​И стар и млад. Доброкачественная дисплазия молочных желёз в раннем и позднем репродуктивном периоде

Авторы: Ирина Викторовна Высоцкая, докт. мед. наук, проф. кафедры онкологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Сергей Александрович Дьяконов, канд. мед. наук, StatusPraesens (Москва).
Опубликовано в журнале "StatusPraesens" #3 [77] 07 / 2021: 67-76

Доброкачественная дисплазия молочных желёз (ДДМЖ) служит частым спутником гинекологических заболеваний — её частота при наличии таковых возрастает до 98% по сравнению с 50-60% в общей популяции женщин¹. Именно поэтому терапия ДДМЖ часто зависит не только от результатов обследования молочных желёз, но и от наличия сопутствующих состояний (эндометриоз, бесплодие и т.д.)2. Как отметила проф. Тамара Викторовна Овсянникова, «при фиброзно-кистозной мастопатии и масталгии допускается назначение практически всех лекарственных препаратов, применяемых в гинекологической клинике»³.

Логичным итогом этой ситуации стало упразднение в 2015 году отдельной специальности «маммология» — теперь пациентку с установленным диагнозом ДДМЖ наблюдают и лечат акушеры-гинекологи. Именно они передний край обороны от самого распространённого «женского» злокачественного онкозаболевания — рака молочной железы (РМЖ).

Отсутствие в России единых алгоритмов онкогинекологического скрининга долго препятствовало эффективному раннему выявлению «женских» раков. Наконец принятые в 2020 году клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы»⁴ и утверждённый приказом Минздрава РФ №1130н Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»⁵ систематизировали скрининг РМЖ. Маммография обеих молочных желёз в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм предписана женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно с периодичностью 1 раз в 2 года. Теперь главный вопрос — насколько успешно это будет реализовано на практике?

Скрининг в документах и в жизни
Весьма любопытны увидевшие свет в 2021 году результаты крупного популяционного исследования РМЖ и рака шейки матки (РШМ) в 10 постсоветских странах — скрининговые мероприятия наряду с назначением маммографии по показаниям, по всей вероятности, повысили частоту выявления РМЖ на I стадии у женщин 50—69 лет в некоторых российских регионах и Молдове⁶. Действительно, некоторые субъекты Федерации обеспечили почти полный охват целевой популяции маммографическим скринингом.

[ Нередкое отсутствие адекватной обратной связи между врачами-диагностами и ответственным за ведение и маршрутизацию пациентки акушером-гинекологом — не только российская, но и общемировая беда. ]

[ Положительные результаты весьма популярного у многих женщин метода самопальпации, к сожалению, — запоздалый сигнал тревоги, сообщающий пациентке и врачу, что беда уже наступила. ]

Тем не менее смертность от РМЖ в нашей стране отличается пугающей стабильностью: по данным Минздрава РФ, в 2018 году от этого онкозаболевания погибли 21 494 женщины, год спустя — 21 133. Причина «лежит на поверхности» — в 2019 году у более чем четверти (27,7%) из 66 990 российских пациенток с впервые поставленным диагнозом рака этой визуальной локализации имела место III—IV стадия болезни⁷.

Необходимо признать, что недостаточная эффективность маммографического скрининга, как и гинекологического онкоскрининга в целом, обусловлена не только частым игнорированием россиянками дат профилактических осмотров и обследований. SP уже писал о многочисленных «сбоях в системе», в том числе о нередком отсутствии адекватной обратной связи между врачами-диагностами и ответственным за ведение и маршрутизацию пациентки акушером-гинекологом. Это не только российская, но и общемировая беда*.

Корни проблемы смертности от злокачественных опухолей лежат глубоко — это низкая выявляемость ДДМЖ при профилактических осмотрах. Своевременное лечение доброкачественных состояний — единственный путь снизить заболеваемость РМЖ. К сожалению, большинство российских пациенток с ДДМЖ сообщают, что врач никогда не рекомендовал им маммографию.

Положительные результаты весьма популярного метода самопальпации, к сожалению, запоздалый сигнал тревоги, сообщающий пациентке и врачу, что беда уже наступила. Ещё в 2003 году российские эксперты опубликовали итоги проспективного рандомизированного контролируемого исследования самообследования молочных желёз женщин (n=123 748). Действительно, метод был ассоциирован с более частым выявлением как ДДМЖ (1,1% по сравнению с 0,5% в контроле; р<0,05), так и РМЖ (0,85% по сравнению с 0,69%; р<0,05)⁸.

Тем не менее даже регулярное и качественное выполнение самообследования молочных желёз (ежемесячно или каждые 2 мес) привело к пограничному по статистической значимости увеличению показателей 15-летней выживаемости (53,2% по сравнению с 45,8%; р=0,05105), но не повлияло на частоту летальных исходов⁸. К аналогичным выводам пришли и авторы Кокрейновского систематического обзора и метаанализа, включившие российское исследование⁹.

«Эффект Анджелины Джоли» уже признан международным медицинским сообществом — всё больше женщин заинтересованы в тестировании на опасные мутации генов BRCA1 и BRCA2¹⁰. Оно в первую очередь ориентирован на пациенток с отягощённым наследственным анамнезом по РМЖ, и его не используют в общепопуляционном скрининге¹¹. Отметим также, что при всех достоинствах УЗИ этот метод не может заменить маммографию в первичном онкоскрининге РМЖ¹². УЗИ широко используют для уточнения диагноза — как дополнительный метод, нивелирующий ограничения рентгеновского исследования¹³.

Коронавирусная лавина
В 2020 году реализация всех скрининговых мероприятий, и в том числе маммографических исследований, получила двойной удар от пандемии COVID-19. С одной стороны, коронавирусная инфекция повысила нагрузку на практикующих врачей всех без исключения специальностей. С другой стороны, даже после возобновления временно прекращённых приёмов в рамках диспансеризации многие пациентки не желают «лишний раз» посещать медицинские учреждения из-за риска инфицирования.

Американские специалисты уже оценили «масштаб бедствия». Так, в апреле 2020 года количество плановых скрининговых обследований на РМЖ и РШМ в США упало на 87 и 84% соответственно по сравнению с усреднёнными за 5 лет показателями для этого месяца. В принявшем на себя тяжёлый удар первой волны COVID-19 Нью-Йорке гинекологический онкоскрининг практически перестал существовать — статистический регион здравоохранения, в состав которого входит крупнейший город США, сообщил о падении этих параметров на 96 и 95% соответственно. В мае-июне американки стали чаще проходить скрининговые обследования, но количество посещений не достигло и половины от «доковидных»²⁸.

Наглядный пример того, как пандемия COVID-19 препятствует профилактической медицине, можно было наблюдать в российской столице в июне 2021 года. Всплеск заболеваемости коронавирусной инфекцией привёл к тому, что устроенные в парках павильоны «Здоровая Москва» были немедленно полностью перепрофилированы с диспансеризации на вакцинацию против SARS-CoV-2²⁹.

Собственно вакцинация против SARS-CoV-2 также может вызвать определённые трудности с диагностикой РМЖ — с начала 2021 года зарубежные специалисты описывают многочисленные клинические случаи одностороннего увеличения подмышечных лимфатических узлов после иммунизации^30,31. Это затрудняет дифференциальную диагностику, а у вакцинированных пациенток онколога — позволяет заподозрить метастазирование³².

В любом случае при охвате целевой популяции маммографическим скринингом менее 80% нельзя ожидать от него успехов в борьбе с РМЖ. В этой связи особую важность приобретает квалифицированное ведение пациенток с ДДМЖ — основа профилактики онкозаболеваний этой локализации.

* Аминодова И.П. Скрининг на опухолевые заболевания шейки матки и молочных желёз. Анализ причин неэффективности // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2019. №2 (55). С. 79-86.

«Все возрасты покорны»
Онкопрофилактику РМЖ следует начинать смолоду. Модификация образа жизни, включающая рациональное питание, потребление достаточного количества жидкости и достаточную физическую активность, позволит предотвратить ожирение — важнейший модифицируемый фактор риска РМЖ.

