Мастопатия в клинических примерах: такая похожая и такая разная
СтатьиА. Б. Хурасева
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск
Опубликовано в "Медицинский алфавит" № 22 / 2021. Современная гинекология (2): 8-11.
Резюме
Цель исследования. На конкретных клинических примерах разобрать лечебно-диагностические подходы у пациенток с дисгормональными заболеваниями молочной железы (ДЗМЖ).
Материалы и методы. На основании данных анамнеза, клинико-лабораторного обследования (УЗИ молочных желез и щитовидной железы, результаты гормонального обследования, МРТ головного мозга и гипофиза с контрастным усилением), а также данных литературных источников подробно разобраны два клинических случая ДЗМЖ.
Результаты. Представленные клинические данные свидетельствуют о том, что основным маркером гормонального неблагополучия у пациенток с ДЗМЖ является гиперпролактинемия, а МРТ головного мозга позволяет выявить структурные изменения, которые приводят к увеличению уровня пролактина. При умеренной гиперпролактинемии назначение растительных дофаминомиметиков приводит к уменьшению симптоматики ДЗМЖ и позволяет скорректировать сопутствующую гормонально обусловленную патологию.
Выводы. В объем обследования пациенток с ДЗМЖ целесообразно включать МРТ головного мозга, а также применять дифференцированный подход к ведению больных. Начинать терапию можно с растительных препаратов, обладающих комплексным положительным влиянием на женскую репродуктивную систему,-Мастодинон® или Циклодинон®.
Ключевые слова: молочная железа, дисгормональные заболевания молочной железы, мастопатия, гиперпролактинемия, МРТ головного мозга и гипофиза, фитотерапия, Мастодинон®, Циклодинон®.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Mastopathy in clinical examples: so similar and so different
A. B. Khuraseva
Kursk State Medical University, Kursk, Russia
Summary
Aim of study. Using specific clinical examples to analyze the therapeutic and diagnostic approaches in patients with dyshormonal breast diseases (DBD). Material and methods. Based on the data of the anamnesis, clinical and laboratory examination (ultrasound of the mammary glands and thyroid gland, the results of hormonal examination, MRI of the brain and pituitary gland with contrast enhancement), as well as data from the literature, two clinical cases of DBD were analyzed in detail.
Results. The presented clinical data indicate that hyperprolactinemia is the main marker of hormonal distress in patients with DBD, and MRI of the brain reveals structural changes that lead to an increase in prolactin levels. With moderate hyperprolactinemia, the administration of herbal dopaminomimetics leads to a decrease in the symptoms of DBD and allows you to correct the concomitant hormonal pathology.
Conclusions. It is advisable to include MRI of the brain in the scope of examination of patients with DBD, as well as to apply a differentiated approach to the management of patients. You can start therapy with herbal preparations that have a complex positive effect on the female reproductive system -Mastodynon® or Cyclodynon®.
Key words: breast gland, dyshormonal diseases of the breast, mastopathy, hyperprolactinemia, MRI of the brain and pituitary gland, herbal medicine, Mastodynon®, Cyclodynon®.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Актуальность проблемы дисгормональных заболеваний молочной железы (ДЗМЖ) или мастопатии обусловлена тенденцией увеличения ее частоты, которая затрагивает все возрастные группы, но доминирует у женщин репродуктивного возраста (30-45 лет). Частота данной патологии колеблется от 30 до 58 %, а при наличии различных гинекологических заболеваний достигает 95 % [1, 2].
В соответствии с приказом № 1130н Министерства здравоохранения РФ теперь молочная железа находится в юрисдикции врача - акушера-гинеколога. Врачи долго не могли прийти к соглашению, кто же отвечает за молочную железу — хирурги, онкологи или гинекологи. Однако следует признать, что женщина чаще обращается на прием к гинекологу с теми или иными проблемами, поэтому именно у гинеколога есть возможность первым заподозрить неблагополучие в молочной железе.
Молочная железа — физиологически динамическая структура с постоянными циклически сменяющимися процессами пролиферации и инволюции, обусловленными колебанием уровня половых гормонов в различные фазы менструального цикла. Поскольку молочная железа -это орган-мишень для действия стероидных гормонов яичников, пролактина, а также гормонов щитовидной железы, она может служить индикатором нарушений гормонального баланса. Патогенетический механизм действия пролактина реализуется через увеличение количества эстрогенных рецепторов в тканях молочной железы. Как правило, на гормональный дисбаланс молочная железа отвечает диспластическими изменениями тканей [3, 4].
