Медицинская команда: коллектив единомышленников или начальники и подчиненные
СтатьиОпубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №3 2000 Врачи о медицинских сестрах
Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры - одна из ключевых в медицинской психологии и профессиональной этике. По мере возрастания потребности общества в службе здравоохранения роль среднего медицинского персонала трансформировалась из расплывчатого акта милосердия ("сердобольной прислуги") в четкие профессионально-должностные обязанности, в самостоятельный род деятельности в пределах очерченной компетенции.
Это несложно проследить на примере истории врачевания, когда уход за пациентом, создание благоприятного для него психологического климата, выполнение медицинских процедур постепенно приобретали самоценность. Еще М.Я. Мудров отмечал важность сотрудничества врача с обслуживающим персоналом, высоко ценил труд сиделки, замечаниями которой не советовал пренебрегать, если речь идет о пользе дела. К концу XIX века сестра рассматривалась как помощница врача, обязанная строго следовать его указаниям. Известный немецкий хирург прошлого столетия Т. Бильрот в книге "Домашний уход за больными" писал: "Сестра милосердия должна быть помощницей больного и врача; она должна научиться целесообразно и точно выполнять его предписания, но она не должна лечить на собственный страх. Она должна питать такое же безграничное доверие к врачу, как и сам больной. Если же этого не будет, то она всегда себе позволит критиковать назначения врача с высоты своего полузнания и, пожалуй, пожелает их исправить согласно своим мнениям. Такая сестра не только мешает врачу исполнять свои обязанности, но, что гораздо хуже, из-за нее, при таких условиях, всего больше страдает сам больной. Он может умереть от того, что, поколебленный сестрой в своем доверии к врачу, начнет пробовать то одно, то другое лечение, не доводя ни одного из них правильно до конца".
Эти слова относятся к 1881 г. С той поры прошло много времени. Изменились медицина, требования к занятому в ней персоналу. Возросла роль и иной стала функция медицинской сестры. Вместо научения (методом подражания) на краткосрочных курсах на подготовку медсестры сегодня уходит не менее 3 лет в медицинских училищах и колледжах, не считая различных форм усовершенствования. Современная сестра обладает более глубокими знаниями по сравнению со своими предшественницами, имеет практические навыки, превосходя при выполнении отдельных манипуляций дипломированных врачей. В качестве подтверждения этого можно сослаться на известного американского кардиолога, лауреата Нобелевской премии Б. Лоуна, автора книги "Утерянное искусство врачевания". Характеризуя деятельность своего отделения интенсивной терапии, он отмечал: "Медсестры обладали высокой квалификацией. Они, как и врачи, носили при себе стетоскоп и участвовали в утренних обходах. Их замечания о состоянии пациентов были особенно важны потому, что у лечащих врачей недостаточно времени на общение с пациентами. Раз в неделю я проводил для медсестер специальные образовательные конференции.
При остановке сердца сестры не ждали врача, а немедленно начинали дефибрилляцию. Они обладали большим опытом обращения с приборами, чем врачи, так как в отделении интенсивной терапии им приходилось постоянно на них работать, этой возможности многие врачи были лишены. Работа опытных медсестер вызывала восхищение. Помню, как однажды медсестра попросила меня осмотреть вновь прибывшего пациента, пожарного инспектора 48 лет. Так как отделение было переполнено, он временно находился в процедурной. Медсестра сообщила, что несколько минут назад у него остановилось сердце. Однако, увидев пациента, я понял, что он ни о чем не успел догадаться. Он сказал мне: "Я, наверное, отключился на пару минут".
Медсестра объяснила, что она снимала электрокардиограмму, и в это время начались желудочковые фибрилляции. Тогда она убедилась, что сигнал не является ложным из-за отошедшего контакта, проверила у больного пульс, включила дефибриллятор, подождала десять секунд, чтобы накопился необходимый заряд, приложила электроды к груди пациента и подала разряд. На все это у нее ушло 27 секунд! Я точно определил время, потому что электрокардиограф был включен. Когда через минуту пациент очнулся, медсестра успокоила его, сказав, что у него был легкий приступ аритмии, который больше не повторится. Оба были спокойны, словно произошло обычное событие, не заслуживающее долгого обсуждения".
Конечно, этот пример можно рассматривать по-разному, либо превознося квалификацию и находчивость медсестры, либо обвиняя ее в превышении профессиональных полномочий: при негативных последствиях ее действия подпали бы под Уголовный кодекс. Однако в данном случае исход был благополучный. Не каждый врач в подобной ситуации оказался бы на высоте.
Б. Лоун с сожалением отмечает возрастающую неудовлетворенность среднего медперсонала своим положением, поскольку его обязанности все чаще перекладываются на технику. Последняя, наряду с преимуществами, имеет и существенные недостатки (сбои, поломки, отключение), уже не говоря о том, что ничем не восполняет отсутствие тепла человеческого участия; это обстоятельство особенно важно в выхаживании тяжелобольных.
Сестринский труд высоко ценили корифеи медицины. Не случайно ему посвящено немало слов благодарности в работах С.П. Боткина, Н.И. Пирогова, Н.В. Склифосовского, С.П. Федорова, М.П. Кончаловского, С.С. Юдина, Е.М. Тареева, В.Х. Василенко, С.Я. Долецкого, Г.А. Илизарова и других крупнейших клиницистов.
Мы оставляем в стороне требования нравственного порядка, нашедшие отражение в национальных и международных этических кодексах. Они общеизвестны и соблюдаются большинством среднего медицинского персонала, хотя и здесь встречаются отклонения, порой переходящие в преступления.
С организацией в стране системы высшего сестринского образования (сегодня работают более 20 факультетов ВСО в медицинских вузах) перед средним медицинским персоналом открываются широкие горизонты для карьерного роста.
Вместе с тем возникают и проблемы. Некоторые из них связаны с неурегулированностью трудовых отношений и существующей номенклатурой специальностей, другие - с неготовностью службы здравоохранения принять всех специалистов, поскольку в России меньше, чем на Западе, развита внебольничная сеть.
Система высшего сестринского образования породила также множество психологических и нравственных проблем. К числу первых относятся завышенные притязания дипломированных медсестер, забвение традиционно сложившейся соподчиненности медицинского персонала, недооценка культурных ценностей, принижение роли личностного психологического фактора в общении с пациентами. Если, грубо говоря, раньше не очень умный врач помыкал медсестрой, то теперь она сама начинает уподобляться врачу, не считаясь с тревожными ожиданиями пациента, его пожеланиями и волеизъявлением. Например, далеко не всегда такой медработник откликается на просьбу оказать ту или иную посильную услугу (отправить письмо или телеграмму, позвонить кому-либо или даже пригласить священнослужителя). Подобные "обращения" не вписываются в профессионально-должностные обязанности медсестер, а потому и воспринимаются как нечто выходящее за рамки поведения больного человека.
Что же касается нравственных изъянов, то они напрямую связаны с проблемой уважения личности пациента и защиты его прав. Отмеченные недостатки должны устраняться в ходе обучения на факультетах ВСО, на последипломном этапе образования и в самих рабочих коллективах. И здесь трудно переоценить роль умного врача-наставника. Ибо как бы ни развивалась в дальнейшем система высшего медицинского образования, медсестра будет постоянно занимать свою нишу в служебной иерархии и подчиняться врачу. Ее основное предназначение - создание комфортных условий для больного с целью оптимизации лечебного процесса. Она никогда не заменит врача. Данный аспект должен быть учтен при преподавании курса медицинской психологии. Сегодня последнюю читают либо на кафедрах педагогики и медицинской психологии (где преимущественно излагается общая психология) или на кафедрах психиатрии, при которых функционируют курсы медицинской психологии. В первом случае работа протекает спонтанно, так как кафедра не располагает коечным фондом. Во втором есть больничные койки, но весьма урезан курс общей психологии как базовой дисциплины.
Говоря о перспективах сотрудничества врача и медсестры, надо отметить, что оно возможно при наличии специальных служб (реабилитационной, медико-оздоровительной, спортивно-оздоровительной, патронажной и т.п.). Здесь открывается широкий простор для относительно самостоятельной работы сестринского персонала с высшим медицинским образованием. Нами оставлены в стороне другие службы, связанные с коммерциализацией здравоохранения, маркетингом, информационным обслуживанием, педагогической деятельностью в медицинских училищах и колледжах. Но это уже отдельная тема разговора. Мы далеки от мысли противопоставлять врача и медсестру, поскольку в конечном итоге они оба призваны служить людям - больным и здоровым. Обе эти профессии в гуманном отношении равнозначны, а значит, и самоценны.
Игорь КОСАРЕВ,
профессор ММА им. И.М. Сеченова, академик РАЕН