Более того, заболевания молочных желёз могут атаковать даже самых юных пациенток. Во время полового созревания маммарная ткань избыточно пролиферирует, в результате чего может развиться одно- или двусторонняя макромастия. Наиболее часто процесс начинается в возрасте 10—15 лет незадолго до наступления менархе или прогрессирует вскоре после него. В отдельных случаях наблюдают периоды ускоренного роста, как симметричного, так и асимметричного.

В зависимости от степени гипертрофии возникают косметические недостатки или ортопедические расстройства, в особенности со стороны позвоночника. При МРТ выявляют диффузно увеличенное поле железистой ткани (до гигантских размеров) без очаговых изменений, при этом жировая ткань по большей части полностью вытеснена. Гистологически обнаруживают, с одной стороны, пролиферацию протоков, с другой — застой крови и лимфы, а также регрессивные изменения железистой ткани. Наблюдается также пролиферация стромы протоков и долек — картина фиброаденоматозной гипертрофии без образования или с неполным образованием долек.

К счастью, РМЖ у детей диагностируют крайне редко — это 0,1% от общей распространённости этой опухоли и менее 1% от всех онкологических заболеваний этого возраста³³. Тем не менее доброкачественные нарушения довольно распространены в этой когорте — доля больных с отклонениями или заболеваниями молочных желёз составляет 5—12% из числа обратившихся за консультацией к акушеру-гинекологу, оказывающему помощь детям и подросткам.

Отметим, что у девочек и девушек обычно не используют классификационную систему BI-RADS (Breast imaging reporting and data system), предназначенную для описания данных инструментальной диагностики молочной железы прежде всего в целях выявления злокачественного процесса.

Если «золотой стандарт» обследования взрослых пациенток — маммография, то в пубертатном периоде ткани очень чувствительны к ионизирующему излучению и имеют довольно высокую рентгенологическую плотность. Именно поэтому при наличии показаний к визуализирующим методам диагностики предпочтение следует отдавать УЗИ³⁴, а в ряде случаев для уточнения диагноза использовать МРТ.

Отметим, что клинические рекомендации по ДДМЖ (2020) регламентируют ведение взрослых больных — для оказания помощи несовершеннолетним аналогичного протокола пока нет. Приказ Минздрава РФ №1130н предусматривает приёмы акушера-гинеколога в рамках профилактических осмотров несовершеннолетних для девочек в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет. В случае если у юной пациентки диагностирована ДДМЖ девочку относят к III группе здоровья, и составляют индивидуальную программу лечения, а при необходимости — организуют диспансерное наблюдение по месту жительства⁵.

Изменения молочных желёз у девочек могут быть связаны с развитием органа, что требует дифференцированного подхода и максимально щадящего лечения. Не случайно самое частое доброкачественное новообразование у детей и подростков — чувствительная к эстрогенам фиброаденома, быстро растущая в период полового созревания.

Высокотехнологичные перспективы
Гипердиагностика РМЖ и сопряжённые с ней дискуссии о чувствительности метода^14,15, повышенная тревожность пациенток¹⁶ и, конечно, споры о результативности его использования — при всех его преимуществах маммографический скрининг контраверсионен¹⁷. В этой ситуации на помощь врачам и женщинам в уточнении диагноза могут прийти высокие технологии.

С одной стороны, специалисты предлагают использовать искусственный интеллект при анализе рентгеновских снимков¹⁸. Не исчерпаны и возможности углублённого исследования уже известных маркёров — в июне 2021 года после анализа медицинской информации более 50 тыс. пациенток шведские врачи подтвердили прогностическую роль микрокальцинатов, особенно у женщин в пременопаузе. Кластеры Ca²⁺ были ассоциированы и с РМЖ in situ (ОШ 2,03; 95% ДИ 1,13-3,63)¹⁹. Биологические механизмы, ответственные за эти минеральные отложения и их ассоциацию со злокачественными новообразованиями, требуют дальнейшего изучения²⁰.

С другой стороны, идёт поиск клеточных и молекулярных маркёров крови, позволяющих выявить РМЖ уже на ранних стадиях. На эти роли «пробуют» микроРНК — как «свободно плавающие», так и расположенные во внеклеточных везикулах^21,22. Ещё один интересный подход — оценка разбалансированности адипо- и миокинов у пациенток с ожирением, известным фактором риска РМЖ. Греческие исследователи установили, что повышение сывороточной концентрации ирисина ассоциировано и с доброкачественными, и со злокачественными опухолями молочной железы, но в сочетании с параметрами оментина-1 оно указывало на наличие РМЖ²³.

Циркулирующие в крови женщин с РМЖ кластеры опухолевых клеток считали в первую очередь признаком гематогенного метастазирования, и их предлагали изучать на предмет эволюции злокачественного новообразования и оценки ответа на лечение²⁴. Тем не менее весной 2021 года исследователи показали, что этот инструмент прецизионной онкологии можно использовать намного раньше — «жидкая биопсия» выявила грозные кластеры уже на ранних стадиях РМЖ^25,26. Диагностическое и клиническое значение этой находки ещё предстоит оценить.

Выявление наследственной предрасположенности к РМЖ не ограничилось мутациями в гене BRCA — в феврале 2021 года американские исследователи по результатам крупного популяционного исследования заключили, что помимо наиболее онкоопасных патологических вариантов генов BRCA1 и BRCA2 прогностическое значение имеют мутации гена PALB2 (ОШ 3,83; 95% ДИ 2,68-5,63). Изменения генов BARD1, RAD51C и RAD51D были ассоциированы с риском эстроген-рецептор-негативного РМЖ и РМЖ с тройным негативным фенотипом, а перестройки ATM, CDH1 и CHEK2, напротив, с риском эстроген-рецептор-позитивного РМЖ²⁷.

Фиброаденомы — наиболее частые доброкачественные образования у детей и подростков (54—94%). Чаще всего они единичные — 85%, у 15% пациенток — множественные. Их часто наблюдают у кровных родственниц. 5—10% опухолей этого типа регрессирует в течение нескольких лет. Риск малигнизации при «типичных» фиброаденомах чрезвычайно низкий — 0,0125-0,3%.

При УЗИ фиброаденома выглядит как гипоэхогенная масса круглой или овальной формы с чёткой границей. Обычно размеры этого новообразования не превышают 2-3 см³⁵. Тем не менее один из подтипов этого новообразования — ювенильная фиброаденома — склонен к быстрому росту за счёт активной пролиферации стромы. Именно поэтому особая проблема подросткового возраста — гигантские фиброаденомы, опухоли крупнее 5 см, массой свыше 500 г или замещающие по крайней мере 80% ткани молочной железы³⁶.

Эти доброкачественные новообразования могут быть одно- или двусторонними, и их развитие возможно даже в период до менархе; они могут сопровождаться изъязвлением и разрушением соска и ареолы³⁷. Наиболее крупную ювенильную фиброаденому описали в 2019 году врачи Тринидада и Тобаго — у 16-летней девочки опухоль достигла размера 28X25 см!³⁸

Современные тактические подходы к ведению пациенток с фиброаденомой молочной железы хорошо известны.

• Все фиброаденомы должны быть верифицированы, лучше гистологически.
• Гистологически верифицированную фиброаденому размером менее 2 см можно динамически наблюдать каждые 6 мес.
• При росте на 15% между мониторингами рассматривают вариант хирургического лечения.

Гигантские новообразования фактически не оставляют выбора врачу и пациентке. В этой ситуации чаще всего прибегают к полному иссечению опухоли, стремясь сохранить паренхиму растущей молочной железы и сосково-ареолярный комплекс. В некоторых случаях необходима реконструкция органа³⁹. Подростковая фиброаденома может рецидивировать после операции, что требует особой онконастороженности⁴⁰.

Около 25% всех новообразований молочной железы представлены кистами. Большинство из них доброкачественные и не повышают риск РМЖ. Частота встречаемости кист в детском возрасте составляет 6—10%, при этом отсутствие клинической симптоматики — скорее правило, нежели исключение. Тем не менее у некоторых пациенток присутствуют признаки воспаления и болевой синдром.

Простые бессимптомные кисты не требуют дальнейшего обследования и специального лечения, однако если при УЗИ наблюдают так называемую атипичную или сложную кисту с неоднородным содержимым, пристеночными разрастаниями, нечёткостью контура и иными угрожающими признаками, необходима дифференциальная диагностика со злокачественными опухолями³⁵. Такие образования всегда требуют морфологической верификации, поскольку риск озлокачествления в данном случае гораздо выше — до 0,3%. Классическая тактика при крупных единичных кистах — эвакуация содержимого с цитологическим исследованием с последующим склерозированием. Более широкое вмешательство может быть использовано при больших, неоднократно рецидивирующих образованиях^35,44.

Два маршрута
При выявлении пальпируемого новообразования молочной железы у взрослых женщин обновлённые в 2020 году клинические рекомендации предусматривают два пути ведения в зависимости от возраста — до 30 лет и старше (см. инфографику).

Маршрут построен
Диагностика пальпируемых образований молочных желёз
Алгоритм обследования пациенток 30 лет и моложеАлгоритм обследования пациенток 30 лет и старшеВывод: Традиционное мнение, что молодым пациенткам достаточно выполнить УЗИ, а маммография показана только после 40 лет — ошибочно! При выявлении пальпируемого образования, независимо от возраста и давности скрининга, назначают все доступные уточняющие методы обследования, включая маммографию.

Железистая ткань молочной железы молодых девушек продолжает претерпевать изменения в ответ на циклическое повышение концентраций эстрадиола и прогестерона в плазме крови. Значительный рост уровня этих гормонов сопряжён с высокой вероятностью аденоза. Протоковые элементы редко вовлечены в патологический процесс, однако может возникнуть гиперплазия стромы, для которой характерна бугристость при пальпации или уплотнения, в дальнейшем требующие биопсии⁴³.

У пациенток до 30 лет в первую очередь оценивают клинический риск злокачественного новообразования в соответствии с приведёнными в протоколе факторами риска РМЖ. В качестве метода визуализации новообразования в первую очередь используют УЗИ. Тем не менее при наличии узловых образований в молочных железах маммографию используют для верификации диагноза независимо от возраста.

Частота ДДМЖ достигает пика в возрасте от 30 до 50 лет — именно эти пациентки чаще всего обращаются к акушеру-гинекологу с жалобами на масталгию, выделения из сосков или пальпируемое новообразование. В 79—98% клинических ситуаций объяснение волнующих женщину симптомов будет «доброкачественным», но исключить уже не столь редкий в этой популяции РМЖ обязательно необходимо⁴².

Для позднего репродуктивного периода характерны гиперпластические процессы тканей молочной железы — склерозирующий аденоз или дольковая гиперплазия. При длительном течении возможно пальпаторное обнаружение этих элементов, а также их выявление с помощью визуализирующих методов диагностики. Протоковый компонент может претерпевать гиперпластические изменения, вплоть до развития карциномы in situ⁴³.

У женщин старше 30 лет диагностический поиск при пальпируемом новообразовании молочной железы всегда начинают с маммографии — УЗИ используют для уточнения диагноза при результатах BI-RADS 1—3. Отметим, что разработанная с максимальным учётом требований онконастороженности классификация BI-RADS незаменима для характеристики пролиферативных процессов в маммарной ткани у взрослых. Её категории едины для всех методов визуализации (маммографии, УЗИ, МРТ), и акушеру-гинекологу необходимо хорошо их знать.

Таблица.

Классификация BI-RADS (2013)⁴⁵[ Простые бессимптомные кисты не требуют дальнейшего обследования и специального лечения, однако если при УЗИ есть так называемая атипичная или сложная киста с неоднородным содержимым и иными угрожающими признаками, нужна дифференциальная диагностика со злокачественными опухолями. ]

Согласно клиническим рекомендациям, при результатах BI-RADS 1 или 2 пациентку наблюдает врач акушер-гинеколог, при BI-RADS 4—6 — врач-онколог. При BI-RADS 0 или 3 необходима консультация последнего с определением дальнейшей тактики ведения⁴.

После исключения злокачественного процесса работа акушера-гинеколога по предотвращению онкопроцессов молочной железы продолжается. ДДМЖ, и прежде всего её пролиферативная форма с атипией, достоверно повышает вероятность РМЖ. Опубликованные в 2021 году результаты исследования частоты РМЖ в Испании, включившего почти 300 тыс. участниц, показали, что любая форма ДДМЖ в сочетании с высокой маммографической плотностью повышает риск РМЖ втрое на протяжении 15 лет наблюдения (СР 3,07; 95% ДИ 2,014,68)⁴⁶. Отметим, что ДДМЖ и повышенная маммографическая плотность часто встречаются вместе. Так, по данным американских врачей, у женщин с ДДМЖ, диагностированной до первых родов, этот рентгенологический показатель был значимо выше⁴⁷.

Выбор метода лечения
Согласно клиническим рекомендациям, акушер-гинеколог назначает терапию только пациенткам с диффузными формами ДДМЖ — «подведомственные» ему из пальпируемых образований простые кисты молочных желёз лишь наблюдают в динамике⁴.

Дисфункция яичников, гиперпластические процессы эндометрия, генитальный эндометриоз, миома матки — все эти состояния могут сопровождать ДДМЖ, и ведение последней будет зависеть от подхода, выбранного для лечения гинекологического заболевания. Отметим, что, по современным данным, чёткой ассоциации между ДДМЖ и самым распространённым в практике акушера-гинеколога эндокринным заболеванием — синдромом поликистоза яичников — не обнаружено⁴⁸.

[ У пациенток до 30 лет для визуализации изменений в первую очередь используют УЗИ, тем не менее при наличии узловых образований в молочных железах прибегают к маммографии независимо от возраста. ]

Масталгия — самая частая жалоба у женщин с ДДМЖ. Выраженность болевых ощущений часто «подкреплена» онкобоязнью. Однако после исключения РМЖ и разъяснения, что болезненность молочных желёз не повышает риск рака, а также обсуждения причин и механизмов болевого синдрома у большинства пациенток сразу наступает облегчение симптоматики⁴⁹. Эффективны также релаксирующие методики и психологическое корригирование⁵⁰. Повысить эффективность лечения позволяет ношение мягкого комфортного бюстгальтера, подходящего по размеру и обеспечивающего хорошую поддержку молочных желёз⁵¹.

Влияющая на качество жизни пациентки масталгия, несомненно, основание для медикаментозного лечения. Как было отмечено выше, терапия ДДМЖ часто зависит от коморбидных состояний. В клинических рекомендациях отмечено, что трансдермальные препараты прогестерона эффективно облегчают болезненные ощущения. Тем не менее его назначение наиболее целесообразно при сочетанных гиперпластических процессах⁴. Ряд экспертов считают, что гормональная терапия при лечении мастопатии без сопутствующих заболеваний нецелесообразна, и рекомендуют прибегать к нестероидным противовоспалительным средствам, однако их длительное применение грозит осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта⁵².

Один из оптимальных вариантов, включённый в клинические рекомендации, — средства, содержащие витекс священный (Vitex agnus-castus, прутняк обыкновенный)⁴. Например, комбинированный лекарственный препарат «Мастодинон», в состав которого также входят стеблелист, цикламен, игнация, ирис, лилия. Этот фитопрепарат неоднократно подтвердил свою эффективность и разрешён для применения с возраста 12 лет⁶¹.

Его использование сопряжено со снижением частоты выявления признаков ДДМЖ у девочек подросткового возраста: через 3 мес — на 56,2%, через 6 мес — на 71,2%, а также с уменьшением циклической мастодинии. Через 3 мес лечения она уменьшилась с 90,5 до 52,1%, а через 6 мес — в 4,4 раза⁵³. Препарат также продемонстрировал эффективность при лечении ДДМЖ у пациенток репродуктивного возраста (21-39 лет) с отягощённым акушерским анамнезом (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся или внематочная беременность) и нарушениями менструального цикла. Улучшение состояния молочных желёз имело место у 86,7% участниц, а 58,3% из них отметили восстановление регулярных циклов и нормализацию объёма выделений после завершения курса лечения⁶⁰.

В пери- и постменопаузальном периодах для лечения ДДМЖ с масталгией также можно эффективно использовать препараты витекса священного. В работе российских учёных описаны итоги лечения 475 пациенток, получавших симптоматические средства (настойку валерианы, пиона и седативные медикаменты) и витамины А, С, Е, группы В в течение 3 мес с последующей монотерапией «Мастодиноном» до 6 мес. По данным УЗ-мониторинга положительную динамику состояния молочных желёз зафиксировали у 36% женщин в группе 50-55 лет и у 58% — в группе 56-60 лет. При контрольных осмотрах через 12 мес сохранение ремиссии выявили у 83,7% участниц⁵⁴.