Особого внимания заслуживают вопросы патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Как правило, в своей работе мы ориентируемся на данные доказательной медицины и личный опыт. Однако следует помнить, что принимать во внимание только данные доказательной медицины, без учета личного опыта и особенностей конкретного пациента, непрофессионально, так как это может привести к тактическим ошибкам ведения больного. С другой стороны, самонадеянно опираться только на свой личный опыт, поскольку так мы лишаем пациента наиболее современного и эффективного лечения. Поэтому попробуем взглянуть на пациенток с мастопатией через призму личного опыта и одновременно основываясь на бесценных данных доказательной медицины.
Пациент всегда уникален, у него есть много особенностей, которые необходимо принимать во внимание в процессе подбора терапии. На конкретных случаях из клинической практики мы попробуем разобраться, что общего и различного между ними, и с учетом этих особенностей определить выбор лекарственной терапии, так как каждое лекарство тоже уникально и имеет лишь ему присущие свойства.
Клинический пример 1
Пациентка 30 лет с избыточной массой тела (88 кг). Обратилась после консервативной миомэктомии (множественная миома матки). В послеоперационном периоде на 6 месяцев назначен комбинированный оральный контрацептив (КОК) в пролонгированном режиме. На фоне приема препарата беспокоят боли и дискомфорт в молочных железах. Также пациентку беспокоят головные боли по типу мигрени, которыми она страдала и до приема КОК.
Анамнез
Планирует беременность. Беременностей - 0, в браке 1,5 года, живут не предохраняясь, беременность не наступает.
При уточнении анамнеза дополнительно выявлена родовая травма, в детстве длительно лечилась и наблюдалась у невролога. Сейчас наблюдается у невролога по поводу шейного остеохондроза.
Результаты обследования
Гормональное обследование: выявлен повышенный уровень пролактина 48 нг/мл (n = 1,2-29,9); ТТГ и Т4 в норме.
УЗ-исследование молочных желез: признаки фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ).
УЗ исследование щитовидной железы: выявлены диффузные изменения.
МРТ головного мозга и гипофиза (рис. 1): картина единичных очаговых изменений головного мозга и участков глиозных изменений в теменных долях, вероятно, дистрофического характера. МР-картина неоднородной структуры гипофиза без убедительных признаков объемных образований.
Рисунок 1. МРТ головного мозга и гипофиза пациентки № 1. Диагноз
- состояние после консервативной миомэктомии,
- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия,
- гиперпролактинемия (на фоне изменений структуры головного мозга),
- диффузные изменения щитовидной железы (эутиреоз),
- бесплодие I-е,
- ожирение I степени.
Мастопатия и миома матки - звенья одной цепи
Боль и нагрубание молочных желез (масталгия и мастодиния) - являются клинической манифестацией дисгормональных изменений в молочных железах, это основная жалоба пациенток составляет 46-70 % случаев [5, 6]. Мастодиния - это сигнал SOS, посылаемый молочной железой!
Известно, что эстрогенсодержащие оральные контрацептивы усиливают секрецию пролактина (ПРЛ) в гипофизе [7, 8]. К характерным проявлениям следует отнести и мастодинию на фоне приема КОК, особенно в первые месяцы терапии, что в большинстве случаев приводит к высокой (68 %) частоте отказа пациентки от приема КОК [9].
Гинекологические заболевания, являясь причиной как структурных, так и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой системы, играют особую роль в патогенезе ДЗМЖ. Многочисленные исследования показывают, что наличие мастопатии ассоциировано с гиперпластическими процессами в других органах репродуктивной системы. У 40-60 % женщин диффузная фиброзно-кистозная мастопатия сочетается с гинекологическими заболеваниями, что связано с единством патогенеза изменений происходящих в органах-мишенях: матке и молочных железах [10].
Дисгормональные заболевания молочных желез - это мультифакторное заболевание, связанное не только с генетическими факторами, но и со средовыми. Выявлена взаимосвязь между ДЗМЖ и избыточной массой тела [11]. Увеличение количества жировой ткани способствует активации ферментных систем, участвующих в биосинтезе половых стероидов. Ожирение является универсальным маркером метаболических и нейрогуморальных нарушений.
