалась по таким показателям как:

• доля пациентов-респондентов (% больных со значительным снижением головной боли в течение 2 часов после приема препарата по крайней мере в двух приступах из трех);
• время, прошедшее от приема препарата до значительного снижения интенсивности головной боли;
• доля пациентов с возвратом головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата;
• доля пациентов, принявших вторую дозу препарата исследования в течение суток после приема первой дозы;
• доля пациентов, принявших другие препараты для купирования головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата исследования;
• субъективная оценка эффективности препарата пациентом по четырехбальной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо).

Безопасность препарата исследования оценивалась по следующим показателям:

• доля пациентов с развитием нежелательных явлений после приема препарата исследования;
• субъективная оценка безопасности препарата пациентом по четырех бальной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы SPSS 10.0. Использовались критерий Стьюдента, тест Манна-Уитни, коэффициент Спирмана.

Результаты и обсуждение.

Средний возраст пациентов составил 37.1±10.9 лет (38.8±12.2 в группе Новигана и 34.6±8.1 в группе ибупрофена (400мг)), продолжительность заболевания 9.7±10.2 лет. У пациентов в среднем развивалось 6.4±2.5 приступов ЭГБН в месяц (6.6±2.5 в группе Новигана и 6.2±2.5 в группе ибупрофена (400мг)).

Доля респондентов оказалась выше в группе Новигана (73.3%) по сравнению с ибупрофеном 400мг (60%) близко к статистической значимой разнице (р=0.085). В обеих группах отмечалась достоверная положительная динамика интенсивности головной боли, однако в группе Новигана улучшение наступало несколько быстрее. Так, через час после приема препарата интенсивность головной боли была достоверно ниже в группе Новигана, тогда как в группе ибупрофена (400мг) снижение интенсивности боли происходило более плавно. К временной точке 6 часов после приема первой дозы группы не различались между собой.

Рисунок 1. Динамика интенсивности головной боли (по ВАШ) в группах исследования.

Более быстрый эффект Новигана подтверждается сравнением групп по другому показателю – времени значительного уменьшения интенсивности головной боли. Так, в группе Новигана значительное уменьшение интенсивности цефалгии произошло через 49.9±35.8 минут после приема препарата, что сопоставимо со скоростью действия лекарственной формы ибупрофена с быстрым всасыванием, тогда как в группе ибупрофена (400мг) значительное уменьшение интенсивности головной боли через 68.2±45.9 минут, р=0.007. Таким образом, оба препарата являются надежными средствами для купирования приступа ЭГБН, однако основным преимуществом Новигана по сравнению с препаратами, содержащими лишь ибупрофен (400мг) является быстрота наступления эффекта. Группы достоверно не отличались по таким показателям, как доля пациентов с возвратом головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата, доля пациентов, принявших вторую дозу препарата исследования в течение суток после приема первой дозы; доля пациентов, принявших другие препараты для купирования головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата исследования.

Особого внимания заслуживает безопасность препаратов. Нежелательные явления возникали у 4.4% пациентов группы Новигана и у 5% пациентов группы ибупрофена (400мг). В группе Новигана у 2 пациентов в трех приступах отмечалась изжога, у одного пациента однократно была сыпь, у другого пациента однократно была тошнота. В группе ибупрофена у одного пациента в трех приступах была изжога, у двух пациентов отмечалась тошнота. Все нежелательные явления были легкими, проходили самостоятельно и не требовали прерывания лечения или назначения других средств.

Пациенты субъективно оценили оба препарата как эффективные и безопасные средства для купирования приступа ЭГБН (рисунок 2).

Рисунок 2. Субъективная оценка эффективности Новигана и ибупрофена (400мг)

Рисунок 3. Субъективная оценка безопасности Новигана и ибупрофена (400мг)

Предикторами эффективности в группе ибупрофена (400мг) были меньшая интенсивность боли (р<0.001) и меньшая продолжительность времени от начала приступа (р<0.001) на момент приема препарата, тогда как в группе Новигана – лишь меньшая интенсивность боли на момент приема препарата (р=0.07). Следовательно, ибупрофен (400мг) эффективен в самом начале приступа, тогда как Новиган может приниматься на любой стадии приступа, а также у пациентов с изначально более высокой интенсивностью цефалгии. Полученные данные позволяют экстраполировать принцип раннего назначения препарата (когда головная боль еще слабая) для купирования приступа мигрени на принципы купирования приступов ЭГБН. По-видимому, для раннего купирования ЭГБН подходит и «чистый» НПВС в достаточной дозе, такой как ибупрофен (400мг) и комбинированные препараты, такие как Новиган, тогда как при нарастании интенсивности и продолжительности боли предпочтительнее использовать комбинированные средства.

Таким образом, Новиган – комбинированный анальгетик, быстро и эффективно купирующий приступ эпизодической головной боли напряжения, в том числе цефалгию высокой интенсивности, а также головную боль при развернутом приступе. Эффективность Новигана сочетается с высокой степенью безопасности препарата. Новиган также может быть рекомендован пациентам с частой ЭГБН, так как не содержит ингредиентов, провоцирующих развитие абузусных головных болей (кодеин, кофеин, барбитураты).

Литература

1. Международная классификация головных болей. 2-е издание. 2003. – 380с.
2. Осипова В.В. Головная боль напряжения. // М.: «ОГГИ. Рекламная продукция», 2009. – 44с.
3. Осипова В.В. Головная боль напряжения: диагностика и терапия. // Вестник семейной медицины. – 2010. - №2. – с.26-30.
4. Стайнер Т.Д., Пемелера К., Йенсен Р., и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. // М.: «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010 – 56с.
5. Фокина Н.М. Лечение эпизодической головной боли напряжения у молодых людей / Н. Фокина // Врач. - 2007. – N Спец. вып. - C. 55-56.
6. Bigal M.E., Lipton R.B. What predicts the change from episodic to chronic migraine? // Curr Opin Neurol. – 2009. – v.22. – p.269-276.
7. Chaudhary A., Gupta R.L. Double blind, randomised, parallel, prospective, comparative, clinical evaluation of a combination of antispasmodic analgesic Diclofenac + Pitofenone + Fenpiverinium (Manyana vs Analgin + Pitofenone + Fenpiverinium (Baralgan) in biliary, ureteric and intestinal colic. // J Indian Med Assoc. – 1999. – v.97. – p.244-245.
8. Diamond S., Balm T.K., Freitag F.G. Ibuprofen plus caffeine in the treatment of tension-type headache. // Clin Pharmacol Ther. – 2000. – v.68(3):312-9.
9. Golhar K.B., Gupta R.L. Open labelled evaluation of injection Manyana (a combination of diclofenac + pitofenone + fenpiverinium) in ureteric, biliary and intestinal spasm--a preliminary report. // J Indian Med Assoc. – 1999. – v.97. – p.398-400.
10. Packman B., Packman E., Doyle G., et al. Solubilized ibuprofen: evaluation of onset, relief, and safety of a novel formulation in the treatment of episodic tension-type headache. // Headache. – 2000. – v.40. – p.561-567.
11. Sparano N. Is the combination of ibuprofen and caffeine effective for the treatment of a tension-type headache? // J Fam Pract. – 2001. – v.50. – p.10.
12. Van Gerven J.M.A., Shoemaker R.C., Jakobs L.-D., et al. Self-medication of a single headache episode with ketoprofen, ibuprofen or placebo, home-monitored with an electronic patient diary. // Br J Clin Pharmacol. – 1996. – v.42. – p.475-481.

Комментарии