Вопросы и ответы по вакцинации ВИЧ-инфицированных

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ:
ВАКЦИНАЦИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ

В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Какие из управляемых инфекций протекают особенно тяжело у инфицированных ВИЧ лиц?
Тяжело протекает корь с вовлечением легких у 75%, достигающая 50% летальности. Повышенная воспримчивость ВИЧ-инфицированных к кори, возможно, связана с более низким уровнем у них трансплацентарных антител. Инфицированные ВИЧ дети склонны к диссеминированным формам туберкулеза, улучшение на фоне лечения наступает медленно и далеко не у всех больных.
Заболеваемость пневмококковой инфекцией у инфицированных ВИЧ детей в 100-150 раз выше, чем у неинфицированных с тяжелым течением заболевания. Высока и заболеваемость инфекцией, вызванной H. influenzae, однако, в отличие от здоровых детей, среди возбудителей, вызывающих инфекцию, преобладают другие, нежели b, серотипы.
Гепатит В у этих детей протекает в отсутствие признаков тяжести. Также ВИЧ-инфекция лишь незначительно повышает риск тяжелого течения гриппа. Большинство детей с относительно сохранным иммунным статусом болеют ветряной оспой средней тяжести, но при числе CD4+ Каковы правила проведения прививок инактивированными вакцинами ВИЧ-инфицированных лиц?
В связи с сохранением способности ВИЧ-инфицированных отвечать на вакцинные антигены, прививки АКДС и вакциной гепатита В должны проводится как инфицированным ВИЧ детям, так и детям с неподтвержденным инфицированием (от ВИЧ-инфицированных матерей) в обычные календарные сроки, вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунологической классификации. Безопасность вакцинации коклюшной вакциной детей инфицированных ВИЧ матерей подтверждена в проспективном совместном исследовании в Европе (239 человеко-лет наблюдения).

Насколько полноценно отвечают ВИЧ-инфицированные лица на введение инактивированных вакцин?
Иммунный ответ на некоторые вакцины у таких детей может быть снижен, так что, например, после введения столбнячного анатоксина титры антител были ниже и быстрее снижались до уровня ниже защитного. На гепатитную В вакцину в дозе 20 мкг (по схеме 0-1-6) защитные уровни определяются лишь у 80% инфицированных ВИЧ детей. Это указывает на целесообразность серологического контроля и введения дополнительных доз в случае слабого ответа на вакцины.
Дети, неинфицированные ВИЧ в родах, (у которых антитела к ВИЧ исчезают), дают хороший ответ на вакцины, что указывает на целесообразность вакцинации против гепатита В новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Как защитить ВИЧ-инфицированных детей от полиомиелита?
Ввиду нежелательности использования у ВИЧ-инфицированных детей оральной полиомиелитной вакцины, их следует прививать инактивированной полиовакциной (ИПВ) в обычные календарные сроки. Это же относится ко всем детям ВИЧ-инфицированных матерей (до установления их статуса в отношении ВИЧ-инфекции). Частота сероконверсии и уровни антител у ВИЧ-инфицированных детей мало отличаются от таковых у ВИЧ-негативных.

Как вакцинировать ВИЧ-инфицированных детей живыми вирусными парентеральными вакцинами?
ВОЗ рекомендует вакцинацию ВИЧ-инфицированных против кори, а также против краснухи и эпидемического паротита, вопреки описанию тяжелого поражения легких, связанного с противокоревой прививкой. Безопасность иммунизации этими вакцинами была подтверждена отсутствием побочных реакций после вакцинации против кори. Исключение составляют дети с тяжелой иммуносупрессией (категория 3 по классификации).
Частота специфических реакций на коревую вакцину у детей матерей с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-отрицательных матерей не различается. Однако частота сероконверсии и титры антител у первых были ниже, в основном, за счет детей с более низким уровнем CD4+. Показатели сероконверсии к краснухе отличаются мало. Сниженный иммунный ответ явился основанием для рекомендаций ряда авторов введения второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели), хотя, по мнению других, повторная доза ненамного улучшает результаты вакцинации.

Опасно ли введение БЦЖ инфицированным ВИЧ больным?
БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста может вызвать генерализованное поражение, однако это наблюдается редко. Чаще возникает регионарный лимфаденит. Это явилось основанием для отводов от введения этой вакцины всем детям ВИЧ-инфицированных матерей вне зависимости от их статуса, в соответствии с нормативными документами МЗ РФ.
Однако, в когортных исследованиях было показано, что вакцинация новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей сопровождается лишь небольшим учащением слабых и умеренно выраженных реакций и отсутствием серьезных осложнений. С учетом тяжести туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей в развивающихся странах, ВОЗ рекомендована вакцинация при рождении всех детей, вне зависимости от ВИЧ-статуса матери.

Может ли вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц отрицательно повлиять на иммунный статус вакцинируемого и течение ВИЧ-инфекции?
Такие опасения высказывались, но оказались напрасными: ни количество CD4+ клеток, ни содержание ВИЧ в крови больных до и после введения вакцин (гриппозной, АКДС) значимо не отличались, что лишний раз указывает на безвредность вакцинации.

Следует ли считать вакцинированных ВИЧ-инфицированных детей защищенными от соответствующей инфекции?
Ввиду того, что эти дети могут не давать адекватного иммунного ответа на вакцину, в случае контакта c инфекцией им целесообразно проводить пассивную иммунопрофилактику соответствующими специфическими иммуноглобулинами или сыворотками (противостолбнячными, противокоревыми). В основном, это относится к детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции.
В семьях, где есть инфицированные ВИЧ лица и серонегативные дети, вакцинация должна проводиться со всей тщательностью всеми вакцинами (включая гриппозную), заменяя лишь ОПВ на ИПВ.

Какие прививки вне календаря прививок желательно провести ВИЧ-инфицированным лицам?
Ввиду особой тяжести течения настоятельно рекомендуется проведение активной профилактики пневмококковой инфекции, а также гриппа соответствующими убитыми вакцинами (в частности, ПНЕВМО 23 - после 2 лет). В ответ на гриппозную вакцину эти дети вырабатывают антитела столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у них, особенно при наличии даже минимальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции, несколько ниже. Ответ на пневмококковую вакцину, однако, у ВИЧ-инфицированных хуже, чем у свободных от ВИЧ-инфекции лиц.