Считают, что дисфункция щитовидной железы занимает особое место в этиопатогенезе мастопатии, особенно у пациенток молодого возраста. Мастопатия диагностируется в 64-68 % случаев при патологии щитовидной железы [12].
Исходя из имеющихся сведений, какой препарат мы можем рекомендовать данной пациентке? Во-первых, он должен нивелировать мастодинию на фоне КОК, во-вторых - оказывать положительный эффект при сочетанной патологии, а именно - при ДЗМЖ и миоме матки. С позиции доказательной медицины, таким препаратом является Мастодинон®, который эффективно снижает интенсивность масталгии на фоне приема КОК [13] и эффективен в лечении женщин с сочетанной патологией молочных желез и миомой матки [14]. Немаловажно и то, что данный препарат входит в перечень рекомендованных средств для лечения ДДМЖ согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2020 года [15].
Таким образом, у пациентки № 1 препаратом выбора является комплексный фитопрепарат Мастодинон®, одновременно подходящий для терапии мастопатии в сочетании с миомой матки.
Клинический пример 2
Пациентка, 35 лет. Обратилась с жалобами на выраженную мастодинию и нагрубание молочных желез за 2 недели до менструации.
Анамнез
Наблюдалась у маммолога с ФКМ, по рекомендации 2 месяца принимала Мастодинон®. По данным лабораторного обследования, была гиперпролактинемия 29,97 нг/мл (n = 5,2-26,5). Отмечала улучшение, но после отмены препарата жалобы возобновились и даже усилились.
Менархе в 16 лет, цикл регулярный, менструация 3 дня, безболезненная. Половая жизнь с 18 лет, регулярная, в браке, предохраняются - прерванный половой акт, не возражали бы против беременности. Беременностей - 1, роды - 1.
Результаты обследования
Рост 163 см, вес 57 кг. Незначительный рост волос на лице (верхняя губа), вокруг сосков, белая линия живота. Молочные железы развиты правильно, отделяемое (галакторея) при надавливании на сосок, выраженная болезненность при пальпации. Влагалищное исследование без особенностей. УЗИ матки и придатков без особенностей. УЗИ молочных желез: диффузные изменения в верхних наружных квадрантах. По данным лабораторного обследования, при поступлении -гиперпролактинемия 32,73 нг/мл (n = 5,2-26,5), остальные гормоны в пределах референтных значений.
МРТ головного мозга и гипофиза с контрастным усилением (рис. 2): МР-картина умеренной наружной заместительной гидроцефалии. Картина формирующегося «пустого» турецкого седла. Объемных образований гипофиза не выявлено.
Рисунок 2. МРТ головного мозга и гипофиза пациентки № 2. При уточнении анамнеза дополнительно выявлено: несколько раз в течение последнего года были головокружения с кратковременной потерей сознания.
Диагноз
- Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия,
- циклическая мастодиния,
- галакторея,
- гиперпролактинемия,
- формирующееся «пустое» турецкое седло.
Следует помнить, что подбор терапии связан со множеством требований, предъявляемых к лечебному препарату, а именно: эффективность, безопасность, удобный режим дозирования. С этой позиции оптимально подходит Циклодинон®. Результаты исследований демонстрируют, что эффект от терапии данным фитопрепаратом, содержащим прутняк обыкновенный (Vitex agnus-castus, витекс священный) не уступает гормональной терапии и уменьшает частоту масталгии, психоэмоциональных расстройств и нарушений менструального цикла (НМЦ) у женщин с гиперпролактинемией [16]. Однако следует признать, что, по сравнению с гормональной терапией, фитотерапия имеет ряд преимуществ, а именно - с большим энтузиазмом воспринимается пациентом, хорошо переносится и приемлема для долговременного назначения, что подтверждается ведущими отечественными специалистами [17, 18].
Принимая во внимание желание пациентки иметь беременность, Циклодинон® позволит реализовать репродуктивные планы. Положительный эффект терапии связан с нормализацией функции желтого тела и продукцией прогестерона. Это подтверждается данными исследования Н. М. Подзолковой и соавт. (2009), когда уже после 3 месяцев приема Циклодинона нормализовалась секреция пролактина и повысилась концентрация прогестерона [19]. Положительный опыт применения Циклодинона при недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) цикла и сопутствующем бесплодии также отмечен в работе Н. В. Артымук с соавт. (2009), а именно: в два раза снизилась частота НЛФ, и у 27,3 % женщин наступила беременность [20].
Анализ этих наблюдений со всей очевидностью показывает необходимость проведения МРТ головного мозга у пациенток, имеющих ДЗМЖ и гиперпролактинемию, для уточнения патогенеза ее развития, поскольку гиперпролактинемия - это только «верхушка айсберга». Несмотря на то что проведение МРТ рекомендуется только при значительном увеличении пролактина, когда речь идет о подозрении на аденому гипофиза, следует признать, что и при не столь значимом его повышении целесообразность исследования структуры головного мозга позволит применить дифференцированный подход к ведению таких пациенток. Вместе с тем необходимы междисциплинарный подход и привлечение к ведению подобных пациенток невролога, эндокринолога и других смежных специалистов. Знание особенностей регуляции и механизмов реализации гормональных воздействий на развитие ДЗМЖ позволяет не только назначить адекватную терапию при уже возникшей патологии, но и по возможности предотвращать ее развитие. Поскольку молочная железа - орган-мишень, наиболее чувствительный к гормональному дисбалансу, то своевременная диагностика и лечение позволят предотвратить не только доброкачественную патологию, но и минимизировать потенциальный риск злокачественных заболеваний молочных желез.
Сведения об авторе
Хурасева Анна Борисовна, д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии.
About author
Khuraseva Anna B., DM Sci, associate professor, professor at Dept of Obstetrics and Gynecology.
Список литературы / References
1. Летягин В. П., Высоцкая И. В. Лечение диффузной фиброзно-кистозной болезни. Опухоли женской репродуктивной системы. 2007; (1-2): 47-49.
Letyagin V. P., Vysotskaya I. V. Treatment of diffuse fibrocystic disease. Tumors of the female reproductive system. 2007; (1-2): 47-49.
2. Травина М. Л., Голов Л. Б. Маммология в педиатрической практике. Проблемы молочной железы у детей и подростков. Вопросы диагностики в педиатрии. 2009; (2): 73-78.
Travina M. L., Golov L. B. Mammology in pediatric practice. Breast problems in children and adolescents. Diagnostic issues in pediatrics. 2009; (2): 73-78.
3. Алборова Б. Г. Современные подходы к лечению фиброзно-кистозной болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2007. 23 с.
Alborova B. G. Modern approaches to the treatment of fibrocystic disease: Author’s abstract. dis. Cand. med. sciences. M., 2007.23 p.
4. Бухарова Т. Н., Панина О. Н. Профилактика рака молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2007; (4): 11-13.
Bukharova T. N., Panina O.N. Breast cancer prevention. Tumors of the female reproductive system. 2007; (4): 11-13.
5. Андреева Е. Н., Рожкова Н. И., Соколова Д. А. Доброкачественные дисплазии молочных желез: патогенетический вектор лечения. Обзор исследований, клинические рекомендации: информационный бюллетень. Е. Н. Андреева, Н. И. Рожкова, Д. А. Соколова. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2016.24 с. Andreeva E. N., Rozhkova N. I., Sokolova D. A. Benign dysplasia of the mammary glands: a pathogenetic vector of treatment. Research Review, Clinical Guidelines: Fact Sheet. E. N. Andreeva, N. I. Rozhkova, D. A. Sokolov. M.: Editorial office of the journal Status Praesens, 2016. 24 p.
6. Kataria K., Dhar A., Srivastava A. et al. A Systematic review of current understanding and management of mastalgia. Indian J Surg 2014; 76 (3): 217-22. DOI: 10.1007/s12262-013-0813-8. PMID: 25177120.
7. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. М. МЕДпресс-информ, 2006. 520 с.
Serov V. N., Prilepskaya V. N., Ovsyannikova T. V. Gynecological endocrinology. M. MEDpress-inform, 2006. 520 p.
8. Binart N., Bachelot A., Bouilly J. Impact of prolactin receptor isoforms on reproduction. Trends Endocrinol Metab. 2010; 21 (6): 362-368. DOI: 10.1016/j. tem.2010.01.008. PMID: 20149678.
9. Hooper D. J. Attitudes, awareness, compliance and preferences among hormonal contraception users: a global, cross-sectional, self-administered, online survey. Clin. Drug. Invest. 2010; 30 (11): 749-763. DOI: 10.2165/11538900-000000000-00000. PMID: 20818837.
10. Коган И. Ю. Фиброзно-кистозные изменения молочных желез (мастопатия) и гормональная контрацепция. Российский вестник акушера-гинеколога. 2009; 9 (3): 35-40.
Kogan I. Yu. Fibrocystic changes in the mammary glands (mastopathy) and hormonal contraception. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2009; 9 (3): 35-40.
11. Доброкачественные заболевания молочных желез: руководство по диагностике и лечению. Под ред. О. С. Филиппова. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 112 с. Benign Breast Diseases: A Guide to Diagnosis and Treatment. Ed. O. S. Filippov. M.: MEDpress-inform, 2007. 112 p.
12. Ласачко С. А., Холодняк Т. И. Особенности состояния молочных желез и щитовидной железы у пациенток репродуктивного возраста с потерей желанной беременности в первом триместре в анамнезе. Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal). 2016; 12 (1): 69-75.
Lasachko S. A., Holodnyak T. I. Features of the state of the mammary glands and thyroid gland in patients of reproductive age with a history of loss of the desired pregnancy in the first trimester. Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal). 2016; 12 (1): 69-75.
13. Ледина А. В., Прилепская В. Н. Эффективность лечения масталгии, возникшей на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, препаратом экстракта Vitex Agnus Castus. Акушерство и гинекология. 2011; 7-1: 63-67.
A. V. Ledina, V.N. Prilepskaya The effectiveness of the treatment of mastalgia, which has arisen against the background of taking combined oral contraceptives, with the preparation of the extract of Vitex Agnus Castus. Obstetrics and gynecology. 2011; 7-1:63-67.
14. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Масленникова М. Н., Павлова Е. А., Карданова В. В. Возможности терапии сочетания миомы матки и доброкачественных дисплазий молочных желез. Акушерство и гинекология, 2013; 4: 44-47.
Radzinsky V. E., Ordiyants I. M., Maslennikova M. N., Pavlova E. A., Kardanova V. V. Possibilities of therapy for a combination of uterine fibroids and benign dysplasias of the mammary glands. Obstetrics and Gynecology, 2013; 4: 44-47.
15. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ № 598 «Доброкачественная дисплазия молочной железы»2020 г.
Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 598 «Benign breast dysplasia» 2020.
16. Сутурина Л. В., Попова Л. Н. Влияние бромокриптина и Циклодинона на клинические симптомы и уровень пролактина у женщин с гиперпролактинемией репродуктивного возраста. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010; 9 (2): 41-43.
Suturina L. V., Popova L. N. The effect of bromocriptine and Cyclodinone on clinical symptoms and prolactin levels in women with reproductive age hyperprolactinemia. Questions of gynecology, obstetrics and perinatology. 2010; 9 (2): 41-43.
17. Сметник В. П., Бутарева Л. Б. Опыт применения фитопрепарата агнукастон (Циклодинон®) у пациенток с недостаточностью функции желтого тела и гиперпролактинемией. Проблемы репродукции. 2005; 5: 1-4.
Smetnik V. P., Butareva L. B. Experience of using phytopreparation Agnucaston (Cyclodinone®) in patients with insufficiency of the corpus luteum and hyperprolactinemia. Reproduction problems. 2005; 5: 1-4.
18. Кузнецова И. В. Успенская Ю. Б., Диль В. В. и соавт. Использование растительных дофаминомиметиков у подростков и молодых женщин с нарушенным менструальным циклом. Акушерство и гинекология. 2015; 11: 70-77.
I. V. Kuznetsova Uspenskaya Yu.B., Dil V. V. et al. Use of herbal dopaminomimetics in adolescents and young women with irregular menstrual cycles. Obstetrics and gynecology. 2015; 11: 70-77.
19. Подзолкова Н. М., Полетова Т. Н. Глазкова О. Л. и соавт. Клиническая оценка негормональной монотерапии при нарушениях менструальной функции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009; 8 (3): 33-36.
Podzolkova N. M., Poletova T. N. Glazkova O. L. et al. Clinical evaluation of non-hormonal monotherapy for menstrual dysfunction. Questions of gynecology, obstetrics and perinatology. 2009; 8 (3): 33-36.
20. Артымук Н. В., Кондратьева Т. А., Тачкова О. А. Принципы терапии пациенток с бесплодием и недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009; 8 (4): 31-35.
Artymuk N. V., Kondratyeva T. A., Tachkova O. A. Principles of therapy for patients with infertility and insufficiency of the luteal phase of the menstrual cycle. Questions of gynecology, obstetrics and perinatology. 2009; 8 (4): 31-35.
