Влияние Пронорана на депрессивные расстройства при болезни Паркинсона

Комментарии

А.А.Пилипович
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ

Депрессия - частый спутник болезни Паркинсона (БП). Данные о распространенности депрессии при БП в зарубежной литературе варьируют от 90%, что свидетельствует о некоторых затруднениях при диагностике данного состояния у пациентов с БП. При анализе 104 исследований были определены средние цифры распространенности депрессии при БП: 17% - для большой депрессии, 22% - для малой депрессии и 13% - для дистимии. В целом клинически значимые симптомы депрессии были выявлены у 35% пациентов [1]. Считается, что депрессия при БП имеет несколько составляющих. Она является реакцией на наличие БП, определенную роль при этом играет возрастной фактор (приближающаяся старость, сопутствующие заболевания, смерть близких, непонимание в семье), и, наконец, имеется эндогенный, первичный компонент, позволяющий расценивать депрессию как характерный симптом БП [2]. Таким образом, эндогенная депрессия усиливается экзогенными внешними влияниями. Возникновение эмоциональных нарушений, в частности депрессии, при БП связывают с нейрохимическими нарушениями, главным образом, с дефицитом норадреналина и серотонина, возникающим при дегенерации ядер шва, а также с недостатком допаминергического возбуждения орбитофронтальной коры [3].

Примерно в 20% случаев депрессия предшествует появлению других симптомов БП. Возможными факторами риска для возникновения депрессии при БП считаются женский пол, молодой возраст начала заболевания, правосторонняя симптоматика, выраженные нарушения походки и брадикинезия [3]. Замечено, что явления депрессии и тревоги нарастают во время off-периода, в то время как оп-период может сопровождаться эйфорией и гипоманиакальным состоянием [4]. Депрессию также считают фактором риска для развития деменции, и ее наличие у пациентов с БП влияет на когнитивные показатели, особенно на память и лобные функции [3].

Многие пациенты с БП (около 20%) страдают от симптомокомплекса, включающего анергию, ангедонию, апатию и пассивность. Некоторые авторы считают, что комплекс этих признаков является отдельным от депрессии и имеет иную природу, поскольку такие пациенты отрицают наличие характерных для депрессии черт, таких как чувство печали, вины, безнадежности, пессимизма, и плохо откликаются на обычное лечение депрессии.

Пациенты с БП страдают тревожными расстройствами (25-75%), среди которых наиболее часто встречаются паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и социальная фобия. Сочетание депрессивных и тревожных расстройств встречается примерно у 20% пациентов с БП. Кроме того, нередко выявляются нарушения сна, в виде трудностей засыпания, чуткого сна и дневной сонливости, синдром беспокойных ног, яркие сновидения и галлюцинации. Перечисленные нарушения также могут быть первичными, связанными с нарушением обмена дофамина, или могут возникать из-за проявлений депрессии [5].

Таким образом, эмоциональные нарушения не менее характерны для БП, чем нарушения двигательных функций. Вопрос о степени их взаимосвязи и патогенетических механизмах остается до конца не изученным.

Учитывая, что эмоциональные расстройства при БП часто не меньше, чем двигательные, влияют на качество жизни пациентов, необходимо дальнейшее изучение их структуры, патогенеза и возможностей коррекции. С этой целью было обследовано 60 человек с БП (30 мужчин и 30 женщин), средний возраст больных составил 65±1,2 года (от 44 до 78 лет). Каждому испытуемому проводилось клиническое неврологическое, нейропсихологическое и анкетное исследование до начала терапии Пронораном, а также через 1,5 и через 6 мес терапии. Проноран назначался в дозе 150-250 мг.

Пациенты включались в исследование в соответствии с критериями идиопатической БП Банка данных мозга [6]. Критериями исключения были: вторичный паркинсонизм, прием агонистов дофаминовых рецепторов в течение последних 2 мес, значимая ортостатическая гипотензия, эпилепсия, острое психическое нарушение или другой первичный психиатрический диагноз, прием психотропных препаратов (нейролептиков, снотворных, антидепрессантов), наличие тяжелой соматической патологии, любая хирургическая операция на головном мозге в анамнезе.

Стадия заболевания в общей группе пациентов по шкале Hoehn и Yahr составила 2,3±0,08, средняя продолжительность заболевания - 4,7±0,46 года (от 1 до 19 лет). Средний балл по шкале качества жизни Шваба и Энгланда составил 74,5% (от 50 до 90%). Препараты леводопы получали 32 пациента (251,75±37,21 мг). Количественная оценка двигательных нарушений осуществлялась с помощью унифицированной шкалы БП Фана и Элтона (1987 г. - UPDRS).

В соответствии с результатами комплексного нейропсихологического исследования выраженные когнитивные нарушения были обнаружены у 32 человек, из них у 12 пациентов когнитивные нарушения достигали степени деменции. К группе с грубыми когнитивными нарушениями были отнесены пациенты, активно жалующиеся на нарушения памяти, дезадаптированные в плане когнитивных функций в быту, набравшие менее 27 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) и имеющие нарушения гнозиса и/или праксиса.

Наличие и выраженность депрессии оценивались по шкалам Гамильтона (M. Hamiltton, 1987) и Бека [7]. Наличие депрессии устанавливалось при 14 и более баллов по шкале Гамильтона и 10 и более баллов по шкале Бэка (10-15 баллов - мягкая степень, 16-19 - умеренная, 20-29 выраженная, 30-63 - тяжелая).

Применялись также анкетные методы оценки вегетативных нарушений [8].

Для статистической обработки полученных данных использовали факторный и корреляционный анализ статистического пакета SPSS 10.

Оценка аффективных нарушений до начала терапии Пронораном
Депрессия по шкалам Гамильтона и Бэка обнаружилась у 42 пациентов (70%), из них по шкале Гамильтона у - 12 и по шкале Бэка - у 42 человек (рис. 1). Средний балл по шкале Гамильтона и Бэка составил 9,6±0,74 и 16, 91±1,31 соответственно.


Рис. 1. Представленность депрессивной симптоматики по шкале Бэка.

Была обнаружена статистически значимая корреляционная (табл. 1) связь между уровнем депрессии и следующими показателями:

  • стадией заболевания;
  • выраженностью гипокинезии;
  • выраженностью постуральных нарушений;
  • шкалы активности Шваба и Энгланда;
  • субшкалы качества жизни UPDRS II;
  • моторной шкалы UPDRS III;
  • субшкалы UPDRS IV;
  • шкалы вегетативных нарушений;
  • когнитивных нарушений;
  • возрастом;
  • полом.
  • Таблица 1.

    Показатели

    Шкала Гамильтона

    Шкала Бэка

    Коэффициент корреляции Пирсона, rУровень значимости, рКоэффициент корреляции Пирсона, rУровень значимости, р
    Стадия заболевания+0,50,0001+0,60,0001
    Гипокинезия+0,40,002+0,50,0001
    Постуральные нарушения+0,460,0001+0,560,0001
    Шкала Шваба и Энгланда-0,580,0001-0,70,0001
    UPDRS II+0,530,0001+0,650,0001
    UPDRS III+0,420,001+0,480,0001
    UPDRS IV+0,490,0001+0,370,006
    Шкала вегетативных нарушений--+0,440,025
    Когнитивные нарушения+0,340,008--
    Возраст, лет+0,290,026+0,350,01
    Пол+0,370,004+0,470,0001

    Полученные корреляции показывают взаимосвязь депрессии с прогрессированием болезни и снижением качества жизни пациентов. Депрессия коррелирует как с двигательными симптомами БП - тяжелой постуральной неустойчивостью и гипокинезией, так и с немоторными симптомами - снижением когнитивных функций, вегетативными нарушениями, что указывает на взаимосвязь патогенетических механизмов данных расстройств.

    При проведении сравнительного анализа (табл. 2) выявлено, что у пациентов с легкими стадиями БП показатели шкал Гамильтона и Бэка были достоверно меньше, чем у пациентов с тяжелыми стадиями. При сравнении показателей шкал в группах пациентов с разными формами заболевания достоверных отличий не определялось. Пациенты с выраженными когнитивными нарушениями отличались от пациентов без выраженных когнитивных нарушений более высоким баллом по шкалам Гамильтона и Бэка. У пациентов, принимающих мадопар, выявлялись достоверно более высокие баллы по шкалам Гамильтона и Бэка, чем у пациентов, не принимающих мадопар.

    Таблица 2.

    Фоновые показатели депрессии в разных группах пациентов

    Группа

    Среднее ± стандартная ошибка

    Шкала Гамильтона (норма <14)Шкала Бэка (норма <10)
    С легкими стадиями (I-II)8,20±1,3012,75±1,38
    C тяжелыми стадиями (III-IV)11.80±2,14*23,05±2,62*
    Преимущественно дрожательная форма10,58±1,5118,67±2,81
    Преимущественно ригидная форма9,45±0,9815,58±,36
    Без когнитивных нарушений7,31 ±0,8513,64±1,37
    С когнитивными нарушениями11,47±1,06*19,63±2,00*
    Не принимающие мадопар7,86±0,9214,38±1,35
    Принимающие мадопар11,23±1,08*19,17±2,11 *
    *Здесь и в рис. 2-8: достоверные значения обозначены p≤0,05.

    Таким образом, оказалось, что у пациентов, принимающих мадопар, с тяжелыми стадиями БП и выраженными когнитивными нарушениями депрессия более выражена, чем у пациентов, не принимающих мадопар, с легкими стадиями и отсутствием когнитивных нарушений. Форма заболевания у наших пациентов не влияла на выраженность депрессии. Увеличение выраженности депрессии с нарастанием тяжести заболевания можно объяснить наличием общего патогенеза нейрохимических нарушений (дефицит дофамина, нарушение соотношения дофамина и серотонина, а также других медиаторов) при двигательных, аффективных и когнитивных расстройствах, который предположительно связан со снижением активности преимущественно мезолимбической и мезокортикальной дофаминергических систем. Снижение активности мезолимбической дофаминэргической системы связывают с ангедонией, отсутствием мотиваций и апатией, т.е. нарушением организации целенаправленного мотивированного поведения [2, 9]. Увеличение тяжести депрессии у пациентов с БП может быть обусловлено также психологической реакцией на усугубление двигательных нарушений. Определенную роль в развитии депрессии у пациентов с БП играет длительный прием леводопосодержащих средств. В нашем исследовании было выявлено, что у ряда пациентов, принимающих мадопар, депрессия более выражена, чем у пациентов, не принимающих мадопар, на что уже обращалось внимание других авторов.

    Влияние Пронорана на аффективные нарушения пациентов с БП
    На фоне приема Пронорана показатели депрессии по шкалам Гамильтона и Бэка в общей группе больных достоверно снизились на 35 и 22% соответственно (рис. 2).


    Рис. 2. Влияние Пронорана на показатели депрессии в общей группе пациентов с БП.

    Для исследования эффективности Пронорана у разных категорий пациентов отдельно анализировались и сравнивались группы пациентов, получающих леводопосодержащие препараты; с начальными (1-2) и развернутыми (2,5-4 по Хену и Яру) стадиями заболевания; с преобладанием в клинической картине дрожательного или акинетико-ригидного синдрома; с различной выраженностью когнитивных нарушений (легкие нарушения - менее 27 баллов по шкале MMSE, тяжелые - менее 27 баллов). Распределение пациентов по группам приведено в табл. 3.

    Таблица 3.

    Распределение пациентов по группам

    Монотерапия Пронораном

    Проноран + Мадопар

    1 -я группа (n)2-я группа (n)3-я группа (n)4-я группа (n)
    СтадияНачальная (18)Развернутая (10)Начальная (12)Развернутая (20)
    ФормаДрожательная (6)Акинетико-ригидная (12)Дрожательная (6)Акинетико-ригидная (12)
    Выраженность когнитивного дефектаЛегкая (16)Тяжелая (12)Легкая (12)Тяжелая (20)

    Проноран оказал положительный эффект на пациентов как с легкими, так и с тяжелыми стадиями заболевания (рис. 3, 4). При сравнении степени изменения среднего балла в группах было выявлено достоверное отличие между 1 и 4-й группами по шкале Гамильтона. d (фон-2изм.) и d (фон-3изм.) в 1-й группе (2,44 и 2,43 соответственно) была достоверно меньше, чем в 4-й группе (4,15 и 4,13 соответственно), что можно объяснить большим влиянием Пронорана на пациентов с тяжелой стадией заболевания и комплексной терапией, по сравнению с монотерапией Пронораном при легких стадиях БП.


    Рис. 3. Влияние Пронорана на показатели шкалы Гамильтона в группах с разной тяжестью БП.


    Рис. 4. Влияние Пронорана на показатели опросника Бэка в группах с разной тяжестью БП.

    Во всех группах с различными формами заболевания (рис. 5, 6) Проноран оказал положительный эффект, но в 4-й группе пациентов с акинетико-ригидной формой на комплексной терапии улучшение оказалось кратковременным, и через 6 мес средний балл по обеим шкалам вернулся к прежнему уровню.


    Рис. 5. Влияние Пронорана на показатели шкалы Гамильтона в группах с разными формами БП.


    Рис. 6. Влияние Пронорана на показатели опросника Бэка в группах с разными формами БП.

    Во всех группах с разной выраженностью когнитивного дефекта (рис. 7, 8) Проноран оказал положительный эффект. При сравнении степени изменения среднего балла в 4-й группе было выявлено более значительное изменение среднего балла по шкале Гамильтона по сравнению с 1-й группой [d(фон-2изм.): 4я группа - 4,22 и 1-я группа - 2,4].


    Рис. 7. Влияние Пронорана на показатели шкалы Гамильтона в группах с разной степенью выраженности когнитивного дефекта.


    Рис. 8. Влияние Пронорана на показатели опросника Бэка в группах с разной степенью выраженности когнитивного дефекта.

    Результаты 6-месячной терапии Пронораном в дозе 150-250 мг показали его хорошую эффективность в отношении двигательных и депрессивных расстройств при БП, что привело к очевидному повышению качества жизни пациентов.

    Уменьшение выраженности депрессии при терапии Пронораном является существенным положительным моментом в действии препарата. В литературе уже приводились данные об уменьшении депрессии на фоне приема Пронорана у пациентов с БП [2, 4, 10, 11], что связывается с его дофаминергическими эффектами на мезолимбическую систему, а также норадренергическими эффектами [13, 14]. В данном исследовании проведен более детальный анализ изменения показателей депрессии у различных групп пациентов с БП и показано, что Проноран снижает уровень депрессии у пациентов с любой стадией и формой БП, независимо от наличия когнитивных нарушений. При этом наибольшая эффективность отмечается у больных, принимающих мадопар, с тяжелыми стадиями и с выраженными когнитивными нарушениями. Последнее наблюдение, вероятно, можно объяснить большей частотой встречаемости и исходно большей выраженностью депрессии у данной категории пациентов, а также потенцированием действия Пронорана и леводопосодержащих средств.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE et al. A systematic rewiew of prevalence studies of depression in Parkinson’s disease. Mov Disord 2008; 23: 183-9.
    2. Chaudhuri KR, Tolosa E, Schapira A, Poewe W. Non - Motor Symptoms of Parkinson’s Disease. Oxford University Press - 2009.
    3. Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:12-21.
    4. Федорова НВ, Артемьева ЕГ. Применение пронорана - современного агониста дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона. Информационное письмо. М., 2003.
    5. McGeer PL, Yasojima K, McGeer EG. Association of interleukin-1 beta polymorphisms with idiopathic Parkinson's disease. Neurosci Lett 2002; 326: 67-9.
    6. Голубев ВЛ, Левин ЯИ, Вейн АМ. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М: МЕДпресс, 1999.
    7. Вейн АМ., Вознесенская ТГ., Голубев ВЛ., Дюкова ГМ. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). М, 2007.
    8. Вейн АМ., Вознесенская ТГ., Голубев ВЛ. и др. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. А.М.Вейна. М.: Медицина, 1991.
    9. Крупина НА., Крыжановский ГН. Недостаточность дофаминергической нигростриарной системы как дизрегуляционный механизм дофаминзависимого депрессивного синдрома. Журн. неврологии и психиатрии. 2003; 4:42-6.
    10. Watts RL. The role of dopamine agonists in early Parkinson’s disease. Neurology 1997; 49:34-48.
    11. Ziegler M, Rondot P.Activity of piribedil in Parkinson’s diseas: a multicenter study. Presse Med 1999; 28:1414-8.
    12. Brocco M, Dekeyne A, Papp M et al Antidepressant-like properties of the anti-Parkinson agent, piribedil, in rodents: mediation by dopamine D2 receptors. Behav Pharmacol 2006; 17 (7): 559-72.
    13. Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева ИГ. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона. Рус.мед. журн. 2000; 15: 643-6.
    14. Millan MJ. From the cell to the clinic: a comparative review of the partial D2/D3 receptor agonist and α2-adrenoceptor antagonist, piribedil, in the treatment of Parkinson's disease. Pharmacol Ther 2010; 128 (2): 229-73.
    15. Anguenot A, Loll PY, Neau JP. Depression et maladie de Parkinson: etude d'une serie de 135 parkinsoniens. Can J Neurol Sci 2002; 29 (2): 139-46x

    1 октября 2012 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика