Антациды в лечении хронического гастрита
Статьи Опубликовано в журнале:«ВРАЧ»; № 11; 2010; стр. 1-6.
М. Бутов, доктор медицинских наук, профессор; Д. Юневич, П. Кузнецов, кандидат медицинских наук,
Рязанский государственный медицинский университет
Представлены результаты исследования влияния антацидов Релцера и Маалокса на интрагастральную рН, электрофизиологическую активность желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженность субъективной симптоматики и качество жизни (КЖ) у 50 больных хроническим гастритом (ХГ). Антациды способствуют быстрому уменьшению выраженности симптоматики ХГ и улучшению КЖ больных во время обострения заболевания.
Ключевые слова: хронический гастрит, интрагастральная рН, электрофизиологическая активность гастродуоденальной зоны, антациды, качество жизни.
Antacids In The Treatment Of Chronic Gastritis
Professor M. Butov, MD; D. Yunevtch, P. Kuznetsov, Candidate of Medical Sciences,
Ryazan State Medical University
The paper presents the results of a study of the effects of the antacids Relcer and Maalox on intragastric pH values, the electrophysiological activity of the stomach and duodenum, the magnitude of subjective symptoms, and the quality of life (QL) in 50 patients with chronic gastritis (CG). The antacids contribute to a rapid reduction in the symptoms of CG and to QL improvement in patients during an exacerbation of the disease.
Key words: chronic gastritis, intragastric pH, gastroduodenal electrophysiological activity, antacids, quality of life.
Интерес специалистов к хроническому гастриту (ХГ) обусловлен не только повсеместным и широким распространением заболевания, но и рядом других причин. В РФ статистических данных о распространенности ХГ нет. В странах с развитой статистикой ХГ регистрируют с частотой 40—50% у взрослого населения; на долю ХГ приходится примерно 80—90% случаев патологии собственно желудка [7]. При этом Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит встречается у 50—60% больных [1]. Частота ХГ среди населения с каждым годом жизни возрастает на 1,4% [1]. Таким образом, ХГ — значимая социальная проблема. По данным исследований, проведенных в Швеции, прямые потери больными заработка вследствие заболевания в популяции из 8 млн человек составили 26 млн фунтов за год, а с учетом косвенных потерь — до 280 млн фунтов [4]. Таким образом, изучение ХГ и разработка эффективных схем его лечения — одни из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии.
Основными базовыми средствами лечения ХГ являются антисекреторные препараты, прокинетики, антибактериальные препараты [3]. Однако в настоящее время заново переоценивают роль антацидных препаратов в лечении ряда гастроэнтерологических заболеваний, в том числе и ХГ. Антациды непосредственно не влияют на париетальные клетки желудка. Комплексный механизм их действия складывается из нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке, предотвращения обратной диффузии ионов водорода в его слизистую оболочку, адсорбции пепсина и желчных кислот, нормализации гастродуоденальной эвакуации, а также цитопротективного эффекта. В наибольшей степени это достигается сочетанием в антацидах гидроокисей алюминия и магния, а также включением их в состав вспомогательных компонентов, дополняющих и модифицирующих основной эффект препаратов данной группы [6].
Большой интерес в этом отношении представляют комбинированные антацидные препараты Маалокс и Релцер, содержащие гидроокиси алюминия и магния. Релцер содержит также порошок корня солодки голой и симетикон. Экстракт корня солодки оказывает легкое слабительное действие, препятствует развитию обстипации как основного побочного эффекта антацидных компонентов, а симетикон устраняет симптомы метеоризма и усиливает обволакивающий эффект препарата.
Целью исследования было сравнить влияние Маалокса и Релцера при их применении в комплексной терапии больных ХГ на субъективные проявления, качество жизни (КЖ) [12] и параметры функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки — ДПК (интрагастральная рН и электрогастроэнтерограмма).
Обследовано 50 пациентов (42 мужчины и 8 женщин), отбор которых и распределение по группам были проведены методом случайной выборки среди больных, отвечающих приведенным ниже критериям.
Критерии включения: стационарные больные мужского и женского пола в возрасте от 18 до 40 лет, давшие согласие на участие в исследовании, у которых диагноз ХГ подтвержден клиническими данными, эндоскопией и интрагастральной рН-метрией.
В исследование не включали лиц с гиперчувствительностью к компонентам препаратов Релцера и Маалокса; у которых одновременно применяли прокинетики, антисекреторные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты в течение месяца до включения в исследование; с непереносимостью фруктозы и гипер-фосфатемией; с тяжелой сопутствующей патологией (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, онкологическая патология, инфекционные заболевания и др.); с резекцией желудка, тонкой или толстой кишки в анамнезе; злоупотребляющих наркотиками или алкоголем; с психическими заболеваниями; беременных женщин и кормящих матерей; не желающих дать информированное согласие на участие в исследовании.
Участники были распределены на 2 группы. Больные группы А (25 человек: 21 мужчина и 4 женщины; средний возраст — 23,5±1,0 год) получали тройную терапию с использованием омепразола (40 мг/сут), домперидона (30 мг/сут)и Маалокса (30 мл/сут) в течение 7 дней; пациентов группы В (25 человек: 21 мужчина и 4 женщины; средний возраст — 22,8±0,7 года) лечили омепразолом (40 мг/сут), домперидоном (30 мг/сут) и Релцером (30 мл/сут) также в течение 7 дней.
Включенным в протокол исследования пациентам проводили традиционные клинические и лабораторные обследования с оценкой динамики основных клинических проявлений заболевания на фоне лечения; эндоскопическое исследование; интрагастральную рН-метрию с фармакологическими пробами с 10 мл суспензий Релцера и Маалокса; электрогастроэнтерографию (ЭГЭГ), оценку динамики КЖ по опросникам GSRS и SF-36. ЭГЭГ и рН-метрию осуществляли с применением компьютерной системы «Гастроскан-ГЭМ», позволяющей непрерывно контролировать рН в разных отделах желудка (кардия, корпус, антрум) и(или) выполняли ЭГЭГ разных участков желудочно-кишечного тракта с обработкой полученных данных с помощью прилагающихся к прибору пакетов программ.
Для оценки изменения рН-граммы использовали следующие параметры: базальную рН (рНбаз); время до начала ответа на введение препарата (Тотв, латентный период) время действия препарата (Тд); максимальное повышение рН (рНmах); разность между максимальным и исходным уровнями рН (рНизм); площадь действия препарата SД, щелочная площадь); индекс ощелачивания (Iщ) [8]. При математическом анализе данных периферической ЭГЭГ использовали следующие параметры: относительная электрическая активность (Рi/Рs); коэффициент соотношения (Рi/Р(i+1)); коэффициент ритмичности (Kritm) [10]. Обследование больных осуществляли до и на 7-й день лечения.
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6 rus и стандартного пакета программ Microsoft Excel. Уровни достоверности (p — вероятность ошибки прогноза) определяли методом оценки критерия достоверности Стьюдента.
По данным первичного обследования, у пациентов обеих групп выявлены следующие средние уровни рНбаз в разных отделах желудка: антрум — 2,45±0,28; корпус — 1,42±0,08; кардия — 2,09±0,23, т.е. обострение ХГ сопровождалось гиперацидностью и субкомпенсацией ощелачивающей функции антрума [5, 10].
При проведении фармакологических проб с исследуемыми препаратами были достигнуты следующие сопоставимые уровни рНmах в группах А и В соответственно: в антруме - 4,83±0,34 (при рНизм=2,38±0,31) и 4,51±0,32 (рНизм=1,98±0,02); р<0,001; в корпусе - 3,49±0,45 (при рНизм=2,07±0,21) и 3,17±0,30 (при рНизм=1,84±0,38); р<0,001; в кардии - 3,38±0,39 (при рНизм=1,29±0,21) и 3,14±0,38 (при рНизм=1,34±0,19); р<0,01. С достоверностью р<0,001 Sд и Iщ во всех отделах желудка при применении Маалокса превышали аналогичные параметры действия Релцера. Тд оказалось больше (p<0,01) в группе А (39,47±3,47 мин), чем в группе В (28,91±2,66 мин); при этом Тотв при применении Релцера оказалось несколько меньше (3,73±0,25 мин), чем при применении Маалокса (4,13±0,29 мин), но различия были недостоверными (рис. 1, а).
Рис. 1. рН-грамма больного ХГ на фоне приема 10 мл Релцера (I) и 10 мл Маалокса (II) до (а) лечения и на 7-й день (б) лечения
Уровень базальной кислотности на 7-й день лечения в исследуемых группах оказался существенно выше (5,10±0,37) в антруме, чем в корпусе и кардии: соответственно 3,29±0,34 и 3,52±0,34 (р<0,001) вследствие проведения антисекреторной терапии. Более высокий уровень рНmах на фоне приема Маалокса, чем при приеме Релцера, во всех отделах желудка сохранялся при фармакологических пробах на 7-й день лечения (см. рис. 1, б). Следует отметить, что указанные параметры антацидного действия достоверно выросли по сравнению с таковыми до лечения в обеих группах. рНизм при приеме Релцера уменьшилась по сравнению с рНизм до лечения в 3 отделах желудка, а при приеме Маалокса — только в антруме, превышая рНизм в корпусе и кардии при первичном исследовании и оставаясь выше, чем при приеме Релцера, с разной степенью достоверности. Существенно увеличились Sд и Iщ в обеих группах, причем они в антруме, корпусе и кардии в группе А значительно превысили свои аналоги в группе В (р<0,05; рис. 2, 3). Время действия Маалокса на 7-й день лечения (67,91±6,45 мин) достоверно превышало время действия Релцера (47,21±3,18 мин) при значительном уменьшении латентного периода (2,58±0,19 и 3,02±0,2 мин соответственно), но эти различия оказались недостоверными (рис. 4).
Рис. 2. Динамика показателей рН-граммы больных ХГ на фоне приема 10 мл Релцера и 10 мл Маалокса до и на 7-й день лечения (антрум);
Рис. 3. Динамика времени и латентного периода действия 10 мл Релцера и 10 мл Маалокса больных ХГ до и на 7-й день лечения;
Рис. 4. Динамика показателей рН-граммы (в мин) больных ХГ на фоне приема 10 мл Релцера и 10 мл Маалокса до и на 7-й день лечения (корпус);
По данным первичного изучения ЭГЭГ-сигнала у больных ХГ, выявлены следующие средние величины: Ржел/Ps=29,03±0,01%; Рдпк/Ps=5,08±0,28%; Кritm жел =31,05±2,96; Kritmдпк=9,98±1,12; Ржел/Рдпк=18,71±1,11. Эти данные при сравнении их с условными нормами электромиографических сигналов периферической ЭГЭГ, определенными В.А. Ступиным [10], свидетельствуют об увеличении мощности сократительной деятельности в ДПК, повышении ритмичности (нарушение пропульсивности) моторики желудка и ДПК, а также о дискоординации моторной активности области гастродуоденального перехода у пациентов с ХГ.
При повторной ЭГЭГ на 7-й день лечения относительная электрическая активность желудка у исследуемых больных практически не изменилась, составив 28,35±0,75% на фоне приема Маалокса и 29,15±0,79% у больных, принимавших Релцер. В группе В произошло снижение Рдпк/Рs по сравнению с исходными величинами до 3,22±0,26% (р<0,001); более выраженным оно было в группе А — до 3,18±0,25% (р<0,001). У пациентов, получавших Маалокс, заметнее снижение коэффициента соотношения (до 16,90±1,05) против аналогичного показателя на фоне приема Релцера (до 17,30±1,10). Достоверно снизился коэффициент ритмичности желудка в группе А по сравнению с таковым в группе В: до 14,98±0,66 и 15,78±0,74 соответственно (р<0,001), чего не отмечено в отношении Кritm дпк (рис. 5,6).
Рис. 5.Динамика показателей ЭГЭГ-сигнала у больных ХГ, получавших в составе терапии Релцер и Маалокс, до и на 7-й день лечения;
Рис. 6.ЭГЭГ больного ХГ, получавшего в составе терапии Маалокс, до (а) и на 7-й (б) день лечения
Наряду с оценкой объективных показателей действия антацидов проведен анализ их влияния на КЖ больных. При анализе данных опросника GSRS до лечения группы А и В достоверно не различались по интенсивности субъективных проявлений заболевания. Интенсивность болевого синдрома — 52,9±4,0 и 54,6±4,2% соответственно от максимально возможного показателя по шкале, рефлюкс-синдрома — 30,9±3,7 и 35,5±3,6%, диспепсического синдрома — 44,1±11,5 и 40,5±8,9%, диареи - 24,4±4,8 и 28,7±3,2%, запоров — 22,5±4,2 и 18,4±4,0%. На 7-й день терапии в группе больных, принимавших Маалокс, по сравнению с принимавшими Релцер, определялось более выраженное снижение: интенсивности болевого синдрома — до 40,3±3,3 и 45,3±3,8% (р<0,001) соответственно, рефлюкс-синдрома — до 24,6±3,4 и 27,5±4,4% (р<0,05), диспепсического синдрома — до 31,1±7,9 и 34,1±8,3% (р<0,05), диареи - до 20,0±3,1 и 28,0±3,4% (р<0,01) при менее выраженном уменьшении интенсивности запоров - 18,7±2,7 и 17,0±2,8 (различия недостоверны), несмотря на ожидаемый слабительный эффект содержащегося в Релцере порошка корня солодки (рис. 7).
Рис. 7.Динамика субъективных проявлений по опроснику GSRS у больных ХГ, принимавших Релцер и Маалокс, до и на 7-й день лечения;
По данным анализа результатов оценки КЖ до начала лечения, у всех больных оно снижено, причем в группе В - несколько меньше, чем в группе А, но различия недостоверны. КЖ у всех больных в процессе лечения улучшилось по всем шкалам (рис. 8).
Рис. 8. Динамика показателей КЖ у больных ХГ, принимавших Релцер и Маалокс, до и на 7-й день лечения; различия недостоверны (p <0,05);
Максимальный рост параметров КЖ на 7-й день лечения наблюдался у больных, принимавших Маалокс, по шкалам «Боль» и «Психическое здоровье» (!): 10,1 и 5,2% соответственно. Регистрировали снижение показателей по шкалам, отражающим роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности: на 2,5 и 2,6% соответственно. У больных, принимавших Релцер, наиболее выраженное улучшение КЖ отмечено по шкале «Общее здоровье» - на 9%. На фоне лечения у пациентов обеих групп наблюдались сходные изменения по ряду шкал КЖ - «Витальность», «Социальное функционирование», «Физическое функционирование». Однако изменения КЖ по всем шкалам на фоне лечения, как и различия показателей в исследуемых группах, были статистически недостоверными (рис. 8).
Полученные данные позволяют сделать вывод о нарушениях кислотопродуцирующей и моторной функций желудка и ДПК у больных ХГ в фазу обострения заболевания: регистрируются гиперацидность и субкомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела в сочетании с нарушением ритмичности и координированности сокращений желудка и ДПК. Нередко повышается электромоторная активность ДПК.
Включение в терапию, кроме ингибитора протонной помпы и прокинетика, адекватной дозы антацидного препарата (Маалокс или Релцер) в течение 7 дней позволяет добиться стойкой гипоацидности и компенсации ощелачивающей функции антрума. При этом такие показатели действия антацида, как рНmах, рНизм, Sд, Iщ и Тд к 7-му дню лечения, достоверно возрастают при снижении латентного периода.
Во время первого приема Маалокса (до начала лечения) такие параметры кислотонейтрализующего эффекта, как рНmах, рНизм, Sд, Iщ, Тд, оказываются достоверно выше, чем при приеме Релцера. На 7-й день лечения большая выраженность кислотонейтрализующего действия Маалокса сохраняется, причем сохраняется достоверность различий.
Терапия ХГ с использованием ингибитора протонной помпы, прокинетика и Маалокса или Релцера в течение 7 дней не оказывает существенного влияния на относительную электрическую активность желудка, достоверно снижая аналогичный параметр ДПК.
При включении в схему лечения ХГ Маалокса происходит более выраженное уменьшение коэффициента соотношения, а следовательно, и дискоординации сократительной активности области гастродуоденального перехода. Лечение больных ХГ оказывает влияние на динамику Кгitm. Однако снижение Кгitm дпк не зависит от приема антацида в отличие от снижения Кгitm жел. На фоне приема Маалокса Кгitm жел уменьшается более существенно, т.е. восстанавливается пропульсивность сокращений.
Включение в комплекс лечения ХГ антацидного средства обеспечивает уменьшение интенсивности болевого синдрома, рефлюкс-синдрома, диспепсического и диарейного синдромов, достоверно более выраженное при приеме Маалокса, чем Релцера. Несмотря на то, что в состав Релцера включены растительные компоненты, Маалокс демонстрирует лучшие показатели снижения частоты запоров (-17%) по сравнению с Релцером (-8%).
Обострение ХГ сопровождается снижением КЖ практически по всем шкалам опросника SF-36. Применение Маалокса более выраженно улучшает показатели по шкалам «Боль» и «Психическое здоровье», а Релцера — по шкале «Общее здоровье», изменения же по шкалам, отражающим физическое и социальное функционирование, а также уровень витальности, одинаковы.
Исходя из изложенного, можно заключить, что:
Литература
1. Васильев Ю.В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки // Избранные главы клинической гастроэнтерологии // сборник трудов / под ред. Л.Б. Лазебника. - М.: Анахарсис, 2005. - 464 с.
2. Дубинская Т.К. Кислотопродукция желудка и методы ее определения: учеб. пособие. - М., 2004. - 24 с.
3. Ивашкин В.Т. Хронический гастрит // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: Литтерра, 2006. - С. 12-16.
4. Исаков В.А., Иванников И.О. Фармакоэкономика при заболеваниях, связанных с инфицированием Helicobacter pylori // Тер. арх. - 2000; 2: 61-63.
5. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига: Зинатне, 1968. - 438 с.
6. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Consilium medicum (приложение). -2003; 2: 7-10.
7. Рапопорт С.И. Гастриты: пособ. для врачей. - М.: Медпрактика-М, 2010. - 20 с.
8. Рапопорт С.И. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / под ред. Ф.И. Комарова. -М.: Медпрактика-М, 2005. - 208 с.
9. Ступин В.А. Методическое руководство пользователя программно-аппаратным комплексом для внутрижелудочной рН-метрии «Гастроскан». - М.: РГМУ, НПО «Исток», «ВТМТ», 1995. - 56 с.
10. Ступин В.А. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. - 2005; 2: 14-21.
11. Demling L., Elster K., Koch H. Endoscopy and biopsy of the oesophagus, stomach and duodenum. - Philadelphia: W.B. Saunders, 2008. - Р. 34-39.
12. Miller V., Whorwell P. Hypnotherapy for functional gastrointestinal disorders: a review // Int. J. Clin. Exp. Hypn. - 2009; 57 (3): - 279-292.
