​Доказательная фитотерапия. Мастодинон. Руководство продвинутого пользователя (досье)

Опубликовано в журнале StatusPraesens #2/3 [65/67] 06, 2020:131-133.

Любая официальная инструкция по медицинскому применению препарата, опубликованная на сайте Государственного реестра лекарственных средств, — результат работы большого коллектива. Каждое слово в тексте не раз перепроверено и согласовано с экспертами и федеральными органами. Это документ, регламентирующий работу врача, так как назначение лекарственного средства не по показанию, то есть off-label, может послужить поводом для претензии, особенно при развитии осложнений.

Именно поэтому инструкция содержит минимум информации, хотя врачу было бы интересно узнать о своём рабочем инструменте — лекарственном препарате — гораздо больше: понять, насколько хорошо изучена его эффективность, чем он отличается от «одногруппников», а также узнать о лайфхаках и нюансах его применения и их обосновании.

Этой публикацией SP начинает серию статей под заголовком «Руководство продвинутого пользователя». И главное, на чём мы хотели бы сконцентрироваться, — ответы на вопросы «Почему?» и «Чем докажешь?».

Эффективность фитотерапии — одна из спорных тем в доказательной медицине, так как сложно выдержать строгие условия научных исследований: количество действующих веществ может значительно варьировать от партии к партии. Это связано с особенностями получения сырья: растения по-разному накапливают активные вещества — в зависимости, например, от температурных колебаний и обильности осадков. Одно из удивительных своей стабильностью исключений — созданный по запатентованной технологии фитониринга препарат «Мастодинон».

Лекарственная форма
Гомеопатический препарат «Мастодинон» с 1994 года зарегистрирован в России как лекарственное средство и представлен в двух формах: таблетки и капли для приёма внутрь. Препарат состоит из комплекса растительных компонентов, при этом основное действующее вещество (витекс священный) содержится в матричной настойке. Таким образом, согласно принципам классической гомеопатии, «Мастодинон» может рассматриваться как аллопатическое растительное, а не гомеопатическое средство¹.

Действующие вещества
Каждая таблетка содержит экстракты растений²:

• витекса священного (Vitex agnus-cas-tus) — 162 мг;
• В стеблелиста (Caulophyllum thalictroides) — 81 мг;
• цикламена (Cyclamen europaeum) — 81 мг;
• игнации (Strychnos ignatil) — 81 мг;
• ириса (Iris versicolor) — 162 мг;
• лилии (Lilium lancifolium) — 81 мг.

100 г капель для приёма внутрь содержат³:

• витекса священного (Vitex agnus-cas-tus) — 20 г;
• стеблелиста василистниковидного (Caulophyllum thalictroides) — 10 г;
• цикламена европейского (Cyclamen europaeum) — 10 г;
• игнации (Strychnos ignatil) — 10 г;
• ириса (Iris versicolor) — 20 г;
• лилии (Lilium lancifolium) — 10 г.

Столь точная характеристика состава препарата обеспечена в первую очередь использованием технологий фитониринга.

Что такое фитониринг?
Концепция фитониринга (phytoneering) обеспечивает сочетание высокого потенциала лекарственных растений (phyto-), технологических достижений (engineering) и новаторства (pioneering). Она была разработана и запатентована компанией «Бионорика СЕ» (Германия). Только немцы с присущей им любовью к точности могли взяться за стандартизацию плодов природы!

«Фундамент» технологий фитониринга — выращивание лекарственного сырья с одинаковым и прогнозируемым содержанием действующих веществ. Для этого нужны особые климатические условия, поэтому компания выбрала для своих основных плантаций испанский остров Майорка. Его средиземноморский климат обеспечивает стабильность температуры и инсоляции.

Все растения выращивают из строго отобранных семян, а их сорта созданы с учётом максимального содержания активных компонентов. Контроль качества осуществляют на всех этапах создания препарата — от сырья до конечного продукта, и завершает его лабораторный анализ каждой партии на содержание действующих веществ.

В итоге стандартизированное сырьё позволяет изготовить средство с чётко определённым количеством компонентов и ожидаемыми свойствами.

В какой клинической ситуации может быть назначен «Мастодинон»?
Согласно инструкции, препарат используют в качестве симптоматического средства в составе комплексной терапии:

• предменструального синдрома (мастодиния, напряжённость молочных желёз, психическая лабильность, запор, отёки, головная боль и мигрень);
• фиброзно-кистозной мастопатии;
• нарушений менструального цикла и/или бесплодия, вызванных недостаточностью жёлтого тела.

Каков механизм действия препарата?
Основное действующее начало препарата «Мастодинон» — экстракт плодов витекса священного (Vitex agnus-castus). Он эффективно подавляет избыточную секрецию пролактина посредством действия на лактотрофные клетки передней доли гипофиза.

В эксперименте in vitro была подтверждена способность основного компонента связываться с опиоидными рецепторами, что усиливает его обезболивающий эффект, и опосредованно воздействовать на выработку дофамина, устраняющего психологические нарушения у пациенток (тревогу, снижение настроения)^4,5.

«Вспомогательные» компоненты препарата (стеблелист, цикламен, игнация, ирис, лилия) способствуют устранению сопутствующих нервных и психовегетативных расстройств, а также коррекции менструального цикла. Они содержатся в гомеопатических дозах, но в десятых разведениях, а не в тысячных, и входят в официальную гомеопатическую фармакопею (Homoopathisches Arzneibuch) Германии. Совокупность растительных экстрактов уменьшает отёчность ткани молочных желёз и способствует устранению дисбаланса половых гормонов, а также оказывает антиоксидантное действие^6-9.

Каковы доказательства эффективности «Мастодинона»?
Большой интерес представляют результаты нового систематического обзора и метаанализа (2020) — одного из крупнейших для фитопрепаратов. В него были включены 25 исследований с использованием витекса священного (17 рандомизированных контролируемых [РКИ] и восемь нерандомизированных испытаний), показавших, что экстракт этого растения эффективно уменьшает интенсивность болей у пациенток в возрасте 18-45 лет с циклической масталгией. Он достоверно превзошёл плацебо (стандартизованная разность средних 0,67; 95% ДИ 0,5-0,85)¹⁰.

«Мастодинон» также эффективно обеспечивает облегчение симптомов диффузной мастопатии и устранение гиперпролактинемии в период менопаузального перехода. В российском рандомизированном открытом исследовании (2016) при сравнении этого препарата с бромокриптином было отмечено снижение уровня пролактина через 24 нед в обеих группах (для фитопрепарата: -244±95,8 мЕД/мл, р<0,001; для агониста дофамина: -226,4±101,5 мЕД/мл, р<0,001)¹¹.

Отличная доказательная база «Мастодинона» была бы невозможна без воспроизводимости клинических результатов, обусловленной в первую очередь потрясающей для фитосредства стабильностью состава препарата. Так, в двух плацебо-контролируемых двойных слепых РКИ были получены практически сходные данные по эффективности и безопасности препарата у пациенток с циклической масталгией^6,7.

Входит ли «Мастодинон» в клинические рекомендации?
Убедительные свидетельства эффективности у пациенток с циклической масталгией и доброкачественной дисплазией молочной железы, а также высокий профиль безопасности препаратов на основе витекса священного стали основанием для включения «Мастодинона» в российские клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1а)¹².

Сопоставима ли результативность применения «Мастодинона» с синтетическими фармпрепаратами?
Одна из наиболее показательных работ по сравнению этого препарата с синтетическим соединением — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (1986) с участием 160 пациенток с мастопатией, в котором «Мастодинон» сравнили не только с плацебо, но и с препаратом из группы гестагенов. Выраженность мастодинии через 3 мес лечения снизилась у 74,5% женщин, принимавших фитопрепарат, а гормональное средство обеспечило улучшение у 82%¹³.

Эта классическая работа сохраняет своё значение по настоящее время — в строжайших критериях доказательной медицины она подтвердила, что эффективность фитотерапевтического средства может быть сопоставима с таковой гормональных препаратов. В упомянутом выше метаанализе (2020) «Мастодинон» не уступил по эффективности агонистам дофамина, нестероидным противовоспалительным препаратам, ингибиторам обратного захвата серотонина и гормональным контрацептивам в лечении женщин с масталгией¹⁰.

Целесообразно ли назначение «Мастодинона» на старте использования гормональных препаратов?
Российские клинические рекомендации указывают, что применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с низкой дозой этинилэстрадиола (20 мкг) ассоциировано со снижением выраженности масталгии¹². Однако, если в первые месяцы использования КОК появляются или усиливаются болезненные ощущения в молочной железе, разумно сочетать их с растительными препаратами, доказавшими свою эффективность при лечении мастопатии.

В российском сравнительном рандомизированном исследовании (2010) оценили действенность фитотерапии для коррекции масталгии на фоне гормональной контрацепции. В основную группу были включены 30 женщин, получавших в дополнение к КОК препарат «Мастодинон», в группу сравнения — 20 пациенток, которые принимали витамин Е¹⁴. После 2 мес лечения интенсивность боли при оценке по цифровой аналоговой шкале снизилась у первых с 4 до 1,6 балла, у вторых — с 4,4 до 2,5. Тем самым была доказана способность «Мастодинона» выполнять функцию «препарата прикрытия» в начале приёма КОК¹⁴.

Может ли приём «Мастодинона» уменьшать риск рака молочной железы?
Хроническая гиперэстрогения, относительное преобладание эстрадиола и недостаток прогестерона в маммарной ткани, гиперпролактинемия лежат в основе патогенеза как мастопатии, так и рака молочной железы (РМЖ); в конечном итоге эстрогены стимулируют пролиферацию протокового и долькового эпителия.

Предполагают, что фитопрепарат на основе витекса священного способен уменьшать вероятность РМЖ. Это может быть связано с предотвращением пролиферативных изменений в тканях молочной железы, то есть с воздействием на ассоциированные как с мастопатией, так и с РМЖ явления (гиперэстрогенемия, гиперпролактинемия, антиоксидантная недостаточность, дисбаланс метаболитов эстрогенов)^8,15,16. Однако уже точно известно, что «Мастодинон» способствует устранению двух таких сопряжённых с риском РМЖ состояний, как длительная масталгия и повышенная плотность ткани молочных желёз⁶'^7,17-19.

Какие ошибки в использовании возможны при назначении «Мастодинона»? Какие нюансы и лайфхаки нужно знать акушеру-гинекологу?

«Зона ответственности» препарата «Мастодинон» — функциональная гиперпролактинемия (не более 1500 мМЕ/л, или 71 нг/мл). При более высоких показателях следует установить причину повышения пролактина и использовать для лечения синтетические агонисты дофаминовых рецепторов.

При состояниях, вызванных умеренным повышением уровня пролактина, положительный клинический эффект от применения препарата — уменьшение болей, отёка железы, её напряжения и нагрубания — обычно отмечают уже через 2—3 нед приёма²⁰. Тем не менее минимальный лечебный курс составляет 3 мес по 30 капель или по одной таблетке дважды в сутки, тогда как для достижения максимального эффекта желательно принимать фитопрепарат не менее чем полгода. Перерыв в дни менструации не рекомендован.Такая длительность приёма фитосредства обусловлена тем, что растительным экстрактам, входящим в его состав, требуется не менее 3 мес для нормализации соотношения эстрогеновых метаболитов, что способствует торможению пролиферативного процесса в молочной железе¹⁵.

Встречающееся при использовании «Мастодинона» увеличение массы тела, как правило, связывают с возвращением к пациенткам аппетита вследствие улучшения самочувствия и купирования депрессивных симптомов (при их наличии). Поэтому рекомендация «надо меньше есть», представленная в более тактичной форме, остаётся актуальным советом!

Возможно возвращение симптомов масталгии после окончания приёма препарата — это может быть связано с невыявленными до начала лечения факторами риска или прогрессированием заболевания. При выраженном болевом синдроме необходимо длительное лечение (не менее 6 мес) с периодическим повторением курсов.

Отдельного упоминания заслуживают нарушения режима приёма фитопрепарата и досрочное прекращение курса лечения, чем иногда «грешат» пациентки. Необходимо объяснить каждой женщине целесообразность строгого следования рекомендациям.

В июле 2019 года участники научного саммита на острове Майорка — том самом, где выращивают основное сырьё для «Мастодинона», — суммировали успехи первых двух десятилетий фитониринга²¹. По мнению экспертов, современная фитотерапия в условиях доказательной медицины вполне конкурентоспособна при сравнении с синтетическими препаратами.

Стандартизировать то, что стандартизировать очень сложно, — непросто, но возможно! Сочетание классической науки о лекарственных растениях и новых технологий обеспечило результат — солидную доказательную базу по использованию фитопрепарата «Мастодинон».

Коллектив авторов

Комментарии