Вопросы и ответы: Вакцинация против полиомиелита в период его ликвидации
В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, г.Москва
В чем суть изменений, внесенных в российский календарь иммунопрофилактики в отношении прививок против полиомиелита с 2002 г.?
В новом российском календаре отсутствует 3-я ревакцинация в возрасте 6 лет, поскольку сейчас к этому возрасту подошли дети, многократно прививавшиеся во время Национальных дней иммунизации. Вместо этого 3-я ревакцинация будет проводиться в 16 лет, поскольку когорты детей, которым сейчас 10-16 лет, прививались против полиомиелита с недостаточным охватом и не прививались во время туровых вакцинаций. Также сближены во времени первая и вторая ревакцинации - интервал в 2 месяца (вместо 6 месяцев) более оправдан с точки зрения возможной конкуренции вакцинного вируса с энтеровирусами.
В Южных регионах России, где в силу известных обстоятельств сохраняется теоретическая возможность передачи инфекции, предусмотрено введение дозы "ОПВ-0" новорожденным.
Насколько оправдано введение предусмотренных новым российским календарем 7 доз ОПВ в период, когда в большинстве стран мира инфекция, вызванная диким вирусом, ликвидирована?
Действительно, с 1991 г. случаев полиомиелита, вызванного диким вирусом, в Западном полушарии нет, с 1998 г. их нет в Тихоокеанском регионе, включая Китай. Ликвидация полиомиелита сертифицирована в 2002 г. и в Европе, а заболеваемость им в мире снизилась многократно (с 350 000 случаев в 1988 г. до 537 в 2001 г.). Но случаи полиомиелита все еще регистрируются в ряде стран Азии и Африки (последняя большая вспышка произошла в Нигерии осенью 2002 г.), так что пока возможность заноса дикого вируса сохраняется и привитость населения должна поддерживаться на высоком уровне.
Насколько полной можно считать ликвидацию полиомиелита в регионах, где в последние 2 года имели место вспышки паралитических заболеваний, вызванных близкими, но не идентичными вакцинным вирусами?
Подобные вспышки связаны с возможностью реверсии вирулентности у вакцинных вирусов, если они циркулируют в группах населения, недостаточно охваченных иммунизацией. Теоретически допускается и возможность их рекомбинации с дикими энтеровирусами. Вспышка, которая имела место в 2000-2001 гг. в Доминиканской республике и на Гаити, была обусловлена вирусом, происходящим от вакцинного вируса Сэбина 1-го типа (3% отличий в нуклеотидных последовательностях). Столько же отличий выявлено и у вирусов-дериватов вакцинного вируса 1-го типа, обусловивших вспышку на Филиппинах в 2001 г.; в этих регионах случаи "дикого" полиомиелита не регистрировались с 1991 и 1993 гг. соответственно. Предполагается, что вакцинный вирус изменился, повысив свою нейровирулентность, в результате длительной, минимум в течение 2 лет, циркуляции среди недостаточно привитого населения. Другая возможность - длительная репликация вируса в кишечнике человека с иммунодефицитом, что также могло привести к реверсии его нейровирулентности.
Что явилось основной причиной появления вспышек полиомиелита, вызванного измененными вакцинными вирусами?
Основная причина - низкий охват населения прививками после ликвидации полиомиелита. В Доминиканской республике и на Филиппинах, в провинциях, где зарегистрированы эти случаи, охват не достигал и 50%, Национальные дни иммунизации не проводились, да и охват календарными прививками в целом по стране сейчас не превышает 80%. О решающей роли низкого охвата вакцинацией в циркуляции подобных вирусов свидетельствуют и данные по Египту, где в течение 1983-1993 гг. при низком охвате прививками вакцинный вирус 2-го типа вызвал около 30 случаев паралитического заболевания. Борьба с подобным явлением состоит в проведении тех же мероприятий, что и при ликвидации полиомиелита - поголовной вакцинации.
Какова возможная тактика в постликвидационном периоде?
После глобальной ликвидации полиомиелита возвращение дикого полиовируса маловероятно, если не считать возможности его использования в террористических целях. Детали мероприятий в этом периоде еще не разработаны, но иммунизация будет прекращена не сразу. Экспертная группа ВОЗ рекомендовала подавлять возможные вспышки полиомиелита массовыми прививками моновалентными вакцинами (мОПВ), чтобы ограничить распространение других типов вакцинного вируса. Предложено также для производства ИПВ использовать штаммы живых вакцинных полиовирусов, в трехвалентной оральной вакцине вирус 2-го типа заменить новым штаммом с низкой способностью к циркуляции.
Не является ли переход на использование инактивированной полиовакцины (ИПВ) методом выбора в периоде постликвидации?
Поскольку ИПВ создает стойкий "кишечный иммунитет" лишь после введения 5-7 доз, с ее помощью достичь прекращения циркуляции дикого полиовируса сложно, если вообще возможно, но переход перед полным прекращением прививок на использование ИПВ представляется вполне логичным для предотвращения циркуляции измененных вакцинных вирусов. В настоящее время ИПВ включена в календари прививок многих развитых стран, что продиктовано, в первую очередь, стремлением ликвидировать случаи вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАПП). С учетом более чем 10-кратной стоимости ИПВ по сравнению с ОПВ, в России имело бы смысл начать переход на комбинированную схему вакцинации (ИПВ - ОПВ - ОПВ), что позволило бы предотвратить пусть и нечастые случаи ВАПП (5-6 в год), развивающиеся, в основном, у реципиентов 1-й дозы ОПВ. В настоящее время в России лицензированы: ИПВ "Имовакс Полио" и комбинированная АКДС-ИПВ "Тетракок", обе производства фирмы "Авентис Пастер" (Франция), вполне доступные по цене, для вакцинации на коммерческой основе.
© 2002, В.К. Таточенко
