Сравнительная оценка эндотоксинсвязывающей активности Mексидола у гериатрических больных хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза

Опубликовано в журнале:
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1

Ю.С.Мельничук, Н.В.Чижиков
Областной госпиталь ветеранов войн, Пенза; Медицинский институт Пензенского государственного университета

Выявлена способность мексидола улучшать состояние эндотоксин-антиэндотоксиновой системы у больных хронической ишемией нижних конечностей пожилого и старческого возраста, что можно использовать не только в лечении прогрессирующего заболевания, но и для его профилактики.

Ключевые слова: эндотоксинсвязывающая активность, хроническая ишемия нижних конечностей, атеросклероз, мексидол

В настоящее время доказана роль ЛПС эндотоксина (ЭТ) грамотрицательной кишечной микрофлоры в развитии и прогрессировании хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) атеросклеротического генеза [1,3,4,7,8]. В ряде работ [2,5,6] показана способность зарубежных фармакологических препаратов (трентала и вазапростана) связывать ЭТ в системном кровотоке, улучшать антиэндотоксиновый иммунитет (АЭИ), что способствует улучшению результатов лечения атеросклероза.

Модель ХИНК атеросклеротического происхождения характеризуется динамикой течения и яркостью клинических проявлений. Данное поражение имеет системный характер и высокие показатели инвалидности и летальности (за 5-10 лет умирают 60% больных ХИНК) [2]. Поэтому открытие новых патогенетических механизмов развития, прогрессирования и лечения атеросклероза на примере ХИНК является актуальным.

Одним из достижений отечественной фармакоиндустрии является создание компанией "Фармасофт" высокоэффективного препарата "Мексидол", обладающего комбинированным действием с минимальными побочными эффектами, воздействующего на различные звенья патогенеза ишемии. В доступной литературе мы не нашли работ по влиянию мексидола на состояние эндотоксин-антиэндотоксиновой системы у гериатрических больных ХИНК атеросклеротического генеза.

Цель исследования - показать влияние мексидола на концентрацию эндотоксина и показатели АЭИ и провести сравнительную оценку эндотоксинсвязывающей способности мексидола в лечении ХИНК атеросклеротического генеза у лиц пожилого и старческого возраста.

Для достижения этой цели были поставлены задачи: 1) определить концентрацию кишечного ЭТ у больных ХИНК при наличии или отсутствии осложненных форм заболевания; 2) изучить показатели АЭИ у больных ХИНК с наличием или отсутствием осложнений; 3) оценить возможность использования в лечении ХИНК мексидола.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунологические исследования проведены на базе Института общей и клинической патологии Клинико-диагностического общества (Москва).

Определение ЭТ в плазме крови проводили лимулюс-тестом (микро-ЛАЛ-тест), основанным на способности ЛПС вызывать коагуляцию белковых фракций гемолимфы амебоцитов краба Limulus polyphenus.

Идентификацию гранулоцитов, связавших ЭТ, и резервов связывания ЭТ гранулоцитами проводили иммуноферментным методом (ЛПС-тест-ИФА).

Определение титров антител к гликолипиду хемотипа (Re-ГЛП) и к ЛПС E. coli 014 в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы "Excel 5.0". Вычисляли средние значения и ошибки средних. Сравнение групп проводили с помощью t критерия Стьюдента и критерия χ². Уровень значимости - 0.95. Для расчета достоверности различий малых выборок (менее 30 наблюдений) использовали парный критерий Вилкоксона- Манна-Уитни. Результаты исследования представлены в виде М±m. Вероятность р<0.05 считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами.

В исследование были включены 456 больных с разными проявлениями ХИНК в возрасте 60-89 лет, находившихся с 1999 по 2005 гг. на стационарном лечении в хирургическом отделении Областного госпиталя для ветеранов войн, и 30 практически здоровых добровольцев. Из них было 270 пациентов пожилого и 186 старческого возраста. У 76.5% лиц выявлены сочетания ХИНК с фоновыми заболеваниями атеросклеротического генеза: ИБС (76.5%), дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (46.9%), артериальной гипертонией (34.4%) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (5%).

Длительность проявления ХИНК составляла от 1 до 50 лет (у 70% больных ХИНК - более 5 лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После комплексного клинико-ангиологического исследования по классификации А.В.Покровского больные были распределены следующим образом: IIа степень артериальной недостаточности установлена в 8.7% случаев, IIб - в 19.7%, IIIа - в 48.2%, IIIб - в 12.5%, и IV степень была выявлена у 10.9% больных. Чаще всего гангрена конечности встречалась в возрастной группе 60-69 лет.