Назначение фитопрепарата на основе витекса священного целесообразно и при наличии коморбидных состояний. Так, в отечественном клиническом исследовании (2017) при ДДМЖ в сочетании с миомой матки было продемонстрировано преимущество миомэктомии с последующей гормоно-или фитотерапией над изолированным хирургическим лечением. Из 93 пациенток (средний возраст 44,8±0,53 года) комплексное лечение получили 63 (67,7%), а в качестве группы сравнения выступили 30 женщин, отказавшихся от восстановительного консервативного лечения⁵⁵.

Использование комплексной терапии обеспечило снижение интенсивности болевого синдрома и частоты рецидивов узловых форм ДДМЖ. Фитопрепарат (n=36) обеспечил облегчение боли по визуально-аналоговой шкале в среднем на 36,5 мм через 3 мес, тогда как терапия гормональными средствами (n=27) привела к снижению аналогично показателя в среднем на 23,6 мм. Контрольное УЗИ молочных желёз показало снижение гиперэхогенности железистого компонента, сокращение числа расширенных протоков, уменьшение неровности их контуров и карманообразных расширений в них, а также количества мелких кист у 81,6 и 76,1% пациенток соответственно⁵⁵.

Основной эффект препаратов на основе витекса священного связан с подавлением избыточной секреции пролактина лактотрофными клетками, расположенными в передней доле гипофиза⁵⁶. Однако в последние годы открываются всё новые положительные свойства этого растения. В российских и зарубежных исследованиях отмечено, что его компоненты способствуют нормализации эстроген-гестагенного баланса и обладают мягким опиоидным действием⁵⁸.

В частности, в иранском рандомизированном контролируемом исследовании (2014) средство, содержащее витекс священный, обеспечило выраженное облегчение тревожности у пациенток с масталгией — после 3 мес терапии оценка по шкале Бека (Beck anxiety inventory) снизилась с 24,6±2,4 до 12,6±2,1 балла. При этом эффект был более выраженным по сравнению с контрольной группой и когортой получавших витамин E женщин⁴⁰.

В отечественной научной работе (2019) было показано, что препарат «Мастодинон» способен корригировать баланс эстрогеновых метаболитов в сторону «антипролиферативных» — 2-ОНЕ1+2-OHE2*, тем самым существенно нивелируя влияние факторов риска ДДМЖ⁵⁷.

Высокие концентрации пролактина крови и сопряжённый с ними дисбаланс половых стероидов могут привести к повышению маммографической плотности тканей. Российские исследователи описали снижение этого показателя после использования препарата на основе витекса священного в течение более 6 мес. Таким образом, фитосредства могут не только облегчить течение масталгии, но и уменьшить выраженность известного фактора риска маммарных опухолевых процессов⁴¹.

[ После исключения злокачественного заболевания работа по предотвращению онкопроцессов молочной железы продолжается: ДДМЖ, и прежде всего её пролиферативная форма с атипией, повышает риски РМЖ. ]

Квалифицированное ведение пациенток с ДДМЖ — наилучший ответ акушеров-гинекологов на вопрос, способна ли медицина остановить РМЖ. Специалист должен тщательно оценить у женщин с этим состоянием факторы риска РМЖ и разъяснить им значение маммографического скрининга. Отметим, что самостоятельное онкопротективное значение при ДДМЖ имеет отказ от алкоголя и табака⁵⁹.

Онконастороженность в акушерстве и гинекологии обязательна, и статистически РМЖ — «главный противник» женщин. Именно поэтому важно тщательно осматривать и пальпировать молочные железы на приёме — независимо от возраста пациенток. Большое значение имеет сбор анамнеза и оценка факторов риска как РМЖ, так и ДДМЖ.

* Существует несколько гидроксиметаболитов эстрогенов. Для протективного по отношению к РМЖ эффекта важно преобладание 2-OHE1 и 2-OHE2 над «агрессивным» канцерогенным 16a-OHE1.

Комментарии