Клиническое значение эндотелиальной дисфункции в хирургии

Статьи

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ИМ. С.И. СПАСОКУКОЦКОГО
ПЕРВАЯ ГРАДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

В.С. Савельев, В.А. Петухов

АКТУАЛЬНОСТЬ

  • Ежегодно в России от атеросклероза и его осложнений умирает 1.200.000 человек (60% от общей смертности населения).
  • За последние 10 лет смертность от заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 35%.
  • У 57% жителей Москвы причина смерти - заболевания сердца и сосудов.

    ЭНДОТЕЛИЙ - активный эндокринный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза всех сердечно-сосудистых заболеваний, воспалительных и аутоиммунных реакций, диабета, тромбоза, сепсиса, роста злокачественных опухолей. Масса этого органа составляет около 1,5 - 1,7 кг; длина монослоя эндотелия приближается к 7 км, а площадь поверхности эндотелия равна площади футбольного поля.

    ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ

    Эндотелий обеспечивает гомеостаз путём регуляции равновесного состояния противоположных процессов:

  • тонуса сосудов (вазодилятация/вазо-констрикция);
  • анатомического строения сосудов (си-тез/ин
  • гибирование факторов пролиферации);
  • гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов);
  • местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов).

    ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

    Определение: неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологических веществ.

    Синоним: патологическое состояние эндотелия, возникающее при нарушении продукции оксида азота.

    КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:

  • у 41% пациентов после стандартной терапии ИБС сохраняется эндотелиальная дисфункция;
  • дисфункция эндотелия увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 3 раза;
  • при увеличении количества десквамиро-ваннных эндотелиоцитов (маркёров эндо-телиальной дисфункции) в 2 раза по сравнению с нормой, число осложнений эн-доваскулярных вмешательств на артериях возрастает в 4 раза;
  • при верифицированной и не устраненной эндотелиальной дисфункции рестенозы после ангиопластики и стентирования артерий в первые 12 месяцев развиваются в 40% случаев;
  • диабет и гиперхолестеринемия осложняют течение атеросклероза только посредством дисфункции эндотелия;
  • регрессу атеросклеротических изменений артерий всегда предшествует улучшение функции эндотелия;
  • в первые 10 лет после перенесенного перитонита в 4 раза чаще возникают осложнения атеросклероза (тромбозы, инфаркт, инсульт), быстро прогрессируют имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания, от которых умирают до 65% пациентов.

    РЕАЛЬНАЯ ПРИЧИНА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ - ХРОНИЧЕСКАЯ ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ


    Схема 1. Эндотелиальная дисфункция (этиопатогенез)

    СТАДИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

    I. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛИКОКАЛИКСА ЭНДОТЕЛИЯ

    Эндотелиальный гликокаликс:

  • регулирует синтез NO;
  • регулирует активность супероксиддисмутазы;
  • служит физическим барьером для макромолекул;
  • уменьшает адгезию лейкоцитов и тромбоцитов.

    II. УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ

    Патогенез атеросклероза и воспалительных заболеваний всегда следует рассматривать через призму нарушений эндотелиального цитоскеле-та, т.е., проницаемости.


    Рис. 2. Эндотоксиновая агрессия


    Рис. 3. Активация киназы легких цепей миозина и увеличение проницаемости эндотелия

    III. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ - АПОПТОЗ И АНОИКОЗ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ


    Рис. 4. Аноикоз и апоптоз образуют «бреши» в эндотелии (тромбоз, атеросклероз и пр.)

    АПОПТОЗ (APOPTOSIS)

  • Уменьшение размеров ЭЦ;
  • Фрагментация ядра ЭЦ;
  • Уплотнение наружной и цитоплазматичес-кой мембран;
  • Нет выхода содержимого в окружающую среду;
  • ИНДУЦИРУЕТСЯ эндотоксином: повышение проницаемости эндотелия, активация каспаз и фрагментации ядра.

    АНОИКОЗ (ANOIKIS)

  • Уменьшение размеров ЭЦ;
  • Уплотнение наружной и цитоплазматичес-кой мембран;
  • нет выхода содержимого в окружающую среду;
  • ИНДУЦИРУЕТСЯ эндотоксином: повышение проницаемости эндотелия, активация легких цепей миозина и повреждение клеточно-матричных связей.

    ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ

  • Концентрация эндотоксина в плазме крови ЛАЛ - тест (норма - до 0,2 Ед/дл);
  • Концентрация высокочувствительного С-рактивного белка - риск развития атеросклероза и различных сосудистых осложнений:
    < 1 мг/мл - минимальный; 1,1-1,9 мг/мл - низкий; 2,0-2,9 мг/мл - средний;
    > 3 мг/мл - высокий
  • Количество циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови (норма 2 - 4 ед/ 100 мкл);

    ЛЕЧЕНИЕ

    Существующие методы лечения дисфункции эндотелия («заместительная терапия», влияние на синтез эндотелиальных факторов, уменьшение связывания эндотелия с прокоагулянтами, гиполипидемическая терапия, влияние на экспрессию молекул адгезии и влияние на апоптоз эндотелиоцитов) применяются в комплексе либо раздельно, не имеют этиопатогенетичес-кой базы, их следует относить к различным вариантам симптоматической терапии.

    ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ:

    I. ЭНДОТОКСИНСВЯЗЫВАЮЩИЙ КОМПЛЕКС:

  • ЭНТЕРОСОРБЦИЯ эндотоксина (энтеросорбент ФИШант С®);
  • ВОССТАНОВЛЕНИЕ эндотоксинсвязывающих и эндотоксинэлиминирующих ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ (растительные гепатопротекторы (ГЕПАБЕНЕ®) и избирательные растительные спазмолитические средства (БУСКОПАН®);
  • ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА: метаболические пробиотики (ХИЛАК ФОРТЕ®).

    II. ЭНДОТЕЛИОПРОТЕКЦИЯ: блокада или уменьшение синтеза фермента киназы лёгких цепей миозина эндотелиоцитов изокверцетином и кверцетин-глюкуронидом красных листьев винограда (растительный эндотелиопротектор АНТИСТАКС® ).

    ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

    Все пациенты перенесли распространённый перитонит.
    Лечебная группа:

  • 25 пациентов (А подгруппа): эндотоксинсвя-зывающий комплекс + эндотелиопротекция (АНТИСТАКС®);
  • 20 пациентов (Б подгруппа): только эндо-токсинсвязывающий комплекс

    Контрольная группа:

  • 20 пациентов без лечения после выписки из стационара

    Этапы исследования:
    1) при выписке из стационара;
    2) через 4 месяца непрерывной терапии. Лечебная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, срокам после операции, сопутствующим заболеваниям.

    ВЫВОДЫ:

  • Лечение эндотелиальной дисфункции требует комплексного многокомпонентного этиопатогенетического подхода.
  • Восстановление функций эндотоксинсвязы-вающих органов уменьшает концентрации эндотоксина и медиатров воспаления, но не предотвращает повреждение эндоте-лиоцитов.
  • Изокверцетин и кверцетин-глюкуронид (АНТИСТАКС®) нормализуют проницаемость эн-дотелиального монослоя и предупреждают повреждение эндотелиоцитов.
  • Оптимальная схема лечения дисфункции эндотелия должна включать стимуляцию функций эндотоксинсвязывающих органов (печени, почек, микрофлоры кишечника), нормализацию проницаемости эндотелия и предотвращение его повреждения (изок-верцетин и кверцетин-глюкуронид).
  • Любому реконструктивно-восстанови-тельному вмешательству на артериях должны предшествовать оценка состояния эндотелия, профилактика и лечение эндо-телиальной дисфункции.


    Рис. 5. Концентрация эндотоксина (А) и высокочувствительного СРБ (Б) в плазме крови


    Рис. 6. Количество циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови


    Рис. 7. Концентрации эндотоксина (А) и высокочувствительного СРБ (Б) в плазме крови


    Рис. 8. Количество циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови

    ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

    ВОПРОС 1: Какова эффективность этиопатоге-нетической терапии эндотелиальной дисфункции?
    ОТВЕТ: Комплексная терапия приводит к достоверному снижению концентрации эндотоксина и СРБ, а также позволяет уменьшить повреждение эндотелия.

    ВОПРОС 2: Играют ли изокверцетин и кверце-тин- глюкуронид красных листьев винограда роль эндотелиопротекторов в комплексной терапии дисфункции эндотелия или нужно ли пациентам назначать АНТИСТАКС®?
    ОТВЕТ: Эндотелиопротекторы не снижают эндо-токсинемию и не влияют на концентрацию СРБ в крови. Эндотоксинсвязывающий комплекс не предотвращает повреждение эндотелиоцитов, для этого необходима эндотелиопротекция изок-верцетином и кверцетином- глюкуронидом.

    ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИ АЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ (после операции)

    1. ЭНТЕРОСОРБЦИЯ ФИШант-С® 1 раз в неделю по 200 г (4 - 12 месяцев);
    2. ЭНДОТЕЛИОПРОТЕКЦИЯ растительным эндотелиопротектором АНТИСТАКС® (по 4 капсулы в сутки 1 месяц, далее по 2 капсулы - 3 месяца);
    3. ЛЕЧЕНИЕ нарушений метаболических функций печени растительными комбинированными гепатопротектором ГЕПАБЕНЕ® (по 2 капсулы 3 раза в сутки 8 - 10 недель);
    4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ транспорта желчи в 12-ти перстную кишку растительным избирательным спазмолитическим средством БУСКО-ПАН® (по 20 мг 2 раза в сутки 2 - 3 месяца);
    5. ВОССТАНОВЛЕНИЕ микробиоценоза толстой кишки пребиотиками метаболического типа ХИЛАК ФОРТЕ® (по 20 - 40 капель 3 раза в сутки 8 - 16 недель).

    ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОТЕ-ЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ
    (предоперационная подготовка, после операции)

    I. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА БЕЗ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ:

    А. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ подготовка в период амбулаторного обследования:

  • АНТИСТАКС® по 2 капсулы 2 раза в сутки -2 недели;
  • ХИЛАК ФОРТЕ ® по 20 капель 3 раза в сутки - 2 недели.

    Б. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ профилактика:

  • АНТИСТАКС® по 2 капсулы 2 раза в сутки -6 недель;
  • ХИЛАК ФОРТЕ ® по 40 капель 3 раза в сутки - 2 недели.

    II. АНТИБИОТИКОСОПРОВОЖДАЕМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
    (послеоперационное лечение):

  • ФИШант С® 200 г 1 раз в неделю;
  • АНТИСТАКС® по 2 капсулы 2 раза в сутки;
  • ХИЛАК ФОРТЕ® по 20 капель 3 раза в сутки;
  • ГЕПАБЕНЕ® по 1 - 2 капсулы 3 раза в сутки;
  • БУСКОПАН® по 20 мг 2 раза в сутки.

    ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АНТИБИ-ОТИКОСОПРОВОЖДАЕМЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

    Количество суток антибактериальной терапии = количеству недель этиопатогенетической терапии эндотелиальной дисфункции.

  • 24 мая 2016 г.
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика