Пути оптимизации лечения диабетического кетоацидоза

М.И. Неймарк1, 2, Е.А. Клостер2, А.А. Булганин1, 2

• 1ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия;
• 2ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Барнаул», Барнаул, Россия

РЕЗЮМЕ

Выбор растворов для проведения инфузионной терапии диабетического кетоацидоза в настоящее время является предметом дискуссий. Необходимость дальнейшего доказательства преимущества сбалансированных кристаллоидных растворов является основанием для проведения дополнительных исследований.

Цель исследования. Обосновать применение меглюмина натрия сукцината в составе инфузионной терапии диабетического кетоацидоза.

Материал и методы. В проспективное исследование включено 100 пациентов с осложнением сахарного диабета в виде диабетического кетоацидоза. В зависимости от характера инфузионной терапии пациенты разделены на 2 группы. Их рандомизация осуществлялась путем использования слепых конвертов. Пациентам 1-й группы назначали изотонический раствор натрия хлорида 0,9%, пациентам 2-й группы — меглюмина натрия сукцинат в суточной дозе 10 мл на 1 кг массы тела. Оценивали контрольные показатели эффективности проведенного лечения, скорость достижения этих показателей, а также динамику лабораторных показателей кислотно-основного состояния организма.

Результаты. Лучшие результаты достигнуты у пациентов 2-й группы, получавших меглюмина натрия сукцинат. Медиана длительности пребывания пациентов 1-й группы в состоянии диабетического кетоацидоза, получавших раствор натрия хлорида 0,9%, равна 42 ч по сравнению с 34 ч у пациентов 2-й группы, получавших меглюмина натрия сукцинат. Соответственно длительность внутривенной инфузии инсулина составила у пациентов 1-й группы 44 ч, у пациентов 2-й группы — 34 ч; продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила у пациентов 1-й группы 52 ч по сравнению с 46 ч у пациентов 2-й группы. Динамика показателей кислотно-основного состояния была более медленной у пациентов 1-й группы по сравнению со скоростью нормализации данных показателей у пациентов 2-й группы.

Выводы. Применение раствора меглюмина натрия сукцината в интенсивной терапии диабетического кетоацидоза позволяет улучшить результаты лечения и быстрее достичь контрольных показателей за счет наличия сукцинатного буфера, метаболизма янтарной кислоты, что в результате ускоряет восстановление кислотно-основного состояния организма.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетический кетоацидоз, кристаллоидный раствор, инфузионная терапия, меглюмина натрия сукцинат (Реамберин).

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Неймарк М.И. — orcid.org/0000-0001-9135-6392

Клостер Е.А. — orcid.org/0000-0002-2221-5753

Булганин А.А. — orcid.org/0000-0002-2057-0735

Автор, ответственный за переписку: Клостер Е.А. — e-mail: e.kloster@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ: Неймарк М.И., Клостер Е.А., Булганин А.А. Пути оптимизации лечения диабетического кетоацидоза. Анестезиология

и реаниматология. 2024;2:67-77. doi.org/10.17116/anaesthesiology202402167

Optimizing the treatment of diabetic ketoacidosis

M.I. NEYMARK1, 2, E.A. KLOSTER2, A.A. BULGANIN1, 2

• 1Altai State Medical University, Barnaul, Russia;
• 2Barnaul Clinical Hospital «Russian Railways-Medicine», Barnaul, Russia

ABSTRACT

Solutions for infusion therapy of diabetic ketoacidosis are currently discussable. The advantages of balanced crystalloid solutions require further evidence that dictates the need for additional research.

Objective. To justify advisability of meglumine sodium succinate (Reamberin) in infusion therapy of diabetic ketoacidosis. Material and methods. A prospective study included 100 patients with diabetes mellitus complicated by diabetic ketoacidosis. Patients were divided into 2 groups depending on infusion therapy: group 1 — saline solution, group 2 — meglumine sodium succinate (Reamberin) 10 ml/kg daily. We analyzed control indicators of treatment, speed of achieving these indicators and acid-base state.

Results. The best results were achieved in the second group. Median period of diabetic ketoacidosis was 42 and 34 hours, respectively. Accordingly, time of intravenous insulin infusion was 44 and 34 hours, respectively. ICU-stay was 52 and 46 hours, respectively. Dynamics of acid-base state indicators was slower in the first group compared to normalization rate in the second group.

Conclusion. Meglumine sodium succinate (Reamberin) in intensive therapy of diabetic ketoacidosis improved treatment outcomes and acid-base normalization rate due to succinate buffer and succinic acid metabolism. Regression of acid-base abnormalities is accelerated.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, crystalloid solution, infusion therapy, meglumine sodium succinate (Reamberin).

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Neymark M.I. — orcid.org/0000-0001-9135-6392

Kloster E.A. — orcid.org/0000-0002-2221-5753

Bulganin A.A. — orcid.org/0000-0002-2057-0735

Corresponding author: Kloster E.A. — e-mail: e.kloster@mail.ru

TO CITE THIS ARTICLE: Neymark MI, Kloster EA, Bulganin AA. Optimizing the treatment of diabetic ketoacidosis. Russian Journal of Anaesthesiology

andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2024;2:67-77. (In Russ.). doi.org/10.17116/anaesthesiology202402167

Введение

Устранение дегидратации, наряду с инсулинотерапией, является одним из основополагающих методов лечения диабетического кетоацидоза (ДКА), поскольку дегидратация выступает в качестве важного патогенетического звена этого осложнения [1]. Дегидратация может достигать у данных больных 5—10% реальной массы тела, что обусловливает снижение эффективности экзогенного инсулина в результате гипоперфузии тканей [2].

В этой связи при проведении инфузионной терапии у клиницистов возникает очевидный вопрос: с одной стороны, в большинстве руководств предлагается использование раствора натрия хлорида 0,9% [1—3], с другой — инфузия его в больших объемах может сопровождаться риском развития таких осложнений, как гиперхлоремический метаболический ацидоз, снижение функции почек с олигурией и замедлением коррекции ацидоза [4—7]. Концентрация ионов хлора в изотоническом растворе хлорида натрия равна 154 ммоль/л, что значительно отличается от физиологической концентрации в плазме крови (94—111 ммоль/л).

Сбалансированные кристаллоиды по своему составу в разной степени приближены к таковому плазмы крови человека. Кроме того, они содержат носители резервной щелочности. В то же время растворы, содержащие лактат, противопоказаны больным сахарным диабетом (СД) [1]. Использование сбалансированных кристаллоидов может быть чревато риском развития алкалоза и гиперкалиемии. В связи с этим целесообразность применения сбалансированных кристаллоидов должна быть обоснована дальнейшими исследованиями.

Мы предположили, что включение в состав инфузионной терапии ДКА меглюмина натрия сукцината (препарата Реамберин) может оказаться перспективным в лечения больных с этим состоянием.

Цель исследования — обосновать применение меглюмина натрия сукцината (Реамберин) в составе инфузионной терапии ДКА.

Материал и методы

В неинтервенционное проспективное исследование включены 100 пациентов (48 мужчин, 52 женщины) в возрасте от 18 до 75 лет, поступивших в экстренном порядке в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Барнаул» с осложнением СД в виде ДКА. У 53 пациентов диагностирован СД 1-го типа, у 47 — СД 2-го типа.

Исследование соответствует международным и этическим нормам, изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей», одобрено локальным этическим комитетом ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Барнаул» (выписка из протокола №5 от 1 декабря 2021 г.). Получено информированное добровольное согласие пациентов.

Критерии включения: возраст пациентов обоего пола от 18 до 75 лет включительно; достоверно выявленный и документально зафиксированный сахарный диабет; наличие диагностических критериев декомпенсации СД в виде кетоацидоза: уровень глюкозы плазмы >13 ммоль/л; гипер-кетонемия (>5 ммоль/л); кетонурия (> ++); метаболический ацидоз (pH <7,3); нарушения сознания различной степени или без нарушения сознания; наличие клинических, функциональных и лабораторных признаков дегидратации.

Критерии невключения: гиперчувствительность к компонентам препарата Реамберин; показания к введению раствора гидрокарбоната натрия; отсутствие клинико-лабораторных критериев для установления ДКА; наличие ургентной патологии других органов и систем, при которой требуется специфическая медикаментозная терапия либо хирургическое вмешательство.

В зависимости от характера инфузионной терапии больные разделены методом рандомизации с использованием слепых конвертов на 2 группы по 50 человек в каждой. У пациентов 1-й группы использовали раствор натрия хлорида 0,9%, у пациентов 2-й группы — раствор меглюмина натрия сукцината. Характеристика сравниваемых групп представлена в табл. 1.

У пациентов 2-й группы средние уровни мочевины крови оказались статистически значимо выше, чем у пациентов 1-й группы. По остальным показателям, представленным в табл. 1, в том числе по значениям креатинина крови, различий нет.

Таблица 1. Характеристика сравниваемых групп. Table 1. Characteristics of groups

Примечание. ДКА — диабетический кетоацидоз; СД — сахарный диабет; Anion gap — анионный интервал; ШКГ — шкала комы Глазго.

При поступлении у 53 пациентов степень тяжести ДКА оценивали, как умеренную, у 47 — как тяжелую (по классификации И.И. Дедова и соавт., 2021) [2]. Как видно из данных, приведенных в табл. 2, сравниваемые группы были репрезентативны по большинству параметров.

Таблица 2. Оценка степени тяжести диабетического кетоацидоза (по классификации И.И. Дедова и соавт., 2021). Table 2. Severity of diabetic ketoacidosis (I.I. Dedov et al., 2021)

Примечание. ДКА — диабетический кетоацидоз; САД — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Определение пациента как респондера к инфузионной терапии констатировали по итогам PLR-теста. Увеличение сердечного индекса на 15% при пассивном поднятии ног больного и его возвращение к исходному уровню при опускании ног позволило оценить пациента, как нуждающегося в регидратационной терапии.

Для оценки волемического статуса, проведения PLR-теста использовали комплекс мониторной кардио-респираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 ДИАМАНТ (ООО «Диамант», Россия), основанный на методе тетраполярной реовазографии и включающий следующие параметры:

• — частоту сердечных сокращений (ЧСС);
• — сердечный индекс (СИ);
• — удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС);
• — ударный индекс (УИ);
• — объем внеклеточной жидкости (ВнеКЖ);
• — объем внутриклеточной жидкости (ВнутриКЖ);
• — общий объем жидкости (ООЖ).

В качестве контрольной группы при оценке показателей центральной гемодинамики обследовали 20 здоровых людей (3-я группа). Исследование центральной гемодинамики и объема водных секторов проведено при поступлении больных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и через двое суток от начала инфузионной терапии.

Рандомизация проведена методом «слепых» конвертов. Пациенты 1-й группы получали лечение согласно алгоритму, изложенному в клинических рекомендациях. Применяли раствор 0,9% натрия хлорида с добавлением раствора калия хлорида в случае его дефицита. У пациентов 2-й группы часть базисной инфузионной терапии до купирования кетоацидоза заменили сбалансированным раствором Реамберин в объеме, представленном в табл. 3. По достижении уровня глюкозы плазмы 14 ммоль/л, как правило, к концу 2-х суток, регидратацию продолжали с помощью приема жидкости внутрь и введения раствора декстрозы 5% 150—200 мл в зависимости от текущей потребности. Инфузионную терапию начинали сразу же при поступлении больного в ОРИТ.

Время начала инфузионной терапии, темп ее проведения и ежесуточный объем в обеих группах были сопоставимы, и в среднем объем составил 4 778,75±357,81 мл в 1-е сутки, 2 680,9±221,48 мл во 2-е сутки. Темп проведения инфузионной терапии был в первые 2 ч 10 мл на 1 кг массы тела в час, в 1-е сутки — 2—3 мл на 1 кг массы тела в час, во 2-е сутки — 1—3 мл на 1 кг массы тела в час. Средний объем инфузии меглюмина натрия сукцината (Реамберин) у пациентов 2-й группы в 1-е сутки составил 800,68±151,59 мл, во 2-е сутки — 734,19±139 мл. Объем и состав инфузионной терапии в сравниваемых группах больных представлены в табл. 3.

Таблица 3. Качественная и количественная характеристика инфузионной терапии. Table 3. Qualitative and quantitative characteristics of infusion therapy

Примечание. Данные представлены в виде M±SE. p — статистическая значимость разницы показателей в сравниваемых группах.

Начальная доза инсулина короткого действия составила 0,1 ЕД на 1 кг реальной массы тела внутривенно болюс-но после начальной инфузионной нагрузки. В среднем через 2 ч начинали вводить инсулин короткого действия внутривенно через инфузомат с начальной скоростью 0,1 ЕД на 1 кг реальной массы тела в час. Проводили постоянный контроль гликемии с целью снижения ее уровня в среднем на 3 ммоль/л/ч (не более 4 ммоль/л/ч). Осуществляли коррекцию скорости внутривенного введения инсулина короткого действия в зависимости от темпа снижения гипергликемии.

В условиях ОРИТ осуществляли постоянный электрокардиомониторинг, мониторинг неинвазивного артериального давления, SpO2, частоты дыхательных движений, температуры тела, темпа диуреза, контролировали гидробаланс путем подсчета объема вводимых и выводимых жидкостей.

Степень тяжести ДКА, показатели кислотно-основного состояния, концентрацию ионов плазмы, а также лабораторные критерии функций других органов и систем определяли следующим образом:

• — экспресс-анализ гликемии — ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа. Материал — капиллярная кровь, исследуемая на анализаторе глюкозы и лактата Biosen C-Line Clinic/GP+ («EKF-diagnostic GmbH», Германия);
• — анализ мочи на кетоновые тела — 2 раза в сутки в первые двое суток, затем 1 раз в сутки на анализаторе мочи UriLit-150 («URIT Medical Electronic Co., Ltd.», КНР);
• — Na+, К+ плазмы: исходно, затем минимум 2 раза в сутки. Венозная кровь исследовалась на анализаторе электролитов крови EasyLyte Na/K/Ca/pH («Medica Corporation», США);
• — биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, лактат — исходно, затем 1 раз в сутки. Венозную кровь исследовали на биохимическом анализаторе Indiko Plus («Thermo Fisher Scientific Oy», Финляндия);
• — газоанализ и pH (венозной крови): 1 раз в 6 часов до разрешения ДКА, затем 1—2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния. Венозную кровь из центрального венозного катетера вблизи правого предсердия исследовали тест-системой Abbott i-Stat CG4+Cartridge («Abbott Point of Care Inc.», США).

Оценивали следующие конечные точки эффективности. Первичные конечные точки эффективности:

• 1) частота разрешения ДКА за период наблюдения (в течение первых 48 ч терапии);
• 2) время (в часах) от начала терапии до момента разрешения ДКА. Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л и два из следующих критериев: уровень бикарбоната плазмы >18 ммоль/л, венозный pH >7,3 или разница сильных анионов <12 ммоль/л;
• 3) время (в часах) до прекращения инфузии инсулина;
• 4) время полного восстановления сознания (15 баллов по ШКГ);
• 5) длительность (в часах) пребывания в ОРИТ;
• 6) летальность в ОРИТ.

Вторичные конечные точки эффективности:

• 1) динамика уровня электролитов крови;
• 2) динамика параметров кислотно-основного состояния;
• 3) динамика уровня гликемии и лактатемии.

Статистическая обработка проведена в среде SPSS v23 и Python v 3.9.

Описательные статистики для количественных признаков представлены в виде медианы и процентилей, Me (Q25; Q75), дискретные — в процентах от размера выборки. Парные сравнения непрерывных признаков проведены в SPSS при помощи t-критерия Стьюдента—Уэлча (решение о равенстве дисперсий принималось при помощи критерия Левене), дискретных — при помощи критерия х2 Пирсона, при необходимости к нему применялась поправка на непрерывность (для квадратных таблиц 2x2) или поправка на правдоподобие (для таблиц больше 2x2). Для оценки рангового показателя (оценка сознания по шкале комы Глазго) ввиду малой вариабельности (12, 13, 14, 15 баллов) использован U-критерий Манна—Уитни.

Оценка влияния препарата Реамберин на показатели time-to-event (продолжительность госпитализации и т.д.) оценивалась в пакете «lifelines» Python при помощи моделей пропорциональных рисков Кокса с расчетом отношений угроз (Hazard Ratio). В качестве ковариат выбраны исходные уровни Ph, лактата и креатинина, как показатели кислотно-основного состояния, гипоксии и функции почек. Анализ времени до событий (выписка из ОРИТ, прекращение инфузии инсулина и т.д.) проводился при помощи кривых Каплана— Мейера, для оценки влияния препарата Реамберин на долю пациентов, остающихся в ОРИТ, использован логранковый критерий с коррекцией по критерию Тарона—Уэра.

Оценка влияния препарата Реамберин на динамику проведена в SPSS при помощи линейных моделей со смешанными эффектами. Метод расчета параметров — ограниченное максимальное правдоподобие, расчет степеней свободы — аппроксимация Кенварда—Роджера. Параметр динамики преобразовывался (логарифм, обратная функция или полином), если после предварительной подгонки выявлялась нелинейная зависимость между ним и значениями исследуемого показателя, с целью обеспечения оптимальной подгонки модели к данным. Валидность моделей оценивалась по информационному критерию Акаике (AIC). Корреляционный анализ проведен в SPSS при помощи коэффициента корреляции Пирсона. Критический уровень значимости, по достижении которого отклонялась нулевая гипотеза об отсутствии статистически значимых различий или корреляции, принят p<0,05.

Результаты

При оценке параметров центральной гемодинамики и объема водных секторов установлено, что их сдвиги у всех больных оказались однотипными, поэтому разделения на подгруппы не потребовалось.

Показатели ООЖ и ВнеКЖ при поступлении были ниже аналогичных параметров у лиц контрольной группы на 19,4% (p=0,001). Объем ВнутриКЖ также претерпел изменения относительно соответствующих контрольных показателей и уменьшился на 2,7% (p=0,001). УИ также оказался сниженным по сравнению контрольной величиной на 38,8% (p=0,001). СИ статистически незначимо изменился по сравнению с контрольными величинами, и его поддержание в нормальных пределах на фоне сниженного ударного объема достигалось за счет значительной тахикардии (табл. 4).

Таблица 4. Исходные показатели гемодинамики у исследуемых больных и лиц контрольной группы. Table 4. Baseline hemodynamic parameters in both groups

Примечание. В табл. 4, 5: p — статистическая значимость разницы показателей в сравниваемых группах. ЧСС — частота сердечных сокращений; УИ — ударный индекс; СИ — сердечный индекс; УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление; ВнеКЖ — внеклеточная жидкость; ВнутриКЖ — внутриклеточная жидкость; ООЖ — общий объем жидкости.

Под влиянием проведенной инфузионной терапии через 2 суток от момента поступления отмечена тенденция к обратному развитию обнаруженных гемодинамических расстройств. Уменьшился дефицит ООЖ, ВнеКЖ и Вну-триКЖ, снизилась тахикардия до 85,7±8,9, УИ увеличился на 27%, а УПСС — на 9%. Нормализации всех анализируемых показателей не произошло (табл. 5).

Таблица 5. Сравнение центральной гемодинамики через 2 суток после начала инфузионной терапии. Table 5. Central hemodynamic parameters after infusion therapy onset (after 2 days)

Оценка влияния проводимой терапии на достижение контрольных показателей лечения отражена с помощью показателей доли пациентов, остающихся в состоянии ДКА, а также доли пациентов, которым проводится внутривенная инфузия инсулина, имеющих нарушение сознания, находящихся в ОРИТ (рис. 1—4).

Рис. 1. Доля пациентов, остающихся в состоянии диабетического кетоацидоза, в зависимости от периода наблюдения. Fig. 1. Number of patients with diabetic ketoacidosis in follow-up period.

• Рис. 2. Доля пациентов, получающих инсулин внутривенно инфузионно, в зависимости от периода наблюдения. Fig. 2. Number of patients receiving intravenous insulin infusion in follow-up period.
  
  
  Рис. 3. Доля пациентов с нарушением сознания в зависимости от периода наблюдения. Fig. 3. Number of patients with impaired consciousness in follow-up period.
  
  
  Рис. 4. Доля пациентов, продолжающих лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, в зависимости от периода наблюдения. Fig. 4. Number of ICU patients in follow-up period.
  
  

Медиана длительности пребывания больных с ДКА в ОРИТ составила: у пациентов 1-й группы 42 ч, у пациентов 2-й группы — 34 ч, p<0,001 (табл. 6). При оценке выживаемости с помощью модели Кокса отношение рисков (Hazard Ratio, HR) для 2-й группы относительно 1-й группы составило 2,24 (95% ДИ 1,49; 3,36). Значение HR больше единицы означает увеличение вероятности более раннего разрешения ДКА при использовании препарата Реамберин (табл. 7).

Таблица 6. Показатели времени до наступления изучаемых исходов. Table 6. Median periods until target outcomes

• Примечание. В табл. 6, 7: ДКА — диабетический кетоацидоз; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
  
  Таблица 7. Влияние препарата Реамберин на вероятность изучаемых исходов. Table 7. Effect of Reamberin on the probability of target outcomes

Аналогичным образом изучено влияние препарата Реамберин на длительность инфузии инсулина и лечения до полного восстановления сознания и выписки из ОРИТ (см. рис. 2—4). Согласно полученным нами результатам, использование препарата Реамберин в лечении ДКА сокращает время до полного восстановления сознания, окончания внутривенной инсулинотерапии и выписки из ОРИТ по сравнению с терапией раствором натрия хлорида 0,9% (см. табл. 6). Шансы пациента на более раннее достижение исходов при этом статистически значимо (p<0,05) увеличиваются в 2,1—2,3 раза (см. табл. 7).

Обобщенные результаты терапии у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 8. Доля пациентов 1-й группы с ДКА, который разрешился в течение 48 ч, составила 74,0%, доля пациентов 2-й группы — 94,0% (p=0,006).

Таблица 8. Показатели разрешения диабетического кетоацидоза у пациентов в 1-е и 2-е сутки лечения. Table 8. Number of patients with regressed diabetic ketoacidosis after 1- and 2-day treatment

Примечание. ДКА — диабетический кетоацидоз.

Проведен анализ динамики лабораторных показателей: уровней глюкозы, лактата, бикарбоната, pH, анионного интервала (anion gap), электролитов, мочевины, креатинина. При анализе кривых показателя «среднесуточный уровень глюкозы» статистически значимое расхождение между исследуемыми группами не выявлено. Данные о влиянии препарата Реамберин на другие показатели представлены в табл. 9. Использование препарата оказывало влияние на изучаемые показатели кислотноосновного состояния:

• — в 1-й группе график восстановления pH «отставал» в среднем на 0,04 в час по сравнению с показателями 2-й группы;
• — в 1-й группе график восстановления уровня бикарбоната крови «отставал» в среднем на 2,26 ммоль/л в час по сравнению с показателями 2-й группы;
• — в 1-й группе график снижения anion gap отклонялся вверх в среднем на 1,81 ммоль по сравнению с показателями 2-й группы.
  
  
  

Таблица 9. Влияние препарата Реамберин на динамику изучаемых лабораторных показателей. Table 9. Effect of Reamberin on laboratory parameters

Примечание. * — величина среднего отклонения значения показателя в группе Реамберин от значения в группе сравнения за 1 ч наблюдения. Anion gap — анионный интервал.

Обсуждение

Первоочередной задачей интенсивной терапии ДКА является коррекция водно-электролитных нарушений [1—3]. Внутривенная инфузия кристаллоидных растворов восполняет дефицит ОЦК, способствует стабилизации параметров сердечно-сосудистой системы, нормализует перфузию тканей, повышает их чувствительность к экзогенному инсулину, способствует уменьшению выработки контринсулярных гормонов в условиях гипоперфузии [8, 9]. Поэтому введению экзогенного инсулина короткого действия должна предшествовать адекватная регидратация. В условиях нормоволемии введение инсулина обеспечивает более управляемое снижение уровня гликемии.

Для адекватного восполнения дефицита жидкости у критических больных, в том числе у пациентов с ДКА, а также для профилактики развития осложнений, связанных с избыточным объемом инфузионной терапии, необходимо ограничивать объем вводимых жидкостей с помощью мониторинга центральной гемодинамики и водных секторов организма.

В нашем исследовании скорость восполнения гиповолемии в первые 2 часа была на уровне 10 мл на 1 кг массы тела в час и не зависела от качественного состава инфузионных сред. Для определения скорости дальнейшей регидратации учитывались показатели центральной гемодинамики и темп диуреза. Она составила в среднем 2—3 мл на 1 кг массы тела в час в течение первых суток. При положительной клинической динамике, улучшении показателей кислотно-основного состояния и стабилизации уровня гликемии ограничивали скорость инфузионной терапии до 1—3 мл на 1 кг массы тела в час в течение вторых суток. Такой подход в проведении инфузионной терапии позволил избежать таких ятрогенных осложнений, как отек головного мозга и отек легких.

Согласно клиническим рекомендациям, основным раствором для восполнения ОЦК у данных больных является изотонический раствор хлорида натрия [1—3]. Однако его состав далек от понятия «физиологический». Концентрация ионов хлоров равна 154 ммоль/л, что значительно выше таковой в плазме крови человека. Разница сильных ионов в данном растворе равна нулю. По мере увеличения концентрации хлорида в плазме другой анион, бикарбонат, выводится с мочой для поддержания электронейтральности [10]. Эти данные объясняют риск возникновения метаболического гиперхлоремического и дилюционного ацидоза при больших объемах инфузии, которые требуются в терапии ДКА. В данном случае ятрогенный ацидоз может ухудшить течение основного заболевания [11].

Сбалансированные кристаллоиды по своему составу в разной степени приближены к таковому плазмы крови человека. Кроме того, они содержат носители резервной щелочности. В то же время растворы, содержащие лактат, противопоказаны больным СД, поскольку буфер у этих больных в печени превращается в глюкозу. Использование сбалансированных кристаллоидов может быть чревато риском развития алкалоза и гиперкалиемии [12].

Одним из представителей полиионных кристаллоидов является меглюмина натрия сукцинат (Реамберин). Ионный состав препарата Реамберин приближен к таковому в плазме крови человека. Особенностью препарата является наличие в его составе янтарной кислоты. Она выступает не только как носитель резервной щелочности, но и как субстратный антигипоксант, что определяет основополагающие свойства препарата как метаболического и энергетического корректора [13, 14].

Ввиду этих особенностей мы предположили, что применение данного раствора в составе инфузионной терапии положительно скажется на результатах лечения ДКА.

В процессе метаболизма сукцината увеличивалась емкость бикарбонатного буфера, что способствовало более ранней нормализации pH. Анионный интервал также уменьшался за счет увеличения концентрации бикарбоната. Эти положительные факторы объясняют более быстрое разрешение ДКА в группе с использованием препарата Реамберин, уменьшение продолжительности внутривенной инфузии инсулина до перехода на подкожное введение, а также сокращение времени пребывания в ОРИТ.

Выводы

• 1. Использование препарата Реамберин в интенсивной терапии диабетического кетоацидоза по сравнению с терапией, включающей только несбалансированные электролитные растворы, способствует более быстрому разрешению кетоацидоза, позволяет сократить продолжительность внутривенной инфузии инсулина, способствует более раннему восстановлению сознания и сокращению времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

• 2. Позитивный эффект препарата обусловлен его непосредственным влиянием на бикарбонатную буферную систему крови, проявляющимся ускоренным восстановлением уровня бикарбоната плазмы крови и снижением анионного разрыва за счет метаболизма янтарной кислоты.
• 3. Добавление сбалансированного полиионного раствора Реамберин (меглюмина натрия сукцинат) в состав инфузионной терапии диабетического кетоацидоза имеет значимые преимущества по сравнению с использованием раствора натрия хлорида 0,9%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Неймарк М.И. Сбор и обработка материала — Клостер Е.А., Булганин А.А. Статистический анализ данных — Клостер Е.А.

Написание текста — Клостер Е.А.

Редактирование — Неймарк М.И., Булганин А.А.

Статья подготовлена при поддержке ООО "НТФФ «ПОЛИСАН». The study was supported by the NTFF Polysan LLC.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Заболотских И.Б., Проценко Д.Н. Интенсивная терапия: национальное руководство. Т. 2. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022. Zabolotskix IB, Procenko DN. Intensivnaya terapiya: nacional’noe rukovodstvo. T. 2. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GE’OTAR-Media; 2022. (In Russ.).

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. 11-й выпуск. М. 2023. Algoritmy’ specializirovannoj medicinskoj pomoshhi bol’ny’m saxarny’m diabetom. Pod red. Dedova I.I., Shestakovoj M.V., Majorova A.Yu. 11-j vy’pusk. M. 2023. (In Russ.). https://doi.org/10.14341/DM13042

3. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Дунц П.В., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Неймарк М.И., Семенихина Т.М., Ярошецкий А.И. Периоперационное ведение взрослых пациентов с сопутствующим сахарным диабетом: методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (второй пересмотр). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2023;1:14-33. Zabolotskih IB, Malyshev YuP, Dunc PV, Lebedinskij KM, Lejderman IN, Nejmark MI, Semenihina TM, Yarosheckij AI. Perioperative management of adult patients with concomitant diabetes mellitus: guidelines of the AllRussian public organization «Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists» (second revision). Annals of Critical Care. 2023;1:14-33. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2023-1-14-33

4. Roizen MF, Fleisher LA. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Анестезия. Под ред. Миллера Р. В 4 т. СПб.: Человек; 2015(2):1139-1234. Roizen MF, Fleisher LA. Perioperacionnoe vedenie pacientov s soputstvuyushhimi zabolevaniyami. Anesteziya. Pod red. Millera R. V 4 t. SPb.: Chelovek; 2015(2):1139-1234. (In Russ.).

5. Симутис И.С., Бояринов Г.А., Юрьев М.Ю., Петровский Д.С., Коваленко А.Л., Сапожников К.В. Новый взгляд на коррекцию COVID-19опосредованных нарушений легочного газообмена. Казанский медицинский журнал. 2021;102(3):362-372. Simutis IS, Boyarinov GA, Yuryev MYu, Petrovsky DS, Kovalenko AL, Sapozhnikov KV. A new look at the correction of COVID-19mediated pulmonary gas exchange disorders. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2021;102(3):362-372. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/KMJ2021-362

6. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. British Journal of Anaesthesia. 2008;101(2):141-150. https://doi.org/10.1093/bja/aen148

7. Симутис И.С., Бояринов Г.А., Юрьев М.Ю., Петровский Д.С., Коваленко А.Л., Сапожников К.В. Первый опыт применения меглюмина натрия сукцината в коррекции COVID-19-ассоциированной коагулопатии. Общая реаниматология. 2021;17(3):50-64. Simutis IS, Boyarinov GA, Yuriev MYu, Petrovsky DS, Kovalenko AL, Sapozhnikov KV. Meglumine sodium succinate to correct COVID-19-associated coagulopathy: the feasibility study. General Reanimatology. 2021;17(3):50-64. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2021-3-50-64

8. Коваленко А.Л., Ризаханов Д.М., Яковлев А.Ю., Симутис И.С., Парфенов С.А., Бобовник С.В., Сорокин Э.П., Плехов А.В., Афончиков В.С., Лебединский К.М. Предварительные результаты включения меглюмина натрия сукцината в лечение пациентов с острым панкреатитом средней и тяжелой степени. Общая реаниматология. 2021;17(1):46-56. Kovalenko AL, Rizakhanov DM, Yakovlev AYu, Simutis IS, Parfenov SA, Bobovnik SV, Sorokin EP, Plexov AV, Afonchikov VS, Lebedinskij KM. Preliminary results of adding meglumine sodium succinate to the treatment of patients with moderate and severe acute pancreatitis. General Reanimatology. 2021;17(1):46-56. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2021-1-0-1

9. Eledrisi MS, Elzouki A-N. Management of diabetic ketoacidosis in adults: a narrative review. Saudi Journal of Medicine and Medical Sciences. 2020;8(3):165-173. https://doi.org/10.4103/sjmms.sjmms_478_19

10. Киров М.Ю., Горобец Е.С., Бобовник С.В., Заболотских И.Б., Кохно В.Н., Лебединский К.М., Ломиворотов В.В., Лубнин А.Ю., Мороз Г.Б., Мусаева Т.С., Неймарк М.И., Щеголев А.В. Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2018;(6):82-103. Kirov MYu, Gorobets ES, Bobovnik SV, Zabolotskikh IB, Kokhno VN, Lebedinskii KM, Lomivorotov VV, Lubnin AYu, Moroz GB, Musaeva TS, Neimark MI, Schegolev AV. Principles of perioperative infusion therapy in adults. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2018;(6):82-103. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806182

11. Марино П.Л. Интенсивная терапия. Под ред. Ярошецкого А.И. Второе издание. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022. Marino PL. Intensivnaya terapiya. Pod red. Yarosheczkogo AI. Vtoroe izdanie. Per. s angl. M.: GEOTAR-Media; 2022. (In Russ.).

12. Mæhle K, Haug B, Flaatten H, Nielsen E. Metabolic alkalosis is the most common acid-base disorder in ICU patients. Critical Care. 2014;18(2):420. https://doi.org/10.1186/cc13802

13. Спичак И.И., Копытова Е.В. Применение полиионного раствора реамберина в медицине и опыт его использования в детской онкологии. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(5):47-55. Spichak II, Kopytova EV. Application of polyionic reamberin solution in medicine and experience with its use in pediatric oncology. Oncologiya. Zhurnal im. P.A. Herzena. 2018;7(5):47-55. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/onkolog2018705147

14. Шах Б.Н., Лапшин В.Н., Кырнышев А.Г., Смирнов Д.Б., КравченкоБережная Н.Р. Метаболические эффекты субстратного антигипоксанта на основе янтарной кислоты. Общая реаниматология. 2014;10(1):33-42. Shah B N, Lapshin VN, Kyrnyshev AG, Smirnov DB, Kravchenko-Berezhnaya NR. Metabolic effects of a succinic acid. General Reanimatology. 2014;10(1):33-42. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2014-1-33-42

Комментарии