Симптоматическая терапия рака предстательной железы

Комментарии
»» Содержание Б.П. Матвеев,
Б.В. Бухаркин,
В.Б. Матвеев

Глава 11. Симптоматическая терапия рака предстательной железы

Одним из направлений влечении больных диссеминированным раком предстательной железы является улучшение "качества жизни", для чего в последнее время широко используется трансуретральная резекция предстательной железы для избавления больных от цистостомы. Возможно применение уретрального стента. В случаях, когда опухоль инфильтрирует устья мочеточников, приводя к развитию уретерогидронефроза, применяется чрескожная нефростомия, либо установка стентов. Для улучшения качества жизни используются подкожные нефро-пузырные шунты.

У больных с костными метастазами чаще всего основным симптомом являются боли. Болевой синдром часто является причиной значительного физического и психологического стресса и обезболивающий эффект является важной частью в процессе лечения. Ослабление метастатических болей становится особенно актуальным у больных раком предстательной железы, продолжительность жизни которых может быть значительно продлена в далеко зашедших стадиях, но качество жизни у них часто остается очень плохим, особенно в заключительных стадиях. Устранение болевого синдрома является очень сложной задачей в силу различных факторов, которые могут служить его причиной.

В настоящее время считается, что в 60-90% случаев причиной боли является непосредственно опухоль или метастазы, приблизительно в 5-20% имеются опухоль ассоциированные боли, в 10-25% случаев причиной боли является следствие проведенного лечения - химиотерапии, облучения, хирургических вмешательств, и в 3-10% случаев боли не связаны с опухолью.

Лечение боли у онкологических больных проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Терапия состоит из 4 уровней - 1 уровень: неопиоидные препараты; 2 уровень неопиоидные препараты + слабые опиоиды; 3 уровень: неопиоидные препараты + сильные опиоиды; 4 уровень: инвазивные методы обезболивания - спинальная анальгезия, использование подкожных аппликаторов и т.д.

В табл. 64 приведены некоторое препараты первого уровня обезболивания. Вторая линия включает применение слабых опиоидов: Дигидрокодеина в разовой дозе 60-90 мг через 8-12 часов (максимальная суточная доза 240 мг), Трамадола в разовой дозе 50-100 мг через 3-5 часов (максимальная суточная доза 400 мг). Возможна комбинация с препаратами первой линии.

Таблица 64. Неопиоидные обезболивающие средства.

ПрепаратРазовая
доза в гр.
Время действия
в часах
Анальгезирующий
эффект
Антипиретический
эффект
Спазмолитический
эффект
Парацетомол0,5-14++-
Метамизол0,5-14+++++++
Ибопрофен0,4-0,64-6++++-
Диклофенак0,056-8+++++-
Индометацин0,5-16-8++--
Примечание: - нет эффекта, + слабый, ++ средний, +++ хороший, ++++ превосходный

Третья линия: сильные опиоиды, прежде всего - препараты морфина. Их применяют в таблетках, ректальных свечах, подкожно, внутривенно и перидурально по мере необходимости. Альтернативой могут служить Бупренорфин 0.2-1.2 мг через 6-8 часов (максимальная суточная доза 4,8 мг) или Фентанил-TTS. Также возможна комбинация с препаратами первой линии обезболивания.

Четвертая линия подразумевает спинальное или эпидуральное обезболивание с введением анальгетиков через специальные катетеры. Наряду с препаратами опия рекомендуется назначать антидепрессанты и противосудорожные средства.

Порой интенсивность болей столь велика, что не поддается воздействию наркотиков. У подобных больных целесообразна локальная лучевая терапия в небольших дозах (до 20 Гр) на очаги наибольшей болезненности. Некоторые исследователи применяют облучение половины тела, однако данный метод чреват осложнениями со стороны органов кроветворения. В случаях компрессии спинного мозга, связанного с метастатическим поражением применяются стероидные препараты (дексаметазон 4-25 мг через 6 часов) и локальная лучевая терапия на пораженный участок позвоночника. Кроме того, в ряде случаев, возможно выполнение ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга.

В последние годы для снятия болей нашел применение новый препарат метастрон (стронций-89 хлорид), выпускаемый фирмой Амершам. Попытка использования различных радиофармпрепаратов для терапии метастазов в кости была предпринята много лет назад. Было показано, что стронций 89 (метастрон) локализуется в местах метастазирования рака предстательной железы, обеспечивая облегчение болевого симптома в результате избирательного излучения. Метастрон представляет из себя инъекционный препарат (стерильный водяной раствор для внутривенного введения, содержащий разовую дозу 150 MBq {4 mCi} в 4 мл раствора), период полураспада - 50.5 дней, излучение - частицы с максимальной энергией 1.5 MeV, проникающая способность - 0-8 см.

Стронций имитирует обмен кальция и поэтому накапливается в костной ткани, особенно в местах усиленного обмена. Исследование препарата показало, что поврежденная метастазами костная ткань накапливает Sr гораздо больше, чем неизмененная. Накопление в скелете через 3 месяца варьирует от 11% до 88% в зависимости от степени поражения скелета. Исследования показали, что около 90% активности стронция выводится через почки. Почечный клиренс стронция у многих больных раком предстательной железы значительно ниже нормального уровня, возможно вследствие нарушенного гомеостаза кальция. Это является положительным моментом при лечении, так как большие фракции радионуклида могут откладываться в местах патологии. Наибольшая экскреция с мочой стронция наблюдается в течение первого и второго дня после инъекции, спустя неделю - менее 10%. В результате избирательного излучения удается избавить больного от сильных болей в 80% случаев в течение 6 месяцев, причем у тех больных, которым не помогали все другие методы обезболивания.

Обычно обезболивающий эффект достигается через 10-20 дней после инъекции, однако полностью он реализуется спустя 4-5 недель. Препарат вводится в амбулаторных условиях. Повторно можно применять через 3 месяца. У пациентов с неизмененным костным мозгом отмечалась небольшая токсичность, связанная с введением метастрона (лейкопения, тромбоцитопения), в связи с чем рекомендуется регулярный гематологический контроль. В редких случаях имеет место обострение болевого симптома непосредственно после инъекции, которое купируется через 48 часов. В подобных случаях целесообразно применение анальгетиков. Обострение болевого синдрома во всех случаях считается хорошим прогностическим признаком.

1 апреля 2000 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика