Контрацепция после аборта

Комментарии Опубликовано в журнале:
«Контрацепция и здоровье женщины»; 2005; стр. 38-43.

В.В.Яглов, В.Н.Прилепская
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор — акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к их снижению, не становится менее актуальной. Аборты по-прежнему доминируют в структуре материнской смертности (23,8%), оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин, приводят к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию и отрицательно влияют на течение последующих беременностей и родов, способствуя увеличению частоты невынашивания, развитию материнской и младенческой патологии.

В 2002 г. зарегистрировано 1 млн. 782 тысячи абортов, что на 75 тысяч меньше, чем в 2001 г. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2002 г. составил 45,8 (в 2001 г. — 47,7) (1). Сохранению имеющейся сегодня тенденции снижения индуцированных абортов в значительной степени способствуют усилия, предпринимаемые для внедрения современных методов контрацепции. Подготавливаются квалифицированные специалисты по планированию семьи, позитивно меняется отношение населения к контрацепции, что является основой для формирования более мотивированного поведения в плане предупреждения нежелательной беременности.

Поиск оптимальных путей решения проблемы аборта происходит в условиях стойкого дефицита прироста населения. Так, по состоянию на 1.01.2003 г. численность населения России составила 143,9 млн. человек, что на 0,9 млн. меньше по сравнению с 2001 г (1). В этой связи становится очевидным, что с помощью контрацепции могут не только реализовываться задачи, связанные с предотвращением нежелательной беременности, но и выполняться программы по сохранению репродуктивного здоровья. Необходимо напомнить, что частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, согласно критериям ВОЗ, является критическим уровнем.

Установлено, что при наличии четкой установки на завершение первой беременности родами, повторное деторождение имеет место только у 35,9% женщин, в то время как 57,9% последующих беременностей заканчиваются индуцированным абортом. Известно также, что 42,5% женщин имеют установку на рождение в семье только одного ребенка (2). Понятно, что в сложившейся ситуации значительное число беременностей будут расценены женщинами как нежелательные и прервутся посредством индуцированного аборта. Примечательно, что непосредственными причинами искусственного прерывания беременности является не отсутствие желания иметь ребенка (не более 25% женщин), а имеющиеся материальные и/или жилищные проблемы (2). Другими словами, сохранение репродуктивного здоровья сегодня, по существу, является залогом успешной реализации репродуктивной функции завтра.

Крайне важно отметить, что в большинстве случаев (55,2%) решение о прерывании беременности принимает сама женщина и только в 37,2% она советуется с мужем (2). Становится очевидным приоритет профилактической консультативной работы в первую очередь с самой женщиной, приветствуя, разумеется, при этом участие в решении проблемы нежелательной беременности и ее партнера.

Консультирование является важнейшей частью практической деятельности акушера-гинеколога. Задача консультирования по планированию семьи состоит в том, чтобы предоставить пациентке возможность осознано и свободно принимать собственное решение относительно деторождения или контрацепции. Консультирование помогает женщинам сделать выбор, своевременно и правильно использовать избранный метод. Они также получают возможность продолжительного последующего наблюдения компетентным квалифицированным специалистом.

Важнейшими функциями консультанта являются:

  • Повышение информированности и грамотности пациентки в вопросах планирования семьи.
  • Подготовка женщины (пары) к планируемой беременности.
  • Оказание помощи в принятии самостоятельного решения о наиболее приемлемом в каждом конкретном случае методе контрацепции.
  • Проведение профилактических мероприятий для снижения частоты ближайших и/или отдаленных осложнений после прерывания беременности.
  • Существуют различные схемы консультирования по планированию семьи. В частности, можно использовать методику применения шести основных последовательных этапов, образующих по заглавным буквам, слово «ПОМОГИ» (3):

  • П: приветствие,
  • О: оценка интересующих пациентку проблем и предоставление информации, включающей:
  • М: методы планирования семьи,
  • О: обсуждение и выбор наиболее приемлемого для пациентки (пары) метода, уточняя его
  • Г: главные (ключевые) особенности правильного применения и, наконец, предоставление
  • И: информации о последующих визитах к специалисту.
  • В случае наступления нежелательной беременности особое значение приобретает консультирование в период подготовки к искусственному прерыванию беременности. Хотя большинство женщин предпочитает избегать беременности в ближайшие месяцы после аборта, некоторые из них затрудняются в своевременном и правильном выборе метода контрацепции.

    Кроме того, для повышения эффективности и приемлемости способа предохранения от нежелательной беременности, а также с целью динамического мониторинга необходимо также проведение консультирования в течение первых 7-14 дней после аборта с дальнейшим наблюдением через 3, 6 и 12 мес. При этом мероприятия, связанные с реабилитацией репродуктивной функции перенесшей аборт женщины, могут осуществляться теми же специалистами в кабинетах или центрах планирования семьи (4).

    Такое внимание к женщине после проведения индуцированного аборта предопределяется несколькими обстоятельствами. Во-первых, общепризнано, что любой аборт является для женщины серьезнейшим стрессом и без соответствующих своевременных реабилитационных мероприятий он приводит к нарушению психологической и гормональной адаптации. Во-вторых, существует большая вероятность овуляции в течение ближайших 2-4-х, а у 75% женщин -в течение 6 нед. после аборта (5). Поэтому наступившая в этот период повторная и прерванная затем беременность окажет еще более негативное влияние на состояние женщины. Наконец, необходимо помнить об отдаленных последствиях аборта, которые проявляются спустя месяцы и даже годы, существенно ухудшая не только репродуктивное, но и соматическое здоровье.

    Ведение пациентки после аборта невозможно без проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию нарушений, вызванных произведенным вмешательством. Такой подход способствует профилактике и снижению вероятности развития ближайших и отдаленных осложнений после аборта. С этой целью уместно применение витаминов, антиоксидантов, адаптогенов, по показаниям — физиотерапии и антибиотиков.

    При стрессе, каковым является аборт для организма женщины, всегда страдает репродуктивная система.

    Клетки паравентрикулярных ядер гипоталамуса переходят в состояние возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Наряду с изменениями эндокринной функции яичников происходит активация симпатико-адреналовой системы, значительно повышается уровень катехоламинов. Отмечается дефицит эстрогенов, что обуславливает торможение процессов пролиферации эндометрия и неблагоприятно влияет в дальнейшем на его прегравидарную трансформацию. Искусственное прерывание беременности всегда сопровождается травмой эндометрия, что может изменить свойства рецепторов половых стероидов и, тем самым, привести к нарушению специфического периферического ответа на гонадотропные гормоны со стороны матки. Происходят и изменения в молочных железах, их структура изменяется за счет значительного развития железистых элементов и увеличения объема (6).

    Восстановление гипофизарно-яичниковых взаимоотношений происходит у подавляющего большинства женщин в течение первых 3 менструальных циклов. Однако у многих женщин, без соответствующей терапии, нарушения в системе гипофиз—надпочечники—яичники сохраняются на протяжении более длительного времени, приобретая стойкий характер. При отсутствии или несвоевременном проведении реабилитационных мероприятий эти функциональные изменения неизбежно переходят в органические изменения. Как вариант предболезни может рассматриваться гипертекоз яичника, вследствие его стимуляции ЛГ. При отсутствии коррекции данного состояния в дальнейшем реализуются различные варианты патологии (7):

  • недостаточность лютеиновой фазы;
  • вторичные поликистозные яичники;
  • гиперплазия эндометрия;
  • миома матки;
  • эндометриоз;
  • текоматоз яичников;
  • пролактинома;
  • синдром Иценко—Кушинга.
  • Именно поэтому, учитывая различные пути патогенеза осложнений и последствий аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать комбинированные эстроген-, гестаген-содержащие контрацептивы, угнетающие по принципу «обратной связи» выброс гонадолиберинов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом, что создает в организме женщины искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без патологических пиков.

    Помимо профилактики нейроэндокринных нарушений использование гормональной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов за счет следующих основных механизмов:

  • сгущение цервикальной слизи, что препятствует восходящему пути распространения потенциальных патогенных возбудителей в полость матки и снижению риска развития острых инфекционных заболеваний органов малого таза;
  • профилактика ациклических и снижение объема циклических кровянистых выделений;
  • улучшение трофических процессов в эндо-и миометрии;
  • уменьшение, за счет антипростагландинового действия стероидов, интенсивности маточных сокращений, что также приводит к снижению риска распространения воспалительного процесса из полости матки в фаллопиевы трубы.
  • Таким образом, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) отвечает всем требованиям, предъявляемым к контрацепции после аборта. Прежде всего, это высокая эффективность и наличие целого ряда сопутствующих положительных эффектов, что позволяет рассматривать эти средства как важнейшее условие успешной реабилитации женщины. Применение этого метода не связано с половым актом, что является дополнительным важным преимуществом. Наконец, оральные контрацептивы можно использовать и в качестве временного метода в течение нескольких месяцев перед введением внутриматочного средства, снижая, тем самым, вероятность экспульсии и болевых ощущений после введения.

    В настоящее время на российском рынке имеется широкий выбор современных низко-и микродозированных монофазных КОК, отличающихся высокой эффективностью, приемлемостью и доступностью: Регулон, Новинет, Линдинет и др. Так, минимальное содержание эстрогенного компонента этинилэстрадиола (30 мкг в Регулоне и 20 мкг в Новинете и Линденете) значительно уменьшает вероятность развития побочных эффектов (тромбофилии, диспептических расстройств, головной боли, ациклических кровянистых выделений). В то же время, гестагенные компоненты (150 мкг дезогестрела в Регулоне и Новинете и 75 мкг гестодена в Линдинете) относятся к гестагенам III поколения и характеризуются значительно более высоким сродством к рецепторам прогестерона, что означает меньшее метаболическое воздействие на организм женщины. Кроме того, гестоден обладает 100% биодоступностью. Эффективность таких препаратов при правильном использовании близка к 100%.

    Согласно рекомендациям ВОЗ, при отсутствии тяжелых осложнений или специальных противопоказаний и, исходя из клинической ситуации у каждой конкретной женщины, начинать использование контрацептивных методов можно сразу после аборта (9). Первая таблетка принимается в день проведения операции. Контрацептивный эффект наступает сразу и никаких дополнительных средств не требуется. В других ситуациях, связанных с отсрочкой использования оральных контрацептивов, можно рекомендовать барьерные методы (презерватив, спермициды) и отложить начало приема первой таблетки вплоть до менструации, однако при этом теряется терапевтический эффект гормональных препаратов. Продолжительность гормональной контрацепции не должна быть меньше 3 мес.

    Необходимо информировать женщину о возможных побочных эффектах, которые, как правило, исчезают самостоятельно без лечения к 3—4-му циклу приема.

    У некоторых женщин применение препаратов, содержащих эстрогенный компонент, нежелательно или даже противопоказано. Это может быть связано с непереносимостью (диспептические расстройства, аллергические реакции), курением (>15 сигарет в день), сопутствующими соматическими заболеваниями: сердечно-сосудистыми (сопровождающимися высоким уровнем артериального давления — выше 160/100 мм рт.ст., гиперкоагуляцией, тромботическими осложнениями, ишемической болезнью сердца, поражением клапанного аппарата сердца), тяжелой формой сахарного диабета, наличием эстрогензависимых опухолей и др. Этой группе женщин могут быть предложены гестагенные таблетированные препараты (Экслютон, Микролют, Чарозетта). Принимать их необходимо в одно и то же время суток, без перерывов; первая таблетка также принимается в день производства аборта. При консультировании необходимо информировать пациентку о вероятности ациклических кровянистых выделений в течение первых нескольких циклов.

    В ряде случаев после искусственного аборта встает вопрос о продолжительной гормональной контрацепции без использования таблеток. В России к таким методам относятся инъекционный препарат Депо-Провера и имплант Норплант.

    Инъекцию Депо-Провера можно сделать перед выпиской из стационара или в течение первых 7 дней после аборта. В дальнейшем эти инъекции необходимо повторять регулярно: 150 мг 1 раз в 3 мес. (90 дней). Преимуществом метода является его конфиденциальность (ни партнер, ни родственники не подозревают о контрацепции), высокая эффективность, протективное действие при гиперпластических процессах эндометрия. К недостаткам инъекционной контрацепции относятся нарушения менструального цикла (ациклические кровянистые выделения, аменорея), прибавка в весе, отсроченное восстановление фертильности. Предварительная консультация врача, объяснение природы побочных эффектов и их обратимость помогают женщине преодолеть возможные трудности и продолжить использование инъекционной контрацепции.

