Тактика ведения больных с рецидивирующим циститом
Статьи Опубликовано в журнале:Эффективная фармакотерапия в урологии. Спецвыпуск. Август 2009 г.
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
- 18 июня 2009 г. в конференц-зале городской поликлиники № 5 в рамках постоянно действующего семинара по урологии для врачей лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы при поддержке компании "Замбон" состоялась научно-практическая конференция "Современные взгляды на антибактериальную терапию мочевых путей".
Социологическое исследование, проведенное в 2006 г., показало, что больные с симптомами острого цистита обращаются к самым разным специалистам и только 15% из них лечатся у уролога, а 40% - не обращаются за помощью вообще: занимаются самолечением, проводят короткие курсы антибактериальной терапии, фитотерапии и в результате от этого, безусловно, страдают.
По российским данным, основной возбудитель рецидивирующих инфекций мочевых путей - это грамотрицательные возбудители (рисунок 1). Но в ряде случаев (811%) - это грамположительные возбудители, поэтому в этом случае та терапия, которую мы назначаем наиболее часто, будет неэффективна. При рецидивирующих инфекциях эмпирическая терапия применяться не должна и важная роль отводится диагностике. В первую очередь мы должны понять, что это действительно инфекционно-воспалительное поражение мочевой системы. Второй вопрос, на который мы должны ответить, - это поражение мочевого пузыря или есть сочетание поражения мочевого пузыря с поражением верхних мочевых путей. Но самый трудный вопрос - это дифференциальная диагностика. Она должна быть направлена на исключение цистита с другими заболеваниями. Многие заболевания имеют такую же клиническую симптоматику, которую имеют пациенты, страдающие циститом: это и камень нижней трети мочеточника, и камень мочевого пузыря, и опухоль мочевого пузыря, и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, и особые формы поражения мочевого пузыря. Мы должны определить степень распространенности этих воспалительных изменений в мочевом пузыре, а также понять, каковы факторы этиологии и патогенеза рецидивирующего цистита. В этой связи очень важным является анамнестическое исследование с выяснением деталей гигиенических и сексуальных привычек. Лабораторные исследования не должны ограничиваться только общим анализом мочи, это обязательно должно быть и бактериологическое исследование. Необходимо и исследование мочеполовых органов в гинекологическом кресле для исключения аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала. В ряде случаев показано проведение инструментальных исследований, уродинамическое и ультразвуковое исследование, а также цистоскопия с биопсией мочевого пузыря.
Рисунок 1. Данные многоцентрового исследования UTIAP-III
Основные принципы лечения. Патогенетические: коррекция анатомических нарушений, лечение ИППП, коррекция гормональных и иммунных нарушений. Этиологические - антибактериальная терапия.
Согласно последним рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций (2009 г.), для лечения НИМП для взрослых препаратами выбора являются фторхинолоны, фосфомицина трометамол (Монурал), который в отличие от многих препаратов проникает еще и внутрь биопленок. Это очень важно, т.к. рецидивирующие инфекции мочевых путей часто развиваются на фоне различных дренажей и инородных тел, которые оказываются в мочевых путях. Также в лечении НИМП используются нитрофурантоин и ко-тримоксазол.
Для детей рекомендованы защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения и фосфомицина трометамол, который также является препаратом выбора для лечения НИМП у беременных. Выбирая тот или иной препарат для лечения инфекций, мы должны понимать, что чем дольше применяется препарат, тем сильнее меняется чувствительность к нему, возрастает резистентность. Выбор препарата должен основываться на проверенных данных, полученных в результате длительных, многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований. Такое исследование - ARESC - было проведено в 2003-2006 гг. В нем были определены возбудители неосложненных инфекций мочевых путей и чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам (таблица 1). Оказалось, что более 70% - это грамотрицательные возбудители (E.coli). Мы можем назначать только те препараты, резистентность к которым менее 10%. Фосфомицина трометамол (Монурал) обладает чувствительностью к E.coli почти в 100% случаев, нитрофурантоин - в 95%, ципрофлоксацин - в 92%. Эти препараты и являются препаратами выбора для лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей. Мы должны знать, как действует тот или иной препарат, т.к. при этом становится понятным, почему один препарат можно назначать и детям, и беременным, а другой препарат противопоказан. Фосфомицина трометамол (Монурал) угнетает ранние стадии синтеза пептидогликана - структурного компонента клеточной стенки микробной клетки. Фторхинолоны действуют на уровне ядра микробной клетки. Это две группы препаратов, которые наиболее часто используются для лечения инфекций мочевых путей. Фосфомицина трометамол (Монурал) разрешен и у беременных, и у детей, т.к. он сохраняет достаточно высокую 98%-ную активность по отношению к E.coli. Он разрушает сформированные биофильмы, предотвращает формирование новых биофильмов, добивается повреждения резистентных клонов микробов. Кроме того, этот препарат обладает пролонгированным действием. Длительность его действия составляет почти 80 часов, именно поэтому Монурал может назначаться однократно.
