Хронические заболевания вен: что может остановить развитие?
Статьи Опубликовано в журнале:
"Леди ВИТА" март 2016. Т.В. Алекперова, д. м. н., врач – сосудистый хирург, флеболог, специалист по ультразвуковой диагностике, зав. отделением флебологической реабилитации,
Клиника активного долголетия «Институт красоты на Арбате»
Хронические венозные заболевания нижних конечностей – часто встречающаяся патология: 57% женщин и 26% мужчин, опрошенных в ходе эпидемиологического исследования, жалуются на ее симптомы1.
Большая распространенность данной патологии, страдания, которые могут быть ею вызваны, тяжелые осложнения, к которым она может привести, – все это требует внимательного и грамотного отношения к варикозным венам на нижних конечностях со стороны любого практикующего врача. Однако объективное и четкое видение венозной проблемы, пожалуй, необходимо и каждому пациенту, кто так или иначе сталкивается с видимыми дефектами строения и деформации венозных сосудов на ногах. К ним относятся в первую очередь появление на коже ног расширенных и потому видимых сосудистых «сеточек». Как правило, они не болят и расцениваются как эстетический дефект.
Мелкие пурпурные сосудистые «звездочки» или «паучки» (телеангиэктазии), просвечивающие сквозь кожу ног голубые ретикулярные и/или выпячивающиеся варикозные вены вызывают смущение и нередко страдание людей, ощущающих себя моложе, чем выглядят их ноги, вынуждают их изменить характер одежды и частенько останавливаться у витрин в косметическом отделе аптеки. О чем говорят появившиеся на коже сосудистые«звездочки» или «паучки»? Они являются признаком «поломки» сосудистой системы (и венозной, и артериальной) кожных покровов, в результате которой образуется расширение внутрикожных сосудистых просветов, которые становятся видимыми. Эта деформация имеет четко определенное медицинское название «телеангиэктазии» и внутри профессиональной классификации венозных заболеваний СЕАР относится к первому клиническому классу (С1) проявлений ХЗВ1. Следующий этап – второй клинический класс (С2) – говорит о том, что варикозные вены на ногах уже появились. Третий этап (С3) отражает дальнейшее ухудшение венозного кровообращения и появления отека ног как признака развивающееся хронической недостаточности венозного кровообращения. Последующие клинические классы в этой классификации – четвертый, пятый, шестой (С4, С5, С6) – отражают дальнейшую декомпенсацию венозного кровообращения, что проявляется трофическими нарушениями на коже ног, вплоть до образования «открытой» трофической язвы.
Возможно ли остановить этот патологический процесс?
Всегда ли в дальнейшем формируется тяжелое патологическое течение венозной болезни? По данным исследований, телеангиэктазии и варикозно-расширенные вены выявляются у 80% больных с ХВН, кожные изменения – у 20–25%,трофиче-ские язвы – у 12–14%. Следовательно, есть возможность обойтись без осложнений. Лечебно-диагностический флебологический арсенал в данном случае должен быть направлен на улучшение качества жизни пациента, при этом лечебные программы зависят не только от характера поражения венозной системы, но и должны учитывать особенности образа жизни и наличие факторов риска развития венозных проблем для каждого пациента. Среди всех обстоятельств, при различных исследованиях ХЗВ и ХВН, выявлены две главные тенденции – тесная взаимосвязь между образом жизни и заболеваниями венозных сосудов; дешевле предупредить, чем лечить2.
Надо признать, что иногда результат проведенного хирургического лечения не намного и не надолго улучшает качество жизни пациента, симптомы хронического венозного заболевания появляются вновь3.
Основные факторы риска, отягощающие или способствующие развитию варикозных вен и ХВН
В научной литературе определены три основных физиологических фактора риска развития варикозного расширения вен: возраст, беременность, ожирение (20%-е увеличение веса у женщины приводит к пятикратному увеличению риска развития болезни)3, но основную роль здесь играет образ жизни, который в определенной мере предупреждает появление ХВЗ и развитие ХВН3,4.
Варикозные вены у людей пожилого возраста имеют высокое распространение, но часто не доставляют беспокойства. Вследствие распада коллагена кожи эти вены более заметны. С возрастом повышается ломкость венозной стенки. Вследствие сидячего образа жизни, атрофии мышечной ткани, анкилоза суставов с годами возрастает число факторов риска и увеличивается количество осложнений (тромбоз поверхностных либо глубоких вен, язва).
Избыточный вес.
У пациента с избыточной массой тела как клиническое обследование, так и диагностические исследования (в частности, ультразвуковая доплерография и плетизмография) могут быть затруднены в связи с развитием панникулита (воспаления с разрушением подкожно-жировой клетчатки ). Без сомнений, тучные люди, заботящиеся меньше о своем физическом виде, редко консультируются по поводу первичных варикозных узлов. С другой стороны, они достаточно часто в дальнейшем обращаются по поводу поздних осложнений венозной недостаточности (гиподерматит, язвы и др.). Лечение пациента с избыточным весом более сложное и сопровождается большим количеством осложнений.
Беременность:
многочисленные беременности для женщин играют отягощающую роль, особенно если до родов уже имелись симптомы ХВЗ. У пациенток отмечаются самые разные жалобы: от несоответствия внешнего вида ног эстетическим требованиям до жалоб на боли, отеки ног, которые уменьшаются только при ходьбе, эластичной компрессии и в состоянии покоя с поднятыми вверх ногами. Отек области голеностопного сустава и голени наблюдается у половины беременных и усугубляется при увеличении возраста беременной женщины. Варикозные вены развиваются обычно при первой или второй беременности; в 70% случаев они видны начиная с I триместра, увеличиваясь к концу беременности.
Прием оральных контрацептивов: современные гормональные препараты для контрацепции содержат микродозы гормонов (эстроген и прогестерон), но их длительный прием может привести к развитию гормониндуцированной флебопатии – состояния, когда первые симптомы флебопатии или ХВН появились в результате длительного (более 3 месяцев) приема гормональных препаратов для контрацепции или гормонзаместительной терапии8. Препараты данной группы обладают рядом флеботропных эффектов, а именно способствуют развитию дегенеративных изменений в сосудистой стенке в связи с тем, что эстрогены способны вызывать гипертрофию интимы и медии венозной стенки, приводя к десква-мации эндотелия, а прогестероны приводят к деградации коллагеновых и эластических волокон венозной стенки, что в итоге запускает процесс формирования флебопатии, проявляющейся типичными жалобами и симптомами5.
Факторы флебологического риска, связанные с образом жизни
1. Профессиональная нагрузка (весь день на ногах – положение стоя, весь день в положении сидя, например зa компьютером), род работы и «сидячий» образ жизни: долгое положение стоя или сидя в неподвижности – способствуют развитию ХВЗ и появлению на ногах варикозных вен. Есть данные, что мышечная венозная помпа икры в конце дня менее эффективна у 20% взрослых молодого возраста, не имеющих патологии вен6. Отсюда профессии, связанные с неподвижным положением стоя или сидя, отличаются повышенным профессиональным риском развития хронического венозного заболевания. Что при этом происходит? Замедление венозного оттока по сосудам ног «запускает» каскад воспалительных процессов в венозной стенке. Структура венозного просвета изменяет свою форму, снижается эластичность тканей, в результате начинается процесс формирования варикозной (узловатой) деформации строения стенки вены.
Риск появления этих изменений возрастает в зависимости от количества лет стажа в этой профессии.
2. Длительные и частые авиаперелеты (более 4 часов). Этот фактор риска наиболее характерен для нашего времени и настолько часто наблюдается у пациентов, что получил название – синдром «бизнес-класса» или «эконом-класса». Он связан с появлением жалоб на чувство тяжести, боли в ногах, появившуюся отечность ног после путешествия на самолете. С чем это связано? В длительном положении сидя исключается работа многих мышц (не только мышц голени), что замедляет венозный отток и приводит к скоплению и расширению просветов венозных сосудов. Установлено, что кровоток снижается на 40% во время сна в кресле самолета (Fletcher J. c соавт., 2007, США). Увеличивается нагрузка на вены за счет сильного перепада атмосферного давления, что способствует растяжению и истончению венозных стенок. Возникает венозный стаз, замедление венозного оттока деформирует просветы венозных сосудов и вызывает появление неприятных для человека симптомов. Есть мнение о наличии при этом другого фактора риска – обезвоживание в условиях сухого воздуха в самолете вызывает сгущение крови и затрудняет ее отток по сосудам. В результате даже у людей, никогда ранее не имевших признаки ХВН, длительные и частые авиаперелеты вызывают чувство тяжести и «распирающие» боли в ногах.
3. Ограничения движения в голеностопных суставах, связанные с видами спорта или с ношением неудобной обуви, в том числе на высоких каблуках. Рекомендуется обувь на низком и среднем каблуке, так как высокий каблук ограничивает амплитуду движения в голеностопном суставе и снижает эффективность работы мышечно-венозной помпы. В обуви на каблуке выше 5 см стопа фиксируется в вынужденном изогнутом состоянии, все мышцы ног перенапряжены. Это нарушает питание тканей, деформирует процессы микроциркуляции, что запускает процесс повреждения венозной стенки и приводит к появлению в последующем болей, отечности в области щиколотки, судорогам икроножных мышц.
Курение табака, как известно, вызывает различные виды артериопатии. Согласно статистике, курильщики чаще имеют варикозные вены, чем некурящие, и этот рост пропорционален степени курения1.
Наследственность: варикозные вены часто носят наследственный характер. Больные, страдающие этим заболеванием, в 2 раза чаще имеют позитивный семейный анамнез, чем люди, не пораженные им. Согласно исследованию Cornu-Thenard7, риск развития варикозных вен у ребенка составляет 89%, если болеют оба родителя, 47% - если болен один из родителей и 20% - если ни один из родителей не имеет признаков ХВН7.
Венозная гигиена должна быть направлена на активный досуг и занятия спортом. Но при этом необходимо знать, что не все виды спорта оказывают положительное влияние на течение ХВЗ. Наличие варикозных вен не препятствует занятиям спортом, однако полезны те его виды, которые снижают венозное давление, способствуя активизации мышечно-венозных помп и дыхания: ходьба по дорожке, занятия на велотренажере, йога, плавание, аквааэробика. Принципы венозной гигиены касаются и применения воздействия солнечных лучей, посещения саун и термальных бань. Необходимо знать, что любое использование тепла на голени противопоказано пациентам, страдающим ХВЗ или ХВН. В случае недавно перенесенного тромбофлебита или венозного тромбоза бани и сауны противопоказаны.
При наличии факторов риска профилактика ХВЗ и развития варикозных вен осуществляется при помощи следующих мероприятий (рекомендации европейских флебологов):
- регулярная физическая активность, стимулирующая венозный отток;
- адаптация профессиональной деятельности;
- ношение лечебной компрессии (при работе, которая выполняется стоя, при беременности и т. д.);
- подъем ног в периоды отдыха;
- ношение соответствующей удобной одежды и обуви; прием веноактивных препаратов.
Современный взгляд на патогенез ХВ и фармакотерапия
Предполагается, что основную роль в патогенезе ХВН играют патологические процессы во внутренней стенке венул. Они активируют эндотелиальные клетки, приводя в итоге к разрушению эндотелиального барьера сосудистой стенки и повышая его проницаемость. Результаты доклинических и клинических исследований точек приложения фармакотерапии ХВН обосновывают вывод о том, что препараты, обладающие воздействием на эндотелий венул, способны защищать венозную стенку от повреждений мембран, противодействовать воспалению и предотвращать его развитие, снижая проницаемость эндотелия мелких сосудов3. В настоящее время доказано, что базисными препаратами для системной терапии, независимо от генеза ХВН, являются флебопротекторы. При этом терапевтический эффект их применения носит системный характер и затрагивает как венозную систему нижних конечностей, так и вены других анатомических областей4.
Веноактивные препараты (ВАП) – термин, который утвердили последние международные флебологические рекомендации. Многие препараты, относящиеся к ВАП, имеют растительное происхождение и представлены как фитолекарства. Среди веноактивных препаратов результатами клинических испытаний подтверждена эффективность и безопасность препарата Антистакс® (экстракт красных листьев винограда). Экстракт красных листьев винограда используется для профилактики и симптоматического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей8. На фоне приема препарата Антистакс® многими исследователями отмечается достоверное улучшение микроциркуляции и рост парциального напряжения кислорода в тканях9. Препарат оказывает защитное действие на эндотелиальный слой (стабилизируя мембраны) и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя сосудистую проницаемость) 10. Таким образом, реализуется капилляропротективное и противоотечное11 действие препарата Антистакс®, положительно влияющее на функцию и состояние стенки венозных сосудов. Эти свойства делают эффективной фармакотерапию препаратом Антистакс® как для профилактики появления симптомов (боль и тяжесть в ногах, отеки ног, парестезии (изменение чувствительности)), так и при проведении лечения хронических заболеваний вен.
Если жизнь сопровождают «флебологические» факторы риска, не надо ожидать появления на ногах расширенного венозного сосуда. Понимание того, что предупредить варикоз легче, чем лечить, должно помочь своевременно обратить внимание на состояние своей венозной системы. Необходимо сделать все, чтобы не допустить и/или остановить распространение варикозной деформации по стенке венозных сосудов.
Обращаться за помощью к врачу надо на уровне клинических проявлений С0, когда еще нет видимых и пальпируемых признаков болезни. Программы реабилитации системы венозных сосудов сегодня могут быть составлены для каждого с фармакотерапевтической поддержкой венозных сосудистых систем изнутри.
1 Ramelet A.-A., Kern P., Perrin M.Les varices et telangiectasies // Masson, Paris, 2003; pp. 15–35.
2 Bosanquet N., Franks P. Venous diseases; the new international challenge // Phlebology, 1996; 11: 1–6
3 Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: от патогенеза к лечению и профилактике // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008, т. 14, № 2.
4 Рамеле А.А., Керн П., Перрин М. Варикозные вены и телеангиэктазии. 2008.
5 Стуров В.Г, Анмут С.Я. Эффективность сухого экстракта красных листьев винограда (Антистакс®) в лечении дисгормональной флебопатии у женщин в менопаузе на фоне заместительной гормонотерапии // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии, 2007, март, № 1 (29).
6 Stucker M., Reich S., Robak-Pawelczyk B. et al. Changes in venous refi lling time from childhood to adulthood in subjects with apparently normal veins // J. Vasc. Surg., 2005; 41: 296–302.
7 Cornu-Thenar A., Boivin P.,Baud G.M., de Vicenzi I.,Carpentier P.H. Importance of the familial factor in varicose disease // J. Dermatol. Surg. Oncol., 1994; 20: 318–326.
8 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Антистакс капсулы.
9 Kalus U., Koscielny J., Grigorov A., Schaefer E., Peil H., Kiesewetter H. Drugs R D. 2004; 5 (2): 63–71
10 Nees S., Weiss D.R., Reichenbach-Klinke E., Rampp F., Heilmeier B., Kanbach J., Esperester A. Arzneimittelforschung, 2003; 53 (5): 330–41.
11 Monsieur R., Van Snick G. Praxis (Bern 1994). 2006; 95 (6): 187–90.
