Клиническое значение эндотелиальной дисфункции в хирургии

Статьи

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ИМ. С.И. СПАСОКУКОЦКОГО
ПЕРВАЯ ГРАДСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

В.С. Савельев, В.А. Петухов

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ежегодно в России от атеросклероза и его осложнений умирает 1.200.000 человек (60% от общей смертности населения).

За последние 10 лет смертность от заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 35%.

У 57% жителей Москвы причина смерти - заболевания сердца и сосудов.

ЭНДОТЕЛИЙ - активный эндокринный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза всех сердечно-сосудистых заболеваний, воспалительных и аутоиммунных реакций, диабета, тромбоза, сепсиса, роста злокачественных опухолей. Масса этого органа составляет около 1,5 - 1,7 кг; длина монослоя эндотелия приближается к 7 км, а площадь поверхности эндотелия равна площади футбольного поля.

ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ

Эндотелий обеспечивает гомеостаз путём регуляции равновесного состояния противоположных процессов:

тонуса сосудов (вазодилятация/вазо-констрикция);

анатомического строения сосудов (си-тез/ин

гибирование факторов пролиферации);

гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов);

местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов).

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Определение: неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологических веществ.

Синоним: патологическое состояние эндотелия, возникающее при нарушении продукции оксида азота.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:

у 41% пациентов после стандартной терапии ИБС сохраняется эндотелиальная дисфункция;

дисфункция эндотелия увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 3 раза;

при увеличении количества десквамиро-ваннных эндотелиоцитов (маркёров эндо-телиальной дисфункции) в 2 раза по сравнению с нормой, число осложнений эн-доваскулярных вмешательств на артериях возрастает в 4 раза;

при верифицированной и не устраненной эндотелиальной дисфункции рестенозы после ангиопластики и стентирования артерий в первые 12 месяцев развиваются в 40% случаев;

диабет и гиперхолестеринемия осложняют течение атеросклероза только посредством дисфункции эндотелия;

регрессу атеросклеротических изменений артерий всегда предшествует улучшение функции эндотелия;

в первые 10 лет после перенесенного перитонита в 4 раза чаще возникают осложнения атеросклероза (тромбозы, инфаркт, инсульт), быстро прогрессируют имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания, от которых умирают до 65% пациентов.

РЕАЛЬНАЯ ПРИЧИНА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ - ХРОНИЧЕСКАЯ ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ

Схема 1. Эндотелиальная дисфункция (этиопатогенез)

СТАДИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

I. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛИКОКАЛИКСА ЭНДОТЕЛИЯ

Эндотелиальный гликокаликс:

регулирует синтез NO;

регулирует активность супероксиддисмутазы;

служит физическим барьером для макромолекул;

уменьшает адгезию лейкоцитов и тромбоцитов.

II. УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ

Патогенез атеросклероза и воспалительных заболеваний всегда следует рассматривать через призму нарушений эндотелиального цитоскеле-та, т.е., проницаемости.

Рис. 2. Эндотоксиновая агрессия

Рис. 3. Активация киназы легких цепей миозина и увеличение проницаемости эндотелия

III. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ - АПОПТОЗ И АНОИКОЗ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ

Рис. 4. Аноикоз и апоптоз образуют «бреши» в эндотелии (тромбоз, атеросклероз и пр.)

АПОПТОЗ (APOPTOSIS)

Уменьшение размеров ЭЦ;

Фрагментация ядра ЭЦ;

Уплотнение наружной и цитоплазматичес-кой мембран;

Нет выхода содержимого в окружающую среду;

ИНДУЦИРУЕТСЯ эндотоксином: повышение проницаемости эндотелия, активация каспаз и фрагментации ядра.

АНОИКОЗ (ANOIKIS)

Уменьшение размеров ЭЦ;

Уплотнение наружной и цитоплазматичес-кой мембран;

нет выхода содержимого в окружающую среду;

ИНДУЦИРУЕТСЯ эндотоксином: повышение проницаемости эндотелия, активация легких цепей миозина и повреждение клеточно-матричных связей.

ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ

Концентрация эндотоксина в плазме крови ЛАЛ - тест (норма - до 0,2 Ед/дл);

Концентрация высокочувствительного С-рактивного белка - риск развития атеросклероза и различных сосудистых осложнений:
< 1 мг/мл - минимальный; 1,1-1,9 мг/мл - низкий; 2,0-2,9 мг/мл - средний;
> 3 мг/мл - высокий

Количество циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови (норма 2 - 4 ед/ 100 мкл);

ЛЕЧЕНИЕ

Существующие методы лечения дисфункции эндотелия («заместительная терапия», влияние на синтез эндотелиальных факторов, уменьшение связывания эндотелия с прокоагулянтами, гиполипидемическая терапия, влияние на экспрессию молекул адгезии и влияние на апоптоз эндотелиоцитов) применяются в комплексе либо раздельно, не имеют этиопатогенетичес-кой базы, их следует относить к различным вариантам симптоматической терапии.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ:

I. ЭНДОТОКСИНСВЯЗЫВАЮЩИЙ КОМПЛЕКС:

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ эндотоксина (энтеросорбент ФИШант С®);

ВОССТАНОВЛЕНИЕ эндотоксинсвязывающих и эндотоксинэлиминирующих ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ (растительные гепатопротекторы (ГЕПАБЕНЕ®) и избирательные растительные спазмолитические средства (БУСКОПАН®);

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА: метаболические пробиотики (ХИЛАК ФОРТЕ®).

II. ЭНДОТЕЛИОПРОТЕКЦИЯ: блокада или уменьшение синтеза фермента киназы лёгких цепей миозина эндотелиоцитов изокверцетином и кверцетин-глюкуронидом красных листьев винограда (растительный эндотелиопротектор АНТИСТАКС® ).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты перенесли распространённый перитонит.
Лечебная группа:

25 пациентов (А подгруппа): эндотоксинсвя-зывающий комплекс + эндотелиопротекция (АНТИСТАКС®);

20 пациентов (Б подгруппа): только эндо-токсинсвязывающий комплекс

Контрольная группа:

20 пациентов без лечения после выписки из стационара

Этапы исследования:
1) при выписке из стационара;
2) через 4 месяца непрерывной терапии. Лечебная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, срокам после операции, сопутствующим заболеваниям.

ВЫВОДЫ:

Лечение эндотелиальной дисфункции требует комплексного многокомпонентного этиопатогенетического подхода.

Восстановление функций эндотоксинсвязы-вающих органов уменьшает концентрации эндотоксина и медиатров воспаления, но не предотвращает повреждение эндоте-лиоцитов.

Изокверцетин и кверцетин-глюкуронид (АНТИСТАКС®) нормализуют проницаемость эн-дотелиального монослоя и предупреждают повреждение эндотелиоцитов.

Оптимальная схема лечения дисфункции эндотелия должна включать стимуляцию функций эндотоксинсвязывающих органов (печени, почек, микрофлоры кишечника), нормализацию проницаемости эндотелия и предотвращение его повреждения (изок-верцетин и кверцетин-глюкуронид).

Любому реконструктивно-восстанови-тельному вмешательству на артериях должны предшествовать оценка состояния эндотелия, профилактика и лечение эндо-телиальной дисфункции.

Рис. 5. Концентрация эндотоксина (А) и высокочувствительного СРБ (Б) в плазме крови

Рис. 6. Количество циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови

Рис. 7. Концентрации эндотоксина (А) и высокочувствительного СРБ (Б) в плазме крови

Рис. 8. Количество циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

ВОПРОС 1: Какова эффективность этиопатоге-нетической терапии эндотелиальной дисфункции?
ОТВЕТ: Комплексная терапия приводит к достоверному снижению концентрации эндотоксина и СРБ, а также позволяет уменьшить повреждение эндотелия.

ВОПРОС 2: Играют ли изокверцетин и кверце-тин- глюкуронид красных листьев винограда роль эндотелиопротекторов в комплексной терапии дисфункции эндотелия или нужно ли пациентам назначать АНТИСТАКС®?
ОТВЕТ: Эндотелиопротекторы не снижают эндо-токсинемию и не влияют на концентрацию СРБ в крови. Эндотоксинсвязывающий комплекс не предотвращает повреждение эндотелиоцитов, для этого необходима эндотелиопротекция изок-верцетином и кверцетином- глюкуронидом.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИ АЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ (после операции)

1. ЭНТЕРОСОРБЦИЯ ФИШант-С® 1 раз в неделю по 200 г (4 - 12 месяцев);
2. ЭНДОТЕЛИОПРОТЕКЦИЯ растительным эндотелиопротектором АНТИСТАКС® (по 4 капсулы в сутки 1 месяц, далее по 2 капсулы - 3 месяца);
3. ЛЕЧЕНИЕ нарушений метаболических функций печени растительными комбинированными гепатопротектором ГЕПАБЕНЕ® (по 2 капсулы 3 раза в сутки 8 - 10 недель);
4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ транспорта желчи в 12-ти перстную кишку растительным избирательным спазмолитическим средством БУСКО-ПАН® (по 20 мг 2 раза в сутки 2 - 3 месяца);
5. ВОССТАНОВЛЕНИЕ микробиоценоза толстой кишки пребиотиками метаболического типа ХИЛАК ФОРТЕ® (по 20 - 40 капель 3 раза в сутки 8 - 16 недель).

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОТЕ-ЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ
(предоперационная подготовка, после операции)

I. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА БЕЗ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ:

А. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ подготовка в период амбулаторного обследования:

АНТИСТАКС® по 2 капсулы 2 раза в сутки -2 недели;

ХИЛАК ФОРТЕ ® по 20 капель 3 раза в сутки - 2 недели.

Б. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ профилактика:

АНТИСТАКС® по 2 капсулы 2 раза в сутки -6 недель;

ХИЛАК ФОРТЕ ® по 40 капель 3 раза в сутки - 2 недели.

II. АНТИБИОТИКОСОПРОВОЖДАЕМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(послеоперационное лечение):

ФИШант С® 200 г 1 раз в неделю;

АНТИСТАКС® по 2 капсулы 2 раза в сутки;

ХИЛАК ФОРТЕ® по 20 капель 3 раза в сутки;

ГЕПАБЕНЕ® по 1 - 2 капсулы 3 раза в сутки;

БУСКОПАН® по 20 мг 2 раза в сутки.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АНТИБИ-ОТИКОСОПРОВОЖДАЕМЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Количество суток антибактериальной терапии = количеству недель этиопатогенетической терапии эндотелиальной дисфункции.

24 мая 2016 г.

Клиническое значение эндотелиальной дисфункции в хирургии

Комментарии