Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска

Авторы: д.м.н., проф. И.О.Крыжановская, к.м.н. В.Д.Кругликов, к.м.н. Е.Ю.Лебеденко, А.С.Мартышенко, В.В.Чернавский.
Кафедра акушерства и гинекологии № 3 ФПК РГМУ, г. Ростов-на-Дону.

РЕЗЮМЕ

В результате проведенной работы оценена эффективность комплексной схемы коррекции микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта беременных с применением вагинальных суппозиториев "Гексикон". Были обследованы 104 беременные женщины категории высокого риска по развитию осложнений беременности. 64 женщины получали санацию влагалища свечами "Гексикон" с одновременным поддержанием или восстановлением нормобиоценоза культурой штамма Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д (1-я группа). Во 2-ю группу вошли 40 беременных с различными дисбиотическими состояниями влагалища, которым комплексная санация не проводилась. У женщин 1-й группы, по сравнению со 2-й группой, отмечено достоверное снижение частоты развития позднего гестоза и таких гестационных осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, послеродовые воспалительные заболевания у матери и новорожденного. Продемонстрирована высокая клиническая эффективность предложенной схемы комплексной коррекции дисбиотических состояний биотопа нижнего отдела генитального тракта. Об этом свидетельствовали результаты скрининговых тестов (динамика уровня pH влагалищного содержимого, наличие "ключевых клеток", "аминного теста"), бактериологических исследований, ПЦР-диагностики, а также положительная динамика данных ультразвукового исследования и результаты морфометрического исследования плацент.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность; внутриутробная инфекция; влагалищный дисбиоз; бактериальный вагиноз; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП); трихомониаз; поздний гестоз; хлоргексидина биглюконат; Гексикон.

ВВЕДЕНИЕ

Инфекционные заболевания женских половых органов представляют серьезную медико-социальную проблему. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении урогенитальных инфекций, они продолжают занимать одно из первых мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и смертности.

Беременные являются наиболее уязвимыми в плане проникновения и активации возбудителей хронической внутриматочной инфекции, так как при беременности отмечается тенденция к активации резидентных микроорганизмов из-за сдвига баланса половых гормонов (Surbek D.V. et al, 2000). На сегодняшний день внутриутробное инфицирование плода вышло на второе место после гестоза по степени влияния на возникновение хронической фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода (Цхай В.Б., 2000; Серов В.Н., 2001).

Одним из главных условий профилактики и лечения осложнений беременности, развившихся на фоне урогенитальной инфекции, является своевременная адекватная и комплексная терапия инфекционных заболеваний. Своевременная санация беременной предотвращает инфицирование плода, его патологические состояния. Терапия должна проводиться с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакокинетики применяемых средств, срока беременности на момент лечения.

До настоящего времени лечение дисбиотических состояний во время беременности остается сложной проблемой. Это связано с возможным влиянием используемых препаратов на плод. С этой позиции выбор "идеального" противовоспалительного препарата, рекомендуемого для лечения инфекций нижних отделов урогенитального тракта у беременных, должен отвечать ряду конкретных требований (Попова С.С., 2001): в состав препарата не должны входить антибиотики; препарат должен обладать широким спектром действия; препарат не должен нарушать функциональную активность лактобацилл и подавлять их биологический цикл; препарат должен обладать хорошей переносимостью; применение препарата должно быть возможно во всех триместрах беременности без побочных эффектов для матери и плода.

Одним из таких препаратов, отвечающих всем указанным требованиям в акушерско-гинекологической практике, является "Гексикон" компании НИЖФАРМ. Действующим веществом вагинальных суппозиториев "Гексикон" является хлоргексидина биглюконат (16 мг в одном суппозитории), представляющий собой одно из наиболее активных местных антисептических средств с широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и Treponema pallidum.

ЦЕЛЬ

Целью данного исследования явилась оценка эффективности комплексной схемы коррекции микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта беременных группы риска с применением суппозиториев "Гексикон".

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами были обследованы 104 беременные женщины. У всех обследованных проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода. Применительно к нашим исследованиям все беременные были разделены на две группы, сопоставимые по основным характеристикам.

Первую группу (основную) составили 64 беременные с различными формами нарушений микробиоценоза влагалища, которым назначалась санация влагалища вагинальными суппозиториями "Гексикон" с одновременным поддержанием или восстановлением нормобиоценоза. Для реализации последней задачи мы использовали культуру штамма Lactobacillus acidophilus (Всероссийская Коллекция Микроорганизмов В-2020Д; патент РФ № 2063436) с наведенной резистентностью к действию большинства антибиотиков (штамм получен из производственного симбиоза ацидофильных палочек слизистых путём инкубирования лактобацилл в питательном субстрате при 37±1°С в течение 44±4 ч).

Во вторую группу вошли 40 беременных с различными дисбиотическими состояниями влагалища, выявленными непосредственно при поступлении в родильный дом Ростовской областной клинической больницы для родоразрешения. Женщинам этой клинической группы комплекс лечебных мероприятий (назначение препарата "Гексикон" и эубиотика) по различным причинам не проводился.

Критериями эффективности лечения были результаты клинического, бактериологического, микроскопического исследований, а также результаты ПЦР-диагностики. В клинических группах анализировались исход беременности, течение родов и раннего послеродового периода, результаты гистологического исследования плацент.

Средний возраст женщин в группах был сопоставимым - 23 ± 2,3 и 25,1 ± 2,1 лет соответственно. Анализ частоты хронических экстрагенитальных заболеваний выявил, что в обеих группах отмечается достаточно высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, носоглотки (Таблица 1).

Таблица 1. Экстрагенитальная патология у 104 обследованных женщин (в % от общего количества женщин в группе).

При анализе данных гинекологического анамнеза в обеих группах была выявлена высокая частота хронических воспалительных заболеваний придатков матки (89%), хронического эндометрита (78%), неспецифических кольпитов (94%), а также случаев дисфункции яичников (54%).

По количеству имеющихся в анамнезе беременностей и родов, предшествовавших настоящей беременности, частоте искусственных абортов, пациентки достоверно не отличались. В обеих группах преобладали повторнобеременные, первородящие женщины. В анамнезе у большинства обследуемых женщин отмечались такие осложнения, как самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода и мертворождения. Высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза, а также выявленные дисбиотические состояния биотопа влагалища и цервикального канала у пациенток обеих групп, являются, на наш взгляд, взаимообусловленными и позволяют отнести обследованных женщин к категории высокого риска по развитию осложнений беременности.

Ведущей патологией первой половины беременности были периодическая угроза её прерывания и плацентарная недостаточность (Таблица 2). Эта патология, возникшая в столь ранние сроки гестации, осложняет дальнейшее течение беременности, отрицательно сказывается на развитии внутриутробного плода и адаптационных способностях новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Таблица 2. Осложнения первой половины беременности у обследованных женщин.

С целью санации нижних отделов генитального тракта и нормализации влагалищного биотопа пациенткам 1 группы назначался препарат "Гексикон" компании НИЖФАРМ по одному вагинальному суппозиторию дважды в день в течение 5 дней. Одновременно женщины получали интравагинально культуру штамма Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д на стерильном обрате по 5 мл 2 раза в день.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных бактериоскопического и бактериологического исследований биотопов влагалища и цервикального канала в 1-й (до лечения) и во 2-й группах показал, что дисбиотический характер выявленных изменений заключался в резком угнетении резидентной микрофлоры влагалища и цервикального канала (лактобактерий), в норме обеспечивающей колонизационную резистентность этого биотопа, на фоне конкурентного замещения представителями факультативной условно-патогенной группы микроорганизмов: аэробов, анаэробов и представителей грибковой флоры.

Рисунок 1. Количественный состав влагалищной микрофлоры у пациенток 1 группы.

Рисунок 2. Количественный состав микрофлоры цервикального канала у пациенток 1 группы.

В результате лечения микробный пейзаж, как влагалища, так и цервикального канала существенно изменился. Так, снизилась концентрация условно-патогенных Грам-положительных и Грам-отрицательных микроорганизмов, существенно повысился уровень лактобактерий, снизилось количество грибковой флоры. Положительные результаты терапии Гексиконом выражались также в купировании клинических субъективных симптомов на фоне оптимизации уровня pH влагалищной среды, положительной динамики других скрининговых тестов.

Рисунок 3. Уровень лактобактерий у беременных 1 группы до и после лечения.

На наш взгляд, возможность быстрого восстановления эубиотического состояния биотопов влагалища и цервикального канала обусловлена отсутствием влияния препарата "Гексикон" на функциональную активность и биологический цикл Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д, а также усиленными адгезивными свойствами данного штамма к влагалищным эпителиоцитам. Выраженная активность лактобактерий в среде обитания и их антагонизм в отношении условно-патогенных штаммов в существующем биоценозе, вероятно, вносит свой вклад в обеспечение колонизационной резистентности влагалищного биотопа.

Анализ результатов ПЦР-диагностики специфических инфекций у обследуемых беременных 1-й группы показал положительный лечебный эффект Гексикона в отношении Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis.

Рисунок 4. Частота встречаемости специфических инфекций у пациенток 1 группы по данным ПЦР-диагностики.

Отмечено достоверное снижение частоты субкомпенсированных форм почечной недостаточности и тяжелых форм гестоза у беременных, получавших "Гексикон" в сочетании с эубиотиком. Критерием эффективности санации хронической внутриматочной инфекции было снижение частоты многоводия и преждевременного излития околоплодных вод.

Ультразвуковые критерии состояния плаценты на фоне комплексного лечения у беременных 1 - ой группы имели положительную динамику. Достоверно снижалась толщина плаценты (в 18,5%) и число случаев выявления повышенной эхогенности и неоднородной гомогенности (в 29,6%), что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса в плаценте. Частота встречаемости варикозного расширения сосудов плаценты и межворсинчатого пространства в 1 и 2 группах (55,6% и 53,4%), а также кист и кистообразных включений (88,9% и 86,2%) достоверно не отличались.

Эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий в плане профилактики невынашивания отражает срок родоразрешения, который составил соответственно в 1-ой группе - 39,3, а во 2-ой - 36,6 недели гестации.

Анализ течения раннего неонатального периода у детей, рожденных участницами исследования, показал, что частота рождения недоношенных детей в 1-й группе составила 3,1%, в то время как во 2-й группе этот показатель был равен 40%. Антропометрические данные новорожденных свидетельствуют о том, что при отсутствии достоверных различий в длине, прослеживалась тенденция к рождению маловесных детей у женщин 2-й группы. Нормальное течение периода адаптации констатировано в исследуемых группах детей со следующей частотой: в 1-й - 37,5%, во 2-й - 15%. В то же время, клинические проявления внутриутробной инфекции (ВУИ) в виде коньюктивита, ринита, омфалита, ранней желтухи и патологического стула, характерные для раннего неонатального периода, выявлены у 12,5% детей 1-й группы и у 60% детей 2-й группы.

Критерием эффективности санации инфекции при беременности, помимо вышеуказанных показателей, является характеристика течения раннего послеродового периода. Частота возникновения инфекционно-воспалительных осложнений у наблюдаемых нами женщин составила 9,3% в 1-й группе и 55% во 2-й. Частота вынужденного применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде: 34,3% и 80% соответственно исследуемым группам. Пребывание беременных в послеродовом отделении составило в среднем 7 и 8,3 суток соответственно. Таким образом, лечебный комплекс, примененный нами в 1-й группе, позволяет не только сократить пребывание женщин в послеродовом отделении, но и эффективно профилактировать послеродовые осложнения.

Нами проведен анализ данных патоморфологического исследования плацент у женщин обеих клинических групп. У беременных 1-й группы гистоструктура плацент существенно отличалась от таковой у женщин 2-й группы (у беременных 2-й группы на различных сроках гестации была диагностирована внутриматочная инфекция, однако по различным причинам санация не проводилась).

В обеих клинических группах в ткани плаценты преобладало подавление компенсаторных сосудистых реакций в виде гипоплазии сосудистого русла ворсин, фиброзной облитерирующей ангиопатии. Однако, у беременных 2-ой группы субтотальные воспалительные изменения в виде обширных очагов виллузита, перивиллузита, хорионита и плацентита отмечались в два раза чаще, чем в 1-ой.

