Устранение очаговой дисфункции миокарда левого желудочка с помощью длительного лечения небилетом (клиническое наблюдение)
СтатьиОпубликовано в журнале:
"Российский кардиологический журнал"
»» N 4 2002
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Иванова Н.В., Новиков В.И., Эринчек В.П.
Медицинская академия последипломного образования, кафедра кардиологии; Покровская больница, Санкт-Петербург
Больная Ц., 54 лет, поступила в Покровскую больницу г. Санкт-Петербурга в связи с часто повторявшимися гипертензивными кризами, протекавшими по нейро-вегетативному типу на фоне артериальной гипертензии (АГ) I стадии, а также частой желудочковой и предсердной экстрасистолии. Страдает АГ с 48 лет. В возрасте 49 лет перенесла динамическое нарушение мозгового кровообращения. С того же времени больную стала беспокоить стенокардия напряжения с меняющимся функциональным классом (II-III). Систематического лечения амбулаторно не получала, поскольку плохо переносила проводимую терапию: от нитратов болела голова, бета-адреноблокаторы слишком урежали пульс, длительное лечение аспирином вызывало боли в эпигастральной области.
Неоднократно находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении Покровской больницы. Во время одной из госпитализаций у больной были выявлены очаговые изменения миокарда левого желудочка, что было расценено как перенесенный "на ногах" безболевой инфаркт миокарда. Больной было предложено хирургическое лечение, от которого она категорически отказалась.
Семейный анамнез. Родилась и выросла в Ленинграде. Работает в литературной части Ленфильма. Замужем, имеет двух взрослых сыновей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. С 40 лет страдает диффузно - узловым зобом без нарушения функции щитовидной железы. Много лет назад лечилась по поводу язвенной болезни - язвы 12-перстной кишки. Отец умер внезапно в возрасте 58 лет.
При общем клиническом осмотре явных патологических изменений нет. Больная правильного телосложения, несколько повышенного питания. На ЭКГ покоя регистрировался синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, признаки начальной гипертрофии левою желудочка, местное нарушение внутрижелудочковой проводимости на передней стенке сердца. Со стороны клинических, биохимических анализов крови, анализов мочи отклонений не было. Холестерин и бета-липопротеиды были на верхнем пределе нормы (5,6 и 532 ммоль/литр, соответственно).
При ЭКГ - мониторировании определялись одиночные желудочковые экстрасистолы (в среднем, 23 в час - днем и 12в час - ночью), парные желудочковые экстрасистолы (два эпизода). Ишемических изменений ST-T обнаружено не было. Выполнено 4 физических нагрузки в виде подъема по лестнице (средняя мощность нагрузок - 16 Вт, что соответствовало 60% от максимальной нагрузки для данного возраста). Субмаксимальноая частота не была достигнута в связи с появлением одышки.
При АД - мониторировании показатели среднесуточного систолического (САД) давления составляли 144 мм рт.ст., диастолического (ДАД) - 91 мм рт.ст. , среднедневного САД - 151 мм рт.ст., ДАД - 95 мм рт.ст., а средненоч-ного САД - 130 мм рт.ст., ДАД - 79 мм рт.ст. Среднесуточный временной индекс составлял 53%, среднедневной - 65%, средненочной - 39%.
При эхокардиографическом исследовании на аппарате "Aloka SSD-2000" определялись очаговые изменения миокарда левого желудочка в бассейне передней межжелудочковой перегородки (зоны акинезии в верхушечных и верхушечно-перегородочныых сегментах). Левое предсердие и левый желудочек не были увеличены, толщина миокарда составляла верхнюю границу нормы (задняя стенка - 11 мм, межжелудочковая перегородка - 12 мм), фракция выброса была нормальной (55%). Определялся ригидный тип диастолического наполнения левого желудочка. Аорта уплотнена, клапан и кровоток через него обычные. Митральный и трикуспидальный клапан также не изменены. Правые камеры не расширены.
Больной был назначен небилет в суточной дозе 5 мг и курантил в суточной дозе 150 мг на фоне низкохолестери-новой диеты. Все исследования были проведены повторно через 10 недель и через год после начала приeма препаратов, переносимость которых была хорошей.
Динамика ЭХоКГ- и ЭКГ-данных при длительном лечении больной небилетом
При исследовании больной через 10 недель показатели АД-мониторирования оказались нормальными: среднесуточное АД составило 123 и 71 мм рт.ст., сохранился суточный профиль "dipper"; при повторном ЭКТ-мониторировании несколько уменьшилось чило предсердных и желудочковых экстрасистол. Все другие показатели не изменились.
При обследовании больной через год после начала приема препаратов самочувствие больной было вполне удовлетворительным. Сохранялись нормальные цифры АД, практически исчезли экстрасистолы. При эхокардиографии мы с удивлением обнаружили хорошую подвижность всех стенок миокарда левого желудочка (зоны акинезии в верхушечных и верхушечно-перегородочных сегментах исчезли). Изменился и характер ЭКГ покоя больной: исчезли шириной зазубренность зубца S в отведениях V1-V2, которые изначально расценивались нами как местные нарушения внутрижелудочкового проведения.
Обсуждение наблюдения
Известно, что хирургическая реваскуляризация сердца способна восстановить подвижность гибернирующего миокарда [4], в связи с чем в хирургических клиниках все шире используются специальные тесты, позволяющие отличить фиброзно измененный миокард от гибернирующего [3]. Принято считать, что способов лекарственной реваскуляризации сердца нет. К сожалению, нами не проводился ЭХО-стресс тест у данной больной, который позволил бы более однозначно интерпретировать очаговые изменения подвижности ее миокарда. Однако восстановление подвижности при динамическом наблюдении указывают на то, что здесь имела место хроническая гибернация миокарда. Утратилась ли она спонтанно или в связи с лечением? Так или иначе, это произошло после длительного лечения небилетом и курантилом.
В данном случае мы использовали небилет как препарат, обладающий гипотензивным, антиангинальным и антиишемическим воздействиями [2]. Курантил применялся нами вместо аспирина в связи с плохой переносимостью последнего [1]. Возможно, что предотвращение ишемических эпизодов при приeме небилета и улучшение коронарной микроциркуляции при приеме курантила в данном случае привело к улучшению кровоснабжения инвалидного миокарда и восстановлению его функции.
Литература:
1. Белоусов Ю.Б., Егорова Н.А., Струтынский А.В. и др. Влияние различных доз препарата Курантил N75 (Дипиридамол) на течение стабильной стенокардии напряжения у больных с воспроизводимой ишемией миокарда. Российский кардиологический журнал., N6, 1998.
2. Ольбинская Л.И. Небилет, перспективы применения в кардиологической практике. Труды второго Российского научного форума с международным участием, 26-29 января 2000 года. Москва, 2000 г., с. 185-189.
3. lmran Afridi, MD, Neal S. Kleiman, MD, Albert E. Raizner, MD et al. Dobutamin Echocardiography in Myocardial Hibernation. Circulation - vol.91. No 3 February 1, 1995, р.663-670.
4. Shahbudin H. Rahirntoola, MB, FRCP, MACP. Myocardial hibernation: clinical manifestations and importance. Dialogues in Cardiovascular Medicine - vol. 2, No2, 1997, p.59-70.