Таблица 1. Глобальная чувствительность штаммов E.coli (1562)
| Антибактериальный препарат | % | |
| чувствительные | резистентные | |
| Mecillinam | 95,4 | 4,5 |
| Ampicillin | 41,7 | 58,3 |
| Amoxi-Clavulanate | 80,9 | 19,1 |
| Cefuroxime axetil | 80,1 | 19,9 |
| Nalidixic acid | 83,1 | 16,9 |
| Ciprofloxacin | 92,3 | 7,7 |
| Co-trimoxazole | 72,2 | 27,8 |
| Nitrofurantoin | 94,8 | 5,2 |
| Fosfomycin | 98,3 | 1,7 |
Рисунок 2. Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных
Для лечения инфекций нижних мочевых путей у беременных рекомендованы определенные схемы антибактериальной терапии (рисунок 2). Это - защищенные пенициллины - длительность такой терапии составляет не менее 7 дней. Короткий курс антибактериальной терапии у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, в том числе и беременных, противопоказан. Цефалоспорины 2-3 генерации также назначаются на 7 дней. Однократно мы можем назначать только один препарат -фосфомицина трометамол (Монурал), т.к. этот препарат пролонгированного действия. Существуют достаточно серьезные ошибки диагностики острого и рецидивирующего цистита у беременных, которые приводят к неэффективности терапии. В первую очередь, это отсутствие назначения общего анализа мочи до начала лечения при клинической картине острого цистита и после проведения курса антибактериальной терапии. Потому что, получив клиническую эффективность, мы не можем сказать, что мы избавили нашу пациентку от инфекции. Мы должны получить нормализацию общего анализа мочи. Также при рецидивирующем цистите ошибкой является невыполнение бактериологического исследования мочи, потому что эмпирическая терапия оказывается недостаточно эффективной. Приведу данные о том, как же назначается антибактериальная терапия при инфекциях нижних мочевых путей у беременных в России (таблица 2). Мы знаем, какие препараты можно назначать, а какие - нет. Однако частота неправильных назначений составляет 48%. Это ужасные цифры. И это происходит у тех пациенток, у которых мы не имеем права на ошибку, потому что это здоровье матери, это здоровье будущего ребенка. Итак, фосфомицина трометамол (Монурал), который является препаратом выбора, назначают только 42% больных. Нитроксолин получают 8,5% беременных женщин, а этот препарат противопоказан беременным. Нитрофураны можно назначать во 2-м триместре беременности. Их получают 8% больных, среди этих 8% почти 6,5% беременным женщинам назначают фуразолидон, который никакого отношения к инфекциям мочевых путей не имеет - это препарат для лечения кишечных инфекций. Фторхинолоны, которые абсолютно противопоказаны беременным, назначают почти 7% пациенток. Амоксициллин/клавуланат - тот препарат, который должен быть препаратом выбора, получают всего 6,5% беременных женщин. Цефалоспорины относятся к группе B, это та группа, которая разрешена к применению у беременных, но, как оказалось, среди этих 5% почти у 2% беременных женщин применяются цефалоспорины 1-й генерации, к которым резистентность кишечной палочки крайне высока и которые не должны быть препаратами выбора у беременных и вообще для лечения инфекций мочевых путей. Аминогликозиды относятся к группе C, которая запрещена к применению у беременных, но их получают 4,5% беременных женщин. Аминопенициллины, резистентность кишечной палочки к которым составляет больше 30% и поэтому они неэффективны, получают 4,1% беременных. И почти 3% женщин получают сульфаниламиды, тетрациклины, нитромидазолы, которые практически не имеют отношения к лечению инфекций мочевых путей. Таким образом, еще раз хочу подчеркнуть, что частота неправильных назначений составляет 48%. Отсюда - осложнения, вот почему инфекции нижних мочевых путей осложняются развитием острых пиелонефритов во 2-м и 3-м триместре беременности, а поэтому мы имеем осложнения и беременности, и родов. Итак, при антибактериальной терапии инфекций нижних мочевых путей допускается ряд ошибок. Назначение антибактериальной терапии происходит без подтверждения наличия инфекции бактериальной природы. Часто выбор антибиотика происходит без учета результатов бактериологического исследования при проведении этиотропной терапии или наиболее вероятного возбудителя при эмпирической терапии, а также без учета срока беременности и безопасности препарата для плода. Нельзя проводить короткие курсы антибактериальной терапии у беременных при применении пенициллинов и цефалоспоринов. Недопустима оценка эффективности проводимой терапии только по клиническим данным (нормализации клинической картины). Обязательно должны быть нормализация анализов мочи и отрицательный посев мочи, который у беременных женщин выполняется дважды.
Таблица 2. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МВП у беременных в России
| Фосфомицин | 41,8% !!! |
| Нитроксоли | 8,6% |
| Нитрофураны | 8,2% (фуразолидон - 6,4%) |
| Фторхинолоны | 6,8% |
| Амоксициллин/клавуланат | 6,4% !!! |
| Цифалоспорины | 5,2% (ЦС-I - 1,9%) |
| Аминогликозиды | 4,6% |
| Аминопенициллины | 4,1% |
| Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. | < 3% |
| Частота неправильных назначений | 48% !!! |
Примерно у 40-45% больных учащенное, болезненное мочеиспускание является признаком цистита. Необходимо помнить о причинах стойкой дизурии. Это специфические и неспецифические воспалительные заболевания мочевых путей, в том числе на фоне инфекций, передающихся половым путем. Но такие же симптомы имеет гиперактивный мочевой пузырь, и поэтому, если к врачу обращается женщина с нормальными анализами мочи, с отсутствием бактерий в посеве мочи, но она жалуется на частые мочеиспускания, обследование такой пациентки необходимо начать с заполнения дневника мочеиспускания. А затем решить вопрос (при нормальных анализах) о показаниях к выполнению уродинамического исследования. Такие же симптомы имеют пациентки, страдающие интерстициальным циститом или синдромом болезненного мочевого пузыря. Это наиболее тяжелая категория пациенток, для лечения которых существует до 40 методов, и все они, к сожалению, малоэффективны. И если процесс вовремя не диагностирован и не назначено адекватное лечение, то происходит сморщивание мочевого пузыря, что влечет различные виды увеличительной пластики мочевого пузыря, и у этой пациентки возникают проблемы на всю жизнь. Такие же симптомы имеют пациентки с гинекологическими заболеваниями: вагиниты, кольпиты, эндометриоз и др. Именно частые болезненные мочеиспускания, боли в области промежности и над лоном имеют пациентки, которые страдают эндометриозом. Урологи должны об этом помнить, потому что в ряде случаев гинекологи отказываются проводить полноценное обследование для исключения эндометриоза: и ультразвуковое, и трансвагинальное исследование, а в ряде случаев для установления адекватного диагноза показана лапароскопия. Стойкая дизурия может развиваться при различных нейрогенных расстройствах мочеиспускания, а также у пациенток, которые имеют поствоспалительные изменения уротелия, изменения по типу лейкоплакии. Несомненно таким пациенткам требуется совсем другое лечение, а не антибактериальная терапия.
И в заключение мне хотелось бы сказать, что все пациентки со стойкой дизурией должны проходить комплексное обследование, в которое входит цистоскопия с морфологическим исследованием мочевого биоптата. Морфологическое исследование позволяет определить степень диспластических процессов в уротелии, выраженность изменений в субэпителиальной основе и планировать вид и длительность терапии, показанной данной пациентке. Назначение эмпирической системной терапии женщинам со стойкой дизурией абсолютно недопустимо.
Лечение пациенток, которые страдают рецидивирующими инфекциями мочевых путей, должно заключаться в патогенетическом лечении, ликвидации нарушений уродинамики нижних мочевых путей, адекватной антимикробной терапии, в выборе препаратов только по условиям бактериологического исследования.
Препаратом выбора для лечения пациентов с рецидивирующим циститом является фосфомицина трометамол (Монурал), который при цистите назначается однократно, а у пациенток, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевых путей, при исключении инфекций, передающихся половым путем, он назначается по 3 г один раз в 10 дней, и курс лечения составляет 3 месяца. Кроме того, это фторхинолоны, которые также являются препаратами выбора. Не следует забывать и о противовоспалительной терапии, которая применяется на этапе долечивания, и достаточно длительно: растительные препараты (такие, как Канефрон). Часто пациенткам необходима коррекция гормональных, гигиенических, социальных факторов, иммуностимулирующая терапия. Препаратом выбора в данном случае является Уролаксон - он представляет собой лизат из 18 штаммов кишечной палочки, поэтому является адекватным препаратом, который должен применяться достаточно длительными курсами у больных, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевых путей.