Группа сравнения (госпитальный контроль) состояла из 21 пациента без клинических признаков ХИНК и других проявлений атеросклероза (средний возраст - 74.5±1.8 года).

В группе госпитального контроля кишечный ЛПС был выявлен у 8 (38.1%) пациентов и составил в среднем 0.19±0.06 МЕ/мл (табл. 1).

Таблица 1. Концентрация ЭТ и липидный спектр крови у больных ХИНК (M±m)

В то же время ЭТ в плазме крови был обнаружен практически у всех больных ХИНК независимо от возраста и был очень высоким (более 80 МЕ/мл).

При изучении липидного спектра плазмы крови содержание общего холестерина было выше нормы у 31.5% пациентов пожилого и у 21.4% старческого возраста. Содержание ЛПНП в виде β-липопротеидов было выше показателей нормы во всех возрастных группах, но максимально высоким - у пациентов старческого возраста.

При избыточном поступлении ЛПС в системный кровоток происходит повреждение целостности эндотелиальной выстилки сосудов, что приводит к пролиферации мезенхимальных и появлению "пенистых" клеток, индуцирует развитие и/или прогрессирование атеросклероза. Кроме того, важную роль в защите организма от ЭТ играют ЛПВП. ЛПВП связывают более половины ЛПС в системном кровотоке, что приводит к значительному снижению токсичности и пирогенности ЛПС при сохранившейся адъювантной функции. ЭТ обладает более высокой способностью связывать ЛПВП по сравнению с холестерином. Это приводит к увеличению концентрации холестерина в общем кровотоке и атерогенных фракций липопротеидов, что способствует развитию атероматоза.

Таким образом, ЛПС, холестерин и его фракции являются маркерами атеросклероза.

Нами изучена зависимость уровня концентрации ЭТ в плазме крови у больных ХИНК от длительности заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Концентрация ЭТ и длительность заболевания у больных ХИНК (M±m)

С увеличением длительности заболевания концентрация ЭТ нарастает и более значимо различается после 10 лет заболевания.

Выявлена зависимость концентрации ЭТ у больных ХИНК от количества сопутствующих заболеваний атеросклеротического генеза (табл. 3).

Таблица 3. Концентрация ЭТ у больных ХИНК и количество сопутствующих заболеваний атеросклеротического генеза (M±m)

С увеличением количества сопутствующих заболеваний значимо увеличивается содержание ЛПС в системном кровотоке. Это подтверждает системный характер атеросклероза. С вовлечением в процесс отдаленных бассейнов нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, а следовательно, нарушаются функции ЛПС-потребляющих и выводящих систем организма. Это проявляется эндотоксикозом или генерализацией атеросклеротического процесса.

С увеличением степени артериальной недостаточности нарастает концентрация ЭТ в системном кровотоке (табл. 4).

Таблица 4. Концентрация ЭТ в плазме крови у больных ХИНК и степень артериальной недостаточности (M±m)

У больных ХИНК с увеличением степени артериальной недостаточности значимо увеличиваются концентрации кишечного ЛПС (в 1.512 раз) по сравнению с таковыми в начальной форме ХИНК.

Таким образом, выявлена значимая зависимость содержания ЭТ в системном кровотоке у больных ХИНК от увеличения длительности заболевания, количества сопутствующих заболеваний атеросклеротического генеза и степени артериальной недостаточности, т.е. от прогрессирования и тяжести течения заболевания.

Нами изучено состояние АЭИ у больных ХИНК в зависимости от указанных параметров. Установлено, что содержание антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС E. coli 014 больных всех групп независимо от длительности заболевания практически не различается (табл. 5).

Таблица 5. Показатели гуморального иммунитета к ЭТ у больных ХИНК и длительность заболевания (M±m)

Выявлены значимые различия в титрах антиэндотоксиновых антител у больных ХИНК с началом заболевания в виде напряжения гуморального звена АЭИ по сравнению с госпитальным контролем. Отмечена тенденция к снижению титров антиэндотоксиновых антител с увеличением длительности заболевания, т.е. с развитием толерантности к ЭТ или относительной недостаточности гуморального звена АЭИ.

Выявлены особенности гуморального иммунитета у больных ХИНК в зависимости от количества сопутствующих заболеваний атеросклеротического генеза (табл. 6).

Таблица 6. Титры антиэндотоксиновых антител и количество сопутствующих заболеваний атеросклеротического генеза (M±m)

С увеличением количества сопутствующих заболеваний нарастают титры антиэндотоксиновых антител. Следовательно, больные сохраняют способность к ответу на ЭТ, что свидетельствует о его участии в прогрессировании атеросклероза.

Показатели гуморального звена АЭИ у больных ХИНК в зависимости от степени артериальной недостаточности представлены в табл. 7.

Таблица 7. Титры антиэндотоксиновых антител и степень артериальной недостаточности у больных ХИНК (M±m)

С развитием критической ишемии нижних конечностей снижаются титры антиэндотоксиновых антител, особенно к ЛПС E. coli 014 (табл. 7).

Таким образом, показано, что концентрация ЭТ, титры антиэндотоксиновых антител у больных ХИНК зависят от длительности заболевания, количества сопутствующих заболеваний и степени артериальной недостаточности, что подтверждает участие кишечного ЛПС в прогрессировании ХИНК атеросклеротического генеза.

Нами также изучено состояние эндотоксин-антиэндотоксиновой системы у больных ХИНК после консервативного лечения.

А.В.Покровский и соавт. [2] показали, что трентал и вазапростан дают положительный клинический эффект при внутривенном введении больным ХИНК. Учитывая наши данные о важной роли ЭТ и антиэндотоксинового иммунитета в развитии и прогрессировании ХИНК, мы изучили возможное влияние этих препаратов, а также мексидола на содержание ЭТ в плазме крови и показатели гуморального и гранулоцитарного звеньев иммунитета к ЭТ у больных ХИНК пожилого и старческого возраста.

Под наблюдением находился 81 больной (65 мужчин и 16 женщин, средний возраст - 78.80±1.37 года) с ХИНК. Больные были делены на 2 группы: 1-ю группу составляли лица пожилого возраста (43 человека), 2-ю - лица старческого возраста (38 человек, которые имели противопоказания для оперативного лечения или множественные атеросклеротические поражения). Для сравнения одновременно наблюдали группу госпитального контроля (21 пациент того же возраста без признаков ХИНК).

33 пациента принимали трентал, 25 - вазапростан и 23 - мексидол. Лечение продолжалось в течение 20 дней. Трентал (0.2 г в 250 мл 0.85% раствора NaCl) и вазапростан (60 мкг в 150 мл 0.85% раствора NaCl) вводили внутривенно каждый день. Мексидол (200 мг в 100 мл 0.85% раствора NaCl) вводили внутривенно ежедневно в течение 10 дней, а затем по 100 мг в 10 мл 0.85% раствора NaCl ежедневно 10 дней. Пациенты из группы госпитального контроля и практически здоровые добровольцы эти препараты не получали.

Клинический эффект лечения оценивали по состоянию язв, продолжительности ходьбы без болевых ощущений, наличию боли в первом пальце стопы, парестезии и другим признакам хронической ишемии.

В обеих группах больных ХИНК показатели содержания ЭТ в плазме крови были очень высокими по сравнению с пациентами группы госпитального контроля (табл. 8). Отмечено также значительное снижение содержания ЭТ в плазме крови пожилых больных ХИНК после лечения тренталом (p<0.05). Однако в группе больных ХИНК старческого возраста снижение концентрации ЭТ в плазме крови было незначительным.

Таблица 8. Концентрация ЭТ при лечении мексидолом, тренталом или вазапростаном (M±m)

Показатель ЛАЛ-активности у больных старше 74 лет был значительно выше, чем у пациентов моложе 74 лет (p<0.05). Выявлено значительное (p<0.05) снижение ЛАЛ-активности плазмы крови в обеих группах пациентов с ХИНК после лечения мексидолом и вазапростаном. Однако после лечения мексидолом по сравнению с вазапростаном отмечено значимое снижение концентрации ЭТ в плазме крови с тенденцией к нормализации (от 0 до 1 МЕ/мл).

Титры антиэндотоксиновых антител во всех группах до лечения были практически одинаковыми (табл. 9). В то же время в группе больных ХИНК моложе 74 лет в ходе лечения отмечено увеличение титров антиэндотоксиновых антител. Через 20 дней в этой группе титры антител были выше, чем в группе больных ХИНК старше 74 лет (p<0.05).

Таблица 9. Титры антигликолипидных антител в зависимости от лечения мексидолом, тренталом или вазапростаном (M±m)

После лечения мексидолом и вазапростаном концентрация антител в обеих группах больных ХИНК значительно увеличилась (p<0.05).

Результаты оценки связывания ЭТ гранулоцитами после лечения тренталом показаны в табл. 10. Резервы связывания ЭТ гранулоцитами во всех группах отсутствовали. После лечения тренталом резервы связывания ЭТ гранулоцитами в группе лиц моложе 74 лет увеличились (p<0.05), но были незначительными в группе больных старше 74 лет.

Таблица 10. Показатели связывания ЭТ гранулоцитами у больных, получавших трентал (M±m)

Связывание ЭТ гранулоцитами in vivo у всех пациентов с ХИНК было значительно ниже (p<0.05), чем в группах госпитального контроля и у здоровых добровольцев (табл. 11). После лечения показатели связывания ЭТ гранулоцитами in vivo значительно (p<0.05) увеличились у больных моложе 74 лет. Резервы связывания ЭТ гранулоцитами у всех пациентов с ХИНК до лечения практически отсутствовали, но через 20 дней лечения вазапростаном эти показатели значительно увеличились у пациентов обеих групп (p<0.05).

Таблица 11. Показатели связывания ЭТ гранулоцитами у больных, получавших вазапростан (M±m)

Нами показано влияние мексидола на связывание ЭТ гранулоцитами (табл. 12). После лечения показатели связывания ЭТ гранулоцитами in vivo значительно (p<0.05) увеличились у больных обеих возрастных групп. Резервы связывания ЭТ гранулоцитами у всех пациентов с ХИНК до лечения практически отсутствовали, но через 20 дней лечения мексидолом эти показатели значимо увеличились у пациентов обеих групп (p<0.05). У больных всех возрастных групп, получавших мексидол, показатели гранулоцитарного звена АЭИ через 20 дней лечения приблизились к значениям таковых у пациентов госпитального контроля, что свидетельствует о влиянии изучаемого препарата на состояние иммунитета к ЭТ по сравнению с вазапростаном и тренталом.

Таблица 12. Показатели связывания ЭТ гранулоцитами у больных, получавших мексидол (M±m)

Клинические эффекты лечения мексидолом, тренталом или вазапростаном показаны в табл. 13.

Ведущим симптомом при консервативном лечении являлась перемежающаяся хромота. У 15.1% пациентов до лечения тренталом дистанция безболевой ходьбы составляла 5-50 м, у 72.8% - 100-200 м, у 12.1% - 200-400 м. После лечения у 90% больных дистанция безболевой ходьбы увеличилась от 50 до 200 м, у 65.9% - от 200-500 м и у 15.1% - от 600-1000 м (р<0.01). После лечения уменьшились "зябкость" нижних конечностей, парестезии, онемение, боли в первых пальцах стоп в основном у лиц старческого возраста. Сохранилась язва голени у 2.8% пациентов старческого возраста. Исчезли ночные судороги и подергивание конечностей, потливость, отеки стоп и голени у лиц пожилого возраста. Язвы на пальцах, пятке и своде стопы зарубцевались (табл. 13). После консервативного лечения значительное улучшение наблюдали у 30%, удовлетворительное - у 45% пациентов пожилого возраста. Среди пациентов старческого возраста не отмечено положительного эффекта у 12% больных, без изменения в состоянии здоровья - 13% пациентов.

Таблица 13. Проявление клинических симптомов у больных ХИНК старших возрастных групп после лечения мексидолом, тренталом или вазапростаном

Необходимо отметить, что после лечения больных ХИНК тренталом клинический эффект наблюдался только в возрастной группе моложе 74 лет. У больных этой группы после лечения продолжительность ходьбы без болевых ощущений увеличилась в 3-4 раза. Боли в первом пальце стопы исчезли у 9 пациентов, парестезии - у 10 больных, трофические язвы - у 8 пациентов.

Лечение тренталом не улучшило состояния больных старше 74 лет. Более того, у 4 больных этой группы клиническое состояние, несмотря на введение трентала, ухудшилось: у одного больного развился инфаркт миокарда, у 2 пациентов была диагностирована острая пневмония, а у одного пациента отмечено прогрессирование гангрены нижней конечности.

После лечения вазапростаном у всех больных отмечены увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем в 3-4 раза, рубцевание язв пальцев стоп; исчезли ишемия в покое, ночные судороги. Субъективно 8 больных отметили значительное улучшение состояния, 7 - удовлетворительное, 6 - незначительное улучшение. Не отметили заметного положительного эффекта 4 пациента с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз).

После лечения мексидолом у всех больных отмечены увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем в 5-6 раз, заживление язв пальцев стоп, исчезновение ишемии в покое, ночных судорог. Субъективно 9 больных отметили значительное улучшение состояния, 2 - удовлетворительное, 2 - незначительное улучшение. Не отметили заметного положительного эффекта 2 пациента с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз).

После лечения тренталом отмечено увеличение линейной скорости кровотока по подвздошной артерии в среднем на 8% (у 4 пациентов), по бедренной артерии на 12% (у 10), по подколенной артерии на 15% (у 11), по задней берцовой артерии и артерии стопы на 10% (у 4). Увеличения систолической линейной скорости кровотока не выявлено у 8 пациентов старческого возраста.

После лечения вазапростаном выявлено увеличение линейной скорости кровотока по подвздошной артерии в среднем на 15% (у 8 пациентов), по бедренной артерии на 22% (у 15), по подколенной артерии на 25% (у 12), по задней берцовой артерии и артерии стопы на 20% (у 8). У 4 пациентов увеличения систолической линейной скорости кровотока не выявлено (больные старческого возраста).

После лечения мексидолом отмечено увеличение линейной скорости кровотока по подвздошной артерии в среднем на 25% (у 14 пациентов), по бедренной артерии на 32% (у 18), по подколенной артерии на 35% (у 15), по задней берцовой артерии и артерии стопы на 28% (у 10). У 2 пациентов старческого возраста увеличения систолической линейной скорости кровотока не выявлено.

Таким образом, сравнительный анализ кровотока после лечения изучаемыми препаратами подтвердил значимый эффект мексидола при лечении больных ХИНК.

При ХИНК трентал обеспечивает эффективное лечение и улучшение эндотоксин-антиэндотоксиновых показателей только у больных моложе 74 лет.

В наших исследованиях установлен антиатерогенный эффект вазапростана и мексидола у больных ХИНК старших возрастных групп, но при лечении мексидолом отмечена положительная биохимическая динамика через 1 нед лечения.

Установлена более значимая способность мексидола снижать показатели плазменного ЭТ, увеличивать резервы связывания ЛПС полиморфно-ядерными лейкоцитами. Этот препарат способен оказывать стимулирующее влияние на иммунную систему также путем увеличения или нормализации титров антиэндотоксиновых антител у лиц старших возрастных групп.

Механизмы воздействия мексидола, вазапростана и трентала на ЭТ и АЭИ основаны на способности снижать транслокацию микробов из кишечника и модулировать иммунный ответ.

Таким образом, в патогенезе развития и прогрессирования ХИНК важная роль должна отводиться кишечному ЛПС грамотрицательных бактерий. Современный патогенез атеросклероза предполагает разработку новых методов диагностики, профилактики, лечения ХИНК, в которую обязательно должны включать эндотоксинсоставляющую терапию атеросклероза, которая, возможно, позволит избежать сложных сосудистых и инвалидизирующих операций.

ЛИТЕРАТУРА
1. Лиходед В.Г., Ющук Н.Д., Яковлев М.Ю. // Арх. патол. 1996. № 2. С. 8-13.
2. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Ташматов А.А. // Ангиол. и сосуд. хир. 1996. № 1. С. 63-70.
3. Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А. и др. // Арх. патол. 1996. № 2. С. 3-9.
4. Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А. и др. // Рос. мед. журн. 1998. № 1-2. С. 139-143.
5. Gavrilenko G.A., Demin V.V. // Vestn. Khir. Im. I. I. Grek. 1998. Vol. 157, N 2. P. 60-63.
6. Chizhikov N.V.// J. Ang. Vask. Surg . 2002. Vol. 8, N 2. P. 25-29.
7. Wiedermann C.J., Kiechl S., Dunzendorfer S. et al. // J. Endotoxin. 2000. Vol.6, N 2. P. 37.
8. Yakovlev M.Yu.// Bull. Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 2. P. 5-7.

Комментарии