Во 2-й группе определялась активация инволютивных процессов на фоне дифференцировки, соответствующей сроку гестации. Число плацент с дифференцировкой, адекватной срокам гестации, в 1-й группе оказалось вдвое больше, а количество плацент с активацией инволютивных процессов встречалось вдвое реже. В 45% случаев у беременных 1-й группы в ткани плаценты отсутствовали признаки воспаления, в 55% - отмечались невыраженная воспалительная клеточная инфильтрация и деструктивные изменения, преобладали мелкоочаговый виллузит, рассеянный васкулит в опорных ворсинах. В 82% случаев в 1 группе беременных компенсаторные сосудистые реакции в плаценте были сохранены, а среди плацент, имеющих признаки воспаления, обращало на себя внимание увеличение объема маточно-плацентарного кровотока за счет уменьшения фиброзной облитерирующей ангиопатии.

Хочется отметить, что при проведении терапии препаратом "Гексикон" нами не было выявлено случаев непереносимости препарата, а также побочного действия на организм матери и плода.

ВЫВОДЫ

Комплексная терапия суппозиториями вагинальными "Гексикон" с одновременным включением реабилитационно-восстановительного этапа с помощью Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д оказывает выраженный эффект в отношении восстановления количественного соотношения микробных ассоциантов.

Проведение медикаментозного лечения препаратом "Гексикон" у беременных с ВУИ позволяет достоверно снизить частоту развития позднего гестоза и таких гестационных осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, послеродовые воспалительные заболевания у матери и новорожденного.

Комплексная медикаментозная коррекция внутриутробного инфицирования в сочетании с поздним гестозом приводит к существенному снижению частоты тяжелых форм гестоза, а также нормализует течение гестационных процессов и внутриутробное развитие плода.

Проведенное исследование доказало высокую клиническую эффективность и безопасность вагинальных суппозиториев "Гексикон" в акушерской практике, что позволяет рекомендовать препарат для санации влагалищного биотопа у беременных группы высокого риска.

Список литературы:

1. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г., Громыко Г.Л., Тышкевич О.В. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Учебное пособие.- СПб., 2000.- 32 стр.
2. Заварзина Л.П. Профилактика осложнений гестационного процесса при инфекции в супружеской паре. Автореферат диссерт. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. - Уфа- 1998.- 22 стр.
3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.- СПб., 2001.- 364 стр.
4. Попова С.С. // Журнал акушерства и женских болезней.-2001.-т. 50.-Вып. 1.-стр. 61-63.
5. Пустотина О.А. Клинические, морфологические и цитологические критерии диагностики внутриутробной инфекции и прогнозирование инфекционных осложнений у матери и новорожденного. Автореферат диссерт. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук.- Москва.- 1999.- 19 стр.
6. Серов В.Н. Лечение неспецифических бактериальных и грибковых кольпитов полижинаксом. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 2001.- № 1.- стр. 64-68.
7. Сердюков С.В., Тарасов Т.Д. Особенности микробиологического статуса беременных женщин с генитальной инфекцией // Пленум Российской ассоциации акушеров-гинекологов "Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии", Саратов, 23-24 июня, 1999 г. V Поволжская научно-практическая конференция "Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии": Сб. науч. тр.- Саратов.- 1999.- стр. 148-149.
8. Ульянова И.О., Цхай В.Б., Прахин Е.И., Даценко А.В. Перинатальные аспекты внутриутробного инфицирования // Сиб. мед. журнал.- 2001.- № 4.- С. 5-9.
9. Цхай В.Б., Пуликов А.С., Наумова Н.М. Морфофункциональные состояния амниона при поздних гестозах и внутриутробной инфекции // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Красноярск.- 2000.- вып. 7.- стр. 139-141.
10. Surbek D.V., Hoesli I.M., Holzgreve W. Morphology issued by transvaginal ultrasonogrophy differs in patients in preterm labour with vs. without bacterial vaginosis. // Ultrasound - obstet. gynecol. 2000 Mar.; 15(3): 242-5.
11. Wang D; Wang Z; Di H. The relationship between fetal fibronectin, bacterial vaginosis and chorionamnionitis. // Zhonghua-Fu-Chan-Ke-Za-Zhi, 1999, Jul., 34 (7):399-400.

Комментарии