Алгоритм ведения желчнокаменной болезни с включением российских препаратов Эксхол и Спарекс
СтатьиЖелчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом ее лечением занимаются не только гастроэнтерологи и терапевты, но также и врачи других специальностей, в том числе хирурги.
Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ в мировом масштабе свидетельствуют о том, что количество людей, страдающих этой патологией, с каждым десятилетием увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и во многих других странах ЖКБ выявляется в среднем у 10-40% населения различных возрастных групп. В нашей стране частота развития этого заболевания колеблется в диапазоне от 5% до 20%. Так, например, на северо-западе России камни в желчном пузыре выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины. При этом предполагается, что значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в наше время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие (Мехтиева О.А., 2011).
Эксхол®
Лечебные мероприятия при развитии ЖКБ начинают с назначения лечебного питания (диеты). В комплексной коррекции ЖКБ, для улучшения работы печени, могут использоваться гепатопротекторы и другие ЛС. В случае наличия мелких и средних холестериновых желчных камней наиболее целесообразно назначение холелитолитических средств, обладающих некоторым гепатопротективным эффектом (Костюченко М.В., 2013). В этой связи интересны наблюдения Roma и соавторов (2011), которые отмечают, что урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой средство, наиболее широко используемое для лечения как холестатической патологии, так и других заболеваний печени. Такая универсальность терапевтического агента является результатом его мультимодального механизма действия. Доказана способность УДХК блокировать апоптоз, предотвращая образование митохондриальных пор и накопление мембраной «рецепторов клеточной смерти». Кроме того, УДХК изменяет экспрессии ферментов и транспортных молекул метаболических сигнальных путей, что приводит к уменьшению цитотоксичности желчных кислот и улучшению почечной экскреции. УДХК предотвращает эндоцитическую интернализацию канальцевых переносчиков, а также обладает иммуномодулирующими свойствами, которые ограничивают усугубление иммунологической реакции, возникающей при аутоиммунных заболеваниях, препятствуя повышению экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости и ограничивая продукцию цитокинов (Roma MG, Toledo FD, et al. Ursodeoxycholic acid in cholestasis: linking action mechanisms to therapeutic applications. Clin Sci (Lond). 2011 Dec;121(12):523-44.).
Более глубокие данные о механизме гепатопротекторного действия УДХК изучил Ikebuchi с коллегами. Они исследовали влияние УДХК на морфологию желчных протоков в эксперименте. Авторами показано, УДХК прямым образом участвует в ускорении регенерации сети желчных протоков (Ikebuchi Y, Shimizu H, Ito K, Yoshikado T, Ursodeoxycholic acid stimulates the formation of the bile canalicular network. Biochem Pharmacol. 2012 Oct 1;84(7):925-35.).
На сегодняшний день российский рынок представлен препаратами урсодезоксихолевой кислоты и включает 12 наименований (препараты хенодезоксихолевой кислоты в 2015 году на рынке представлены не были). В Топ-7 ЛС этой входит препарат Эксхол® от компании ЗАО «Канонфарма продакшн» (Россия).
В 2015 году производитель вывел на рынок препарат урсодезоксихолевой кислоты в новой дозировке - 500 мг - в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Урсодезоксихолевая кислота в дозировке по 500 мг - уникальная форма выпуска препарата Эксхол®, которая выгодно отличает его от конкурентов и предназначена специально для лечения пациентов с ЖКБ. Такая форма позволяет соблюдать суточную дозировку препарата, принимая 2 таблетки вместо традиционных 4 капсул и тем самым снижая вероятность нарушения терапевтического режима в 2 раза (Источник: Ingersoll KS, Cohen J/ The impact of medication regime factors on adherence to chronic treatment: a review of literature. J Behav Med. June 2008;31(3): 213-224).
Основным показанием к применению Эксхол® в дозировке 500 мг является растворение мелких и средних холестериновых камней. К слову, препараты урсодезоксихолевой кислоты (Эксхол®) могут также применяться для лечения билиарного рефлюкс-гастрита, первичного билиарного цирроза печени при отсутствии признаков декомпенсации, а также при гепатитах. В пользу активного гепатопротекторного эффекта на фоне хронических гепатитов говорят результаты метаанализа, проведенного Long L. с соавторами, изучившими данные 22 рандомизированных контролируемых исследований, охватывающих 1 714 пациентов. Выводы этого исследования убедительно показывают преимущество препаратов на основе УДХК перед прочими гепатопротекторами. Сочетание противовирусного препарата и УДХК обеспечивало наилучшие показатели в темпе снижения общего билирубина, нежели при использовании АЦЦ или препаратов на основе силибинина (Long LH, Xue CQ, Shi JF. Efficacy of Hepatoprotective Agents With or Without Antiviral Drugs on Liver Function and Fibrosis in Patients With Hepatitis B: A Meta-Analysis Hepat Mon. 2015 Jul 22;15(7):e29052.).
Спарекс®
Серьезный дискомфорт для пациентов, страдающих ЖКБ, могут вызывать болевые приступы, обусловленные билиарным спазмом. С целью устранения данного симптома, как правило, назначаются миотропные спазмолитики (Костюченко М.В., 2013). Классические научные данные о мебеверине показывают справедливость выбора средств на его основе при лечении спастических состояний. В частности, двойное слепое контролируемое исследование, в котором определяли влияние премедикации мебеверином на спастические боли и дискомфорт во время осмотра толстой кишки с контрастом бария. Был показано значительное сокращение спазма на рентгеноскопии, а также достоверное уменьшение жалоб на боль на фоне использования Мебеверина Messios N, Shaker M, Berry JM.Oral mebeverine in barium enema preparation.Clin Radiol. 1982 May 3;33(3):271-2.
Действительно, в РФ мебеверин входит в тройку лидеров МНН среди миотропных спазмолитиков, проверенные временем: среди них ЛС на основе дротаверина (Но-шпа и др.) и ЛС комбинированного состава на основе метамизола натрия в сочетании со спазмолитиками (Спазмалгон и др.). Эти препараты применяются при спазмах гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, но не обладают селективным действием в отношении сфинктеров желчного пузыря. На сегодняшний день оптимальным решением для устранения спазма сфинктеров желчного пузыря является применение селективного миотропного спазмолитика - мебеверина гидрохлорида.
ЛС на основе мебеверина в настоящее время представлены на рынке тремя торговыми наименованиями, среди которых Спарекс® производства «Канонфарма продакшн». Спарекс® – это отечественный генерический препарат, биоэквивалентный оригинальному препарату Дюспаталин. Основные преимущества ЛС Спарекс® (капсулы пролонгированного действия по 200 мг), как препарата мебеверина, следующие. Прием Спарекс® оказывает двойное действие: препарат устраняет спазм и боль и при этом предотвращает развитие атонии, которая может отмечаться в случае приема неселективных миотропных спазмолитиков. Препарат характеризуется быстрым наступлением эффекта (15 минут (Eisenburg J.,Kruis W., 1978; Connel A.M. 1985; Evans P.R., Bak Y.T., 1996 и др.) и пролонгированным действием в течение 12 часов, что определяет удобство его применения. Важным преимуществом препарата Спарекс® является доступная цена для большего, в сравнении с оригинальным средством, числа потребителей. Спарекс® не только обеспечивает спазмолитический эффект при желчной колике и при спазме органов желудочно-кишечного тракта, но и может использоваться в структуре комплексного лечения холестаза, осложняющего целый ряд хирургических заболеваний (Костюченко М.В., 2013). Как отмечают исследователи, важным преимуществом препаратов на основе мебеверина является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения (Губергриц Н. Б., Лукашевич Г. М., Холестаз и панкреатическая недостаточность: с чего начинать лечение? Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Выпуск № 8 (108) / 2014, с84-90). ЛС Спарекс® закупается ЛПУ и по программе ОНЛС, на долю розничного сектора приходится около половины объема продаж препарата. Другими словами, препарат востребован и в амбулаторном, и в стационарном секторе.
Заключение
Учитывая тот факт, что алгоритм лечебных мероприятий при ЖКБ, как правило, включает назначение холелитолитических средств на основе урсодезоксихолевой кислоты в комбинации со спазмолитиком на основе мебеверина (Земсков Е.В., 2015), отечественные ЛС Эксхол® и Спарекс® можно рекомендовать в качестве препаратов выбора и оптимальных взаимодополняющих средств в лечении этой патологии.