    Еще более продолжительным действием обладает имплантационная контрацепция. Имплант может быть введен в течение первой недели после аборта. Действие существующего в России импланта Норплант рассчитано на 5 лет использования, после чего он может быть удален или заменен на другой. Преимуществами метода являются высокая эффективность (близка к эффекту женской стерилизации), отсутствие необходимости в контроле за приемом препарата, защитное действие при гиперпластических процессах репродуктивной системы. К побочным, присущим гестагенам, эффектам добавляется еще один — необходимость проведения хирургической манипуляции в условиях малой операционной (небольшой разрез на коже предплечья для введения импланта), однако при наличии обученного персонала, проведении манипуляции в условиях асептики и антисептики, риск послеоперационных осложнений сводится к минимуму (8).

    В полной мере это относится и к использованию внутриматочных средств (ВМС) после аборта. В соответствии с рекомендациями ВОЗ к состояниям, при которых требуется строго ограничить или вообще отказаться от использования ВМС, относятся повышенный риск ИППП (наличие нескольких половых партнеров), высокий риск ВИЧ, ВИЧ-носительство, СПИД, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в настоящее время или в течение последних 3 мес., туберкулез половых органов, трофобластическая болезнь, рак яичников, состояние после септического аборта, деформация полости матки, кровотечение из влагалища неясной этиологии. Для левоноргестрел-содержащих ВМС (Мирена) к противопоказаниям также относятся наличие тромбоза глубоких вен или тромбоэмболия, ИБС, головные боли с очаговыми неврологическими симптомами, вирусный гепатит (активная форма), декомпенсированный цирроз печени, доброкачественная (аденома) или злокачественная (гепатома) опухоли печени.

    Тем не менее, при отсутствии противопоказаний, желании женщины и возможности дальнейшего наблюдения за ней, введение ВМС непосредственно после аборта возможно. В настоящее время предпочтение отдается медьсодержащим ВМС типа TCu 380А, Мультилоуд-375 и др. Возможно применение и левоноргестрел-содержащей ВМС (Мирены), обладающей в том числе и свойствами, присущими гестагенсодержащим имплантам и инъекционным препаратам. Время использования внутриматочной системы Мирена после аборта такое же, как и для большинства медьсодержащих ВМС — 5 лет, а для TCu 380А — даже более 5 лет. При отсутствии необходимости в контрацепции ВМС может быть извлечена раньше.

    С целью профилактики септических осложнений рекомендуется однократное применение антибиотиков широкого спектра перорально в адекватной дозе (например, 0,2 г доксициклина) перед абортом при последующем введении ВМС (4). Однако при неадекватно собранном анамнезе, недостаточном обследовании, технических проблемах при выполнении операции — введение ВМС сразу после аборта увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза, болевого синдрома, кровотечения, экспульсии. В связи с этим и исходя из патофизиологических изменений в организме женщины после аборта, целесообразнее использование внутриматочной контрацепции позже, после 3—4 циклов комбинированной гормональной контрацепции.

    Интерес к использованию после аборта барьерных методов контрацепции (мужских и женских презервативов, цервикальных колпачков, губок, влагалищных диафрагм в сочетании со спермицидами) в значительной степени обусловлен их способностью обеспечивать защиту от инфекций, передающихся половым путем. Выполняется «двойная защита» — от непланируемой беременности и от осложнений инфекционного характера. Барьерные методы могут быть также рекомендованы женщинам, не желающим использовать гормональные препараты и ВМС по каким-либо причинам или имеющим противопоказания к их применению.

    Широко известен позитивный опыт использования спермицидов и, в частности, препарата Фарматекс, действующим компонентом которого является бензалкония хлорид. За счет быстрого и необратимого повреждения мембраны сперматозоидов, препарат обладает выраженной спермицидной активностью. Кроме того, под воздействием бензалкония хлорида цервикальная слизь свертывается и густеет, что приводит к потере двигательной активности сперматозоидов и препятствует распространению инфекции. Доказаны бактерицидный и вирусоцидный эффекты Фарматекса. В экспериментах in vitro отмечается значительная бактерицидная активность препарата в отношении Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Herpesvirus-2, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, Candida albicans, E. Coli, стрептококков, энтерококков и стафилококков. Имеются данные об инактивации in vitro ВИЧ-1 во влагалищном секрете у серопозитивных больных при воздействии бензалкония хлорида в концентрации 0,05%. Выраженный бактерицидный и контрацептивный эффект позволяют рекомендовать Фарматекс в качестве дополнительного метода для профилактики некоторых трансмиссивных инфекций у женщин, применяющих другие методы контрацепции. О безопасности препарата свидетельствует тот факт, что в используемой дозировке бензалкония хлорид не оказывает системного воздействия на организм женщины и не проникает в кровь и материнское молоко (10). Фарматекс имеет несколько форм — вагинальные таблетки, вагинальные свечи, вагинальный крем, вагинальные капсулы, губка-тампон. Основное отличие заключается в продолжительности действия. Так, влагалищный тампон оказывает контрацептивное действие в течение 24 ч, в то время как другие формы Фарматекса являются одноразовыми и должны использоваться при каждом новом коитусе независимо от времени между контактами.

    При сложившейся мотивации обоих партнеров к применению барьерных методов контрацепции, ввиду их доступности, а также с целью профилактики сексуальных трансмиссивных заболеваний, при возобновления половой жизни после аборта можно использовать презервативы. Применение же диафрагмы или колпачков следует отложить до восстановления размеров шейки и тела матки, т.е. не ранее чем через 10—14 дней после аборта.

    Что касается естественных методов контрацепции (календарный, температурный), то при консультировании женщин после аборта важно подчеркнуть, что их успешное применение возможно только при регулярном менструальном цикле. Поэтому в течение первых нескольких месяцев после операции пара должна использовать другие альтернативные способы предохранения от нежеланной беременности (гормональная контрацепция, барьерные методы).

    Пациенткам, отдающим предпочтение хирургической стерилизации после перенесенного аборта, необходимо знать, что в России этот метод разрешен женщинам в возрасте старше 35 лет, и/или имеющим двух и более детей. При наличии технических условий для проведения такой операции и наличии информированного согласия пациентки, этот метод может быть выполнен сразу после искусственного прерывания беременности как в I, так и во II триместре. Наличие кровотечения, тяжелой травмы мягких тканей половых путей, перфорации матки или гематомы ограничивают возможность выполнения стерилизации.

    Таким образом, раннее мотивированное применение женщиной контрацептивов (и прежде всего КОК) после аборта, основанное на своевременном и профессиональном консультировании, способствует не только снижению числа абортов, но и сохранению репродуктивного здоровья женщины.

    Литература
    1. В.И.Кулаков. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране // Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя».Тезисы докладов. Москва, 610 окт. 2003г., С.3-4.
    2. Е.М.Вихляева, Е.И.Николаева, А.Брандруп-Луканова. Эпидемиология индуцированного аборта в Европейском регионе России // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, - 1999, -№ 1, -С. 15-19.
    3. Organization of Family Planning Services. //A manual for family planning professionals, 1998, AVSC International
    4. И.С.Савельева. Контрацептивные услуги для женщин после аборта // РМЖ, 2002, Т. 10, №18
    5. P.Lahteenmaki. Postabortal Contraception. // Annals of Medicine.- 1993.-Vol.25,- P. 185-189.
    6. И.С.Савельева. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений // Гинекология, 2002,- T.4.-N З.-С.
    7. О.Г.Фролова., В.Ф.Волгина, И.А, Жирова, Т.М.Астахова, Е.И.Николаева, Гатина Т.А. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты) // Триада-Х,— 2003, -С. 152
    8. В.Н.Прилепская. Гормональная контрацепция // Мед-пресс. - 1998. -С. 154-9
    9. WHO Tech Rep Ser 1998; 877: 1-89
    10. В.Н.Серов. Местная (барьерная) контрацепция спермицидами в системе профилактики абортов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов»,-2001,-№2,-С.62-65.

    1 сентября 2010 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика