Ксарелто - все дозировки

Ксарелто: доверие, основанное на практике

Ксарелто®: доверие, основанное на рандомизированных исследованиях и реальной клинической практике 1,2

Опыт практического применения Ксарелто® по 7 показаниям более чем у 18 миллионов пациентов 2,3

Ксарелто® – наиболее часто назначаемый новый пероральный антикоагулянт в мире 2



Инструкции:

Ксарелто: Монография Применение Ксарелто® на практике

Статьи

РАЗДЕЛ 5
ПРИМЕНЕНИЕ КСАРЕЛТО® НА ПРАКТИКЕ

Форма выпуска

Ксарелто® выпускается в виде двояковыпуклых, покрытых пленочной оболочкой таблеток розовой окраски по 10 мг для применения внутрь (рис. 8). В каждой таблетке содержится 10 мг ривароксабана в форме, готовой для высвобождения.

Применение

Рекомендуемая доза Ксарелто® для профилактики ВТЭ у взрослых пациентов после операции по протезированию тазобедренного или коленного сустава составляет 1 таблетка по 10 мг 1 раз в сутки. Первый раз препарат назначают через 6—10 ч после операции при условии стабильного гемостаза43. Ксарелто® можно применять независимо от приёма пищи43,47.

Рутинный контроль свертываемости крови не требуется. Таким образом, при применении Ксарелто® упрощается проведение антикоагулянтной терапии по сравнению с таковой при использовании других антикоагулянтов, например, антагонистов витамина К, при этом Ксарелто® обладает хорошим профилем эффективности и безопасности.

Рис. 8 . Таблетка Ксарелто® 10 мг

Длительностьтерапии зависит от индивидуального риска возникновения ВТЭ, что определяется видом ортопедического вмешательства.

  • Для взрослых пациентов, которым произведено обширное вмешательство на тазобедренном суставе, рекомендуют курс лечения продолжительностью 5 недель
  • После обширного вмешательства на коленном суставе рекомендуют курс лечения длительностью 2 недели

Ксарелто® не рекомендуют назначать детям и подросткам из-за недостаточного числа данных о безопасности и эффективности.

Контроль кровотечения

При передозировке возможно применение активированного угля. Хотя Ксарелто® ассоциируется с низкой частотой возникновения серьезных кровотечений, геморрагические осложнения могут возникать на фоне применения любого антикоагулянта, что приводит к развитию постгеморрагической анемии. Признаками геморрагических осложнений могут быть слабость, астения, бледность кожи, головокружение, головная боль, припухлость неясной природы. Возникновение кровотечения возможно при применении любого антикоагулянта.

Специфического антидота для лечения кровотечения у пациентов, которым назначен Ксарелто®, нет. Поэтому при передозировке Ксарелто® рассматривают возможность применения активированного угля для уменьшения всасывания препарата.

При возникновении кровотечения необходимо:

  • отсрочить или прекратить применение Ксарелто®
  • рассмотреть возможность соответствующей симптоматической терапии, в частности, применение механической компрессии, хирургического вмешательства, восполнения дефицита жидкости, гемодинамической поддержки, переливания препаратов или компонентов крови

При возникновении кровотечения, угрожающего жизни, которое невозможно устранить с помощью упомянутых мер, следует рассмотреть вопрос о введении рекомбинантного фактора VII. Однако в на-стоящее время нет опыта применения рекомбинантного фактора VII у пациентов, которым назначали Ксарелто®. Применение протамина сульфата и витамина К не рекомендуется. Считается, что путем диализа Ксарелто® вывести из организма нельзя.

Текущий контроль свертываемости крови не требуется

После введения Ксарелто® наблюдали дозозависимое ингибирование активности фактора Ха59, изменение показателей свертываемости крови (протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, HelpTest®), что и ожидаемо, учитывая механизм действия препарата. Ксарелто® оказывает дозозависимое влияние на протромбиновое время, которое тесно коррелирует с концентрацией Ксарелто® в плазме (r = 0,98), если для исследования используют Neoplastin®. При применении других реактивов получены другие результаты.

Ксарелто® влияет на активность антифактора Ха, однако стандартов для калибровки нет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

В нескольких исследованиях продемонстрирована низкая частота клинически значимого взаимодействия Ксарелто® с другими препаратами, которые потенциально могут быть использованы совместно с антикоагулянтам.

При исследовании взаимодействия с другими препаратами не установлено клинически значимого фармакокинетического взаимодействия с:

  • дигоксином72
  • ранитидином/антацидами47
  • аторвастатином73

Ксарелто® — это субстрат для цитохрома Р 450 3А4 (CYP3A4) и Р-гликопротеида (P-gp). При сочетанном применении Ксарелто® с мощными ингибиторами — CYP3A4 и P-gp возможно увеличение концентрации Ксарелто® в плазме, что существенно усилит его фар-макодинамические эффекты и может обусловить повышение риска возникновения кровотечения. Поэтому назначать Ксарелто®

пациентам, применяющим азоловые антимикотические средства, в частности, кетоконазол, итраконозал, вориконазол, позаконазол или ингибиторы протеаз ВИЧ в качестве сопутствующей системной терапии не рекомендуют (табл.14). Предполагают, что флуконазаол в меньшей степени влияет на применение Ксарелто®, его можно назначать с осторожностью .

Таблица 14. Влияние мощных ингибиторов CYP3A4 и P-gp на фармакокинетику Ксарелто®

Препарат

Ингибитор

Повышение по сравнению с таковыми у здоровых лиц, раз

Рекомендации ^ по применению Ксарелто®

CYP3A4

P-gp

AUC

С»

Кетоконазол,

400 мг 1 раз в сутки

++

++

2,6.

1,7.

Не рекомендуется

Другие азоловые анти-

микотичские средства

++

++

Не рекомендуется

(кроме флуконазола)

Ритонавир,

600 мг 2 раза в сутки

++

++

2,5.

1,6.

Не рекомендуется

Другие ингибиторы протеазы ВИЧ

++

++

Не рекомендуется

AUC —площадь под кривой концентрации; Cmax — максимальная концентрация Ксарелто®++ — мощный ингибитор

Таблица 15. Применение Ксарелто® в сочетании с мощными или умеренными ингибиторами CYP3A4 и P-gp

Препарат

Ингибитор

Повышение по сравнению с таковыми у здоровых лиц, раз

Рекомендации по применению Ксарелто®

CYP3A4 P-gp

AUC

С»

Кларитромицин,

+ + +

1,5.

1,4.

1 таблетка 10 мг

500 мг 2 раза в сутки

1 раз в сутки.

Эритромицин

500 мг 2 раза в сутки

+ +

1,3.

1,3.

1 таблетка 10 мг 1 раз в сутки.

AUC —площадь под кривой концентрации; Cmax — максимальная концентрация Ксарелто®; ^+— умеренный ингибитор; ++— мощный ингибитор

Ожидается, что вещества, которые активно ингибируют только один из путей элиминации Ксарелто® (либо CYP304, либо Р-gp), будут менее интенсивно повышать уровень Ксарелто® в плазме (табл. 15). Например, при назначении кларитромицина 500 мг 2 раза в сутки, который считают мощным ингибитором CYP3A4 и умеренным ингибитором P-gp, наблюдали повышение в 1,5 раза средней AUC, в 1,4 раза — Cmax, однако эти изменения были недостоверны43.

Взаимодействие с индукторами CYP3A4

При сочетанном применении Ксарелто® и мощных индукторов CYP3A4 (рифампицина, фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала, травы зверобоя) наблюдали уменьшение концентрации Ксарелто® в плазме крови. Поэтому мощные индукторы CYP3A4 следует с осторожностью назначать в сочетании с Ксарелто®.

Эноксапарин

При сочетанном применении Ксарелто® и эноксапарина возможны:

  • аддитивный эффект в отношении активности антифактора Ха
  • отсутствие влияния на результаты тестов на свертываемость крови
  • отсутствие влияния на фармакокинетику Ксарелто®

Вследствие повышенного риска возникновения кровотечения необходимо с осторожностью вести пациентов, которым назначена сопутствующая антикоагулянтная терапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин и клопидогрель

Фармакокинетика и фармакодинамика Ксарелто® не изменяется при сочетанном применении с:

  • напроксеном (500 мг)75
  • аспирином (500 мг)76
  • клопидогрелем (300 мг — нагрузочная доза с последующей поддерживающей дозой 75 мг) (данные исследований, входящие в регистрационный файл)

Тем не менее, у пациентов, которым назначают напроксен, возможен более выраженный фармакодинамический ответ. Более того, у пациентов, которым назначали клопидогрель, наблюдали значимое увеличение длительности кровотечения43.

Как и со всеми антикоагулянтами, с осторожностью следует назначать НПВП, аспирин и ингибиторы агрегации тромбоцитов, поскольку механизм их действия предрасполагает к повышению риска возникновения кровотечения43. Двоякий путь элиминации

Ксарелто® элиминируется кишечником и почками77. Приблизительно 2/3 активного препарата распадается на неактивные метаболиты,

половина из которых затем выводится почками, половина — кишечником. Остающаяся 1/3 активного препарата выводится в неизмененном виде с мочой путем прямой экскреции почками, в основном посредством активной почечной секреции. Следовательно, печень ответственна за метаболизм 2/3 активного препарата, почки — 1/3.

Неизмененный Ксарелто® — это наиболее важная форма препарата в плазме человека в отсутствие основных активных циркулирующих метаболитов.

Противопоказания

  • Повышенная чувствительность к ривароксабану или любым вспомогательным веществам, содержащимся в таблетке.
  • Клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения).
  • Заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечения.
  • Беременность и период лактации (период грудного вскармливания).
  • Детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность для пациентов данной возрастной группы не установлены).
  • Применение ривароксабана не изучалось в клинических исследованиях при оперативных вмешательствах у пациентов по поводу перелома бедренной кости. Поэтому применение ривароксабана не рекомендуется для данной категории пациентов.
  • Клинические данные о применении ривароксабана у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 15 мл/мин) отсутствуют. Поэтому применение ривароксабана не рекомендуется для данной категории пациентов.

Беременность и лактация

Данных по применении Ксарелто® у беременных нет. По данным экспериментальных исследований на животных, ривароксабан оказывает выраженное токсическое влияние на организм матери, что обуслов-

ленно его механизмом действия (геморрагические осложнения), что способствует репродуктивной токсичности. В связи со свойственным ему риском возникновения кровотечения и доказанной способностью проникать через плаценту Ксарелто® противопоказан во время беременности. Женщины детородного возраста должны избегать беременности во время применения Ксарелто®.

Данных об использовании Ксарелто® у кормящих грудью женщин нет. Неизвестно, происходит ли экскреция Ксарелто® с грудным молоком человека, хотя по данным исследований на животных установлена экскреция ривароксабана в грудное молоко. Поэтому применение Ксарелто® противопоказано во время кормления грудью. Необходимо в каждой конкретной ситуации решать, прекращать ли кормление грудью или воздержаться от назначения препарата43.

Риск возникновения кровотечения в некоторых популяциях пациентов

Риск возникновения кровотечения может быть повышенным у пациентов вследствие увеличения концентрации Ксарелто® в плазме крови:

  • при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)
  • при умеренно выраженном нарушении функции почек (клиренс креатинина 30—49 мл/мин), если пациентам проводят сопутствующую терапию, при которой также повышается уровень Ксарелто® в плазме крови
  • при циррозе с умеренно выраженным нарушением функции печени (класс В по Чайлд-Пью), даже если оно не приводит к развитию коагулопатии
  • при проведении сопутствующей системной терапии с примене-нием азоловых антимикотических средств (кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) или ингибиторов протеаз ВИЧ (ритонавир). Эти вещества являются мощными ингибиторами CYP3A4 и P-gp, а следовательно, не рекомендуется применять их в сочетании с Ксарелто®. Ожидается, что флуконазол оказывает меньшее влияние при его сочетанном назначении с Ксарелто®, его можно применять с осторожностью43. Следует отметить, что Ксарелто® не рекомендуется назначать пациентам, у которых клиренс креатинина не превышает 15 мл/мин, из-за отсутствия данных43,76.

Особые предостережения и меры предосторожности

Ксарелто® с осторожностью следует назначать пациентам при повышенном риске возникновения кровотечения, в том числе при:

  • врожденных или приобретенных заболеваниях, сопровождающихся повышенной кровоточивостью
  • неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензии
  • активном эрозивно-язвенном поражении пищеварительного тракта
  • язве в желудке и кишечнике в недавнем прошлом
  • сосудистой ретинопатии
  • внутричерепном или внутримозговом кровоизлиянии в недавнем прошлом
  • интраспинальной или интрацеребральной сосудистой патологии
  • вмешательствах на головном, спинном мозге или глазах в недавнем прошлом

После начала терапии у таких пациентов следует контролировать наличие симптомов осложнений. Любое снижение уровня гемоглобина или артериального давления неясной этиологии — это сигнал к поиску источника кровотечения.

Применение Ксарелто® не изучено у пациентов после вмешательства по поводу перелома бедра. Из-за отсутствия таких данных не рекомендуют назначать Ксарелто® взрослым пациентам, которым произведено такое вмешательство. По той же причине Ксарелто® не назначают при состояниях, не включенных в перечень, приведенный в инструкции по медицинскому применению препарата43.


Далее...

16 сентября 2015 